Wanneer een stoma? Dr.Speybrouck Sabrina

Presentatie over: "Wanneer een stoma? Dr.Speybrouck Sabrina"— Transcript van de presentatie:

1 Wanneer een stoma? Dr.Speybrouck Sabrina
Dr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP Vanrykel Algemene en abdominale heelkunde AZ Imelda Bonheiden

2 Colostomie Ileostomie Urostomie (ileale conduit) Oesophagostomie Gastrostomie Jejunostomie Caecostomie

3 Wanneer een stoma? Darmneo (perforatie) Diverticulitis (perforatie)
Crohn/ colitis ulcerosa Functionele aandoeningen (incontinentie) Trauma (empalement) Decubitus Fournier gangreen

4 Tijdelijk stoma Definitief stoma

5 Lokalisatie Constructie

6 Colostoma Ileostoma ‘spouted stoma’

7

8

9

10

11 Principe : wanneer een stoma?
Tijdelijk colostoma : Decompressie van een geobstrueerd colon Sparen van een gebied ter voorbereiding van een resectie van een inflammatoir, geperforeerd, geobstrueerd of getraumatiseerd gebied Bescherming van een distale anastomose Definitief colostoma : APRA

12 Tijdelijk colostoma : decompressie
Urgente decompressie ter voorkoming van een perforatie Constructie : loopcolostoma Loop transversostomie of caecostomie

13 Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang
Stoma proximaal van een fistel, inflammatoir proces, distale anastomose Standaard bij perforatie of trauma want primaire anastomose onveilig Recente studies : lagere morbiditeit en mortaliteit bij primaire anastomose Bowley et al, Evolving concepts in management of colon injury, Injury 2001 Demetriades et al, Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis, J Trauma 2001 Gonzalez et al, Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury, Am Surg 2000 Bovendien wordt een lagere mortaliteit gevonden bij loop ileostoma

14 Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang
Proximaal colostoma en distale muceuze fistel Proximaal eindstandig colostoma en distaal stuk overhecht en intra-abdominaal (Hartmann) Loopconstructie

15 Definitief colostoma Rectale tumor gelegen binnen 2 cm van de aars
R/ APRA of abdominoperineale resectie : resectie voorbij de interne anale sfincter 1cm resectiemarge onder de tumor is voldoende Vasilevsky et al, Fecal and urinary diversions, Surg Management 2004 Rullier et al, Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter, Dis Colon Rectum 1999 D’Hoore et al, Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer, Int J Colorectal Dis 2003

16 Principe : wanneer een stoma?
Definitief ileostoma : panproctocolectomie Tijdelijk ileostoma : ileoanale, coloanale of colonanastomose sparen

17 Definitief ileostoma Panproctocolectomie : geen anorectaal sfinctermechanisme Standaard ileostomie Continent ileaal reservoir

18 Definitief ileostoma Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)
Panproctocolectomie bij IBD of FAP Eversie : preventie serositis en dus strictuur Sfinctersparende chirurgie : ileaal reservoir geanastomoseerd aan sfincter met tijdelijk ileostoma

19 Tijdelijk ileostoma Loop ileostoma Protectie van een anastomose
Sfinctersparende ingreep IBD en FAP Routinematig ? Controversieel : morbiditeit van de diversie zelf plus Noodzaak tot heringreep bij herstel transit. Enkel bij hoog risico voor anastomoselek Sugerman et al, Ileal pouch anal anastomosis without ileal diversion, Anal Surg 2000 Bax et al, The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis, Am J Surg 2007

20 Continent ileaal reservoir (Nils Kock, Barnett)

21 Ileo-anale pouch

22 Procedures en pathologie
Colon : tumor en diverticulitis perforatie en trauma Rectum : APRA, anteriorresectie en TME

23 Hemicolectomie Cave als Geen anasto- mose mogelijk Linker hemi-
Reanastomose Met dunne darm Rechter hem- colectomie Reanasto- mose Tijdelijk stoma bij Hartmann procedures

24 Hemicolectomie Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel
Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop-ileostoma

25

26 Hemicolectomie Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel
Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop ileostoma Perforatie : fecale peritonitis Hartmann procedure : resectie, eindstandig colostoma en rectale stomp intra-abdominaal

27 Hartman procedure Urgentie! Geperforeerde Diverticulitis Tumor Trauma
Eindstandig colostoma Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse Geresecceerd colon

28 Colontumoren Electieve ingrepen : (extended)rechter hemicolectomie
colon transversumresectie linker hemicolectomie Sigmoidectomie totale colectomie (simultane tumoren rechter en linker hemicolon)

29 Hemicolectomie Cave als Geen anasto- mose mogelijk Linker hemi-
Reanastomose Met dunne darm Rechter hem- colectomie Reanasto- mose Tijdelijk stoma bij Hartman procedures

30 Sigmoïdectomie Reanastomose of aanleg stoma Resectie sigmoïd

31

32 Obstruerende colontumoren
Resectie met primaire anastomose met of zonder protectief stoma Resectie zonder anastomose met eindstandig colostoma Loopcolostoma en resectie in tweede tijd Geen anastomose igv peritonitis of perforatie !

33

34 Obstruerende colontumoren
Rechter colon en colon transversum : laag gehalte aan bacteriën en vloeibare stoelgang Linker colon : protectief stoma Hemicolectomie met primaire anastomose zonder proctectief stoma

35 Geperforeerde colontumoren
Geen primaire anastomose ! En bloc resectie en eindstandig stoma

36 Hartmann procedure Urgentie! Geperforeerde Diverticulitis Tumor Trauma
Eindstandig colostoma Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse Geresecceerd colon

37 Totale colectomie IBD Tumor Rectumstomp ter plaatse Resectie colon
Tijdelijk of Definitief ileostoma Ileorectale anastomose : urgency, toegenomen frequentie, incontinentie, anale pijn en maceratie

38 Panproctocolectomie Colitis ulcerosa FAP Crohn Het gehele colon
alsook het rectum worden verwijderd Alternatief : Ileoanale pouch of Restoratieve proctocolectomie Definitief ileostoma

39 IBD en urgentie Toxic megacolon, bloeding, perforatie en obstructie
Subtotale colectomie met ileostoma, rectumstomp waarop in tweede rijd ileoanale of ileorectale anastomose

40

41

42 Rectum Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm distaal van de tumor is aanvaardbaar en 5 cm proximaal Tumor binnen 2 cm van de aars : APRA

43 APRA Neo 2cm van de aars Distaal sigmoïd + rectum + sfincter
Definitief colostoma Resectie rectum en anus

44 Anteriorresectie Distaal sigmoïd + proximaal rectum 2 cm marge!
sigmoïd en proximaal rectum Protectief loop- ileostoma

45 TME Totale mesorectale excisie : volledig mesenterium van het rectum,
distaal van de tumor incluis wordt en bloc verwijderd

46 Rectum en stoma Resectie niet mogelijk : eindstandig colostoma – tijdelijk of definitief ( palliatief) Obstructie : protectief stoma Perforatie : protectief of defintief stoma

47 Fecale incontinentie Medische behandeling : cellulose en loperamide, amitriptyline, phenylephedrine Biofeedback : cognitieve training van de bekkenbodem en buikwandmusculatuur Heelkunde : stoma

48 Gracilis neosfincter Fecale incontinentie Agenese van de sfincters
Alternatief voor definitief stoma

49 Urostoma Beide ureters in een ileale lis (bricker procedure)

50 Decubitus

51 Fournier gangreen

52 Herstel transit Regel = 3 tot 6 maand Anastomose : 3 tot 6 weken