Het Haagsenieren protocol

Presentatie over: "Het Haagsenieren protocol"— Transcript van de presentatie:

1 Het Haagsenieren protocol
Management van niercomplicaties bij diabetes en/of hypertensie Het Haagsenieren protocol Margriet Asselman, diabetesverpleegkundige Thijs Backus, huisarts

2 programma 13:30 welkom en entreetoets 13:40 presentatie protocol
15:00 pauze 15:15 casussen in kleine groepjes 15:45 plenaire bespreking casussen 16:15 bespreken entreetoets 16:30 einde

3 De nieren

4

5 het nefron

6 Nefron, schematisch

7 Bij ouderen worden alle lichaamsfuncties geleidelijk minder:
hartfunctie longfunctie spierfunctie … ook de nierfunctie (ongeveer 0,4 ml/min minder elk jaar)

8 Waarom is het zo belangrijk de nieren in de gaten te houden?

9 Het verloop van diabetische nefropathie

10 Overleving van diabetische nefropathie

11 Dialyse: 2-3 x per week, 4 uur in zh

12 Overleving bij DM type 2 en dialyse

13 Nierinsufficientie en proteinurie zijn bij diabetes alarmsymptomen !
Vroegtijdige detectie en behandeling kan veel ellende voorkómen Bepalen van de nierfunctie Bepalen van eiwit (albumine) in urine

14 nefropathie

15 Behandeling van hoge bloeddruk vertraagt progressie van nefropathie
The effect of ACE-inhibition to patients with type 1 DM with overt proteinuria and a plasma creatinine  132 mol/l. The likelihood of a doubling of the plasma creatinine (Pcr) was reduced more than 50 % in the Captopril group Lewis EJ, NEJM 329(11)

16 De nierfunctie

17 een goede maat voor de nierfunctie?
Kreatinine een goede maat voor de nierfunctie?

18

19

20

21 Beiden: serum-kreatinine = 80 µmol/l
Wie heeft de beste nierfunctie?

22 Anders gesteld: stel dat ze beiden even goede nieren hebben, wie heeft dan de hoogste kreatinine?

23 Yeah!

24 GFR: glomerular filtration rate
Een maat voor de nierfunctie: GFR en eGFR GFR: glomerular filtration rate = klaring eGFR: estimated glomerular flitration rate = Geschatte klaring

25 GFR: Kreatinine-klaring:
kreatinine in urine in 24 uur kreatinine in bloed Normaal: ml/min, mede afhankelijk van leeftijd

26 eGFR MDRD (Cockcroft) (24-uurs urine)

27 MDRD komt vaak mee met de labuitslag.
wordt berekend uit leeftijd, geslacht en serum-kreatinine (extra correctie voor negroide mensen)

28 Ja, mn bij waarden < 60 ml/min
MDRD betrouwbaar? Ja, mn bij waarden < 60 ml/min corrigeer naar boven bij sterk gespierde mensen corrigeer naar boven bij recente spiertrauma’s corrigeer naar beneden bij weinig gespierde mensen

29 Wat als het lab de MDRD niet bepaald heeft?
Bereken zelf de MDRD uit de serum-kreatinine

30 Het Haagsenieren protocol
gebaseerd op de landelijke transmurale afspraak chronische nierschade (2010) Geeft het antwoord op 2 vragen: Hoe te handelen bij 1. verminderde nierfunctie 2. eiwit in de urine

31 1e ingang: nierfunctie

32 2e ingang: micro-albuminurie

33 Het protocol: stap voor stap
De nierfunctie

34 de geschatte klaring (eGFR)

35 normale klaring: jaarlijks controleren

36 daalt de klaring geleidelijk in de afgelopen jaren?

37 De nierfunctie gaat altijd achteruit met het ouder worden

38 verminderde klaring

39 Verminderde klaring: consult nefroloog

40 Fors verminderde klaring -> verwijzing nefroloog

41 2e ingang: albuminurie

42 Albuminurie wijst op nierschade (nefropathie) is een belangrijke risicofactor voor hart en vaat ziekten

43 Hoe meten we eiwitverlies
uit de nieren?

44 De albumine – creatinine ratio: een goede maat voor het eiwitverlies in de nieren
(in urine)

45 Vuistregel < 3 mg/mmol is normaal
albumine/creatinine ratio in urine Normaalwaarde man: < 2,5 mg/mmol Normaalwaarde vrouw: < 3,5 mg/mmol Vuistregel < 3 mg/mmol is normaal

46 De albumine – creatinine ratio: een maat voor het eiwitverlies in de nieren
te hoog toch normaal albumine creatinine Ratio = (in urine)

47 Normale A/C ratio: jaarlijks controleren
= normaal

48 Micro-albuminurie Macro-albuminurie

49 Behandeling micro-albuminurie

50 A/C ratio neemt geleidelijk toe??

51 Macro-albuminurie: verwijzen

52 Zelf behandelen / consult of verwijzing nefroloog

53 behandeling hypertensie
micro-albuminurie behandeling hypertensie start met een ACEremmer of AII-antagonist, bv enalapril Controleer kreatinine en kalium na 2 weken: meestal gaat het kreatinine wat omhoog (de druk op de nieren wordt kleiner, dus de nierfunctie neemt iets af). Bij een stijging > 25% overleg met huisarts of nefroloog

54 streef naar RR < 130/80 Evt nog lager als de patient dit verdraagt
zo nodig Natriumbeperkt dieet zo nodig thiazide-diureticum toevoegen zo nodig nog een middel uit een andere groep erbij combinaties met NSAID of Cox2 remmers vermijden

55 'take home messages' Het kreatinine is geen goede maat voor de nierfunctie De MDRD geeft een goede schatting van de nierfunctie Albuminurie wijst op verhoogd risico op HVZ en nierfunctie- verlies: behandel alle risicofactoren en mn de bloeddruk! Gebruik het protocol voor controle van nierfunctie.

56 Vragen?

57 Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
Dm2 Lengte 160 cm Gewicht 55 kg BMI 21 RR 140/90 LAB Glucnu 8,5 Hba1c 8,2 Kreat 88 LDL 2,8 Probeer je voor te stellen hoe deze vrouw eruit ziet.

58 Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
LAB Glucnu 8,5 Hba1c 8,2 Kreat 88 LDL 2,8 Wat vind je van de labuitslagen? Helaas gaf het lab geen MDRD uitslag… Probeer eens op je gevoel een schatting te maken van de nierfunctie: Goed  Matig  Slecht

59 Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
De Cockcroft formule voor de geschatte klaring luidt Leeftijd: 60 Gewicht: 55 Kreat: 88 Bereken de klaring volgens Cockcroft

60 Ter illustratie: de MDRD levert op:

61 Leerpunten: Mensen met weinig spieren maken weinig kreatinine aan  Zij kunnen bij een ‘normaal’ kreatinine al een fors verminderde nierfunctie hebben. De MDRD is een voor de dagelijkse praktijk zeer bruikbare maat voor de nierfunctie.

62 Welk belangrijk gegeven mbt de nieren missen we nog?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr Welk belangrijk gegeven mbt de nieren missen we nog?

63 Wat is je beleid bij deze vrouw?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr Dit zijn de uitslagen die we hebben RR 140/90 BMI 21 Glucnu 8,5 mmol/l HbA1C 8,2 LDL 2,8 Klaring 47 ml/min Alb/kreat ratio 5,9 mg/mmol Wat is je beleid bij deze vrouw?

64 Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr Wat valt je op? Med: Metformine 500 3x1
Overgewicht Knieklachten Med: Metformine 500 3x1 Enalapril 5 1x1 Lengte 160 cm Gewicht 85 kg BMI 31 RR 130/85 2009 2008 Glucnu 6,2 6,8 Hba1c 5,8 Kreat 89 52 MDRD 62 114 Wat valt je op?

65 Ze koopt deze bij de supermarkt
Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr Bij navraag blijkt Mw voor haar knieklachten dagelijks pijnstillers te gebruiken. Ze koopt deze bij de supermarkt

66 Zijn we altijd op de hoogte van alle zelfmedicatie?

67 Hier enkele zonder-recept-pijnstillers
Welke zijn onschadelijk voor de nieren? Ibuprofen Advil Finimal Nerofen Voltaren-K Rilies Panadol artrose

68 Wat kan de oorzaak zijn van de achteruitgang van haar nierfunctie?
Mw vd Wal, 38jr Wat kan de oorzaak zijn van de achteruitgang van haar nierfunctie? Wat is je beleid en wat is het gevolg hiervan voor de nierfunctie?

69 1. Serum kreatinine is een goede maat voor de nierfunctie.
2. Voor een betrouwbare albuminurie bepaling is 24 uur urine verzameling noodzakelijk. 3. Bij sterk gespierde mensen geeft de MDRD formule een vertekend beeld van de nierfunctie. 4. Tijdens de menstruatie is de alb/kreat ratio uitslag toch betrouwbaar. 5. Pijnstillers die je zonder recept kan kopen bij de apotheek of drogist zijn in principe onschadelijk voor de nieren.

70 6. De mate van eiwit in de urine is een sterke indicator voor de mate voor cardiovasculaire sterfte.
7. Een 80 jarige man met een klaring van 45 heeft een gestoorde nierfunctie. 8. Na start van een ACE remmer moet de nierfunctie na 3 maanden worden herhaald. 9. Hindoestanen hebben een 40x hogere kans om aan de dialyse te komen dan de gemiddelde populatie. 10. Bij waarden < 60 ml/min is de MDRD onvoldoende betrouwbaar. Bepaal dan ook altijd de klaring via 24 uurs urine.