Dementie in de Huisartspraktijk

Presentatie over: "Dementie in de Huisartspraktijk"— Transcript van de presentatie:

1 Dementie in de Huisartspraktijk
Peter Willems

2 Opzet praatje 1. Epidemiologie en Definitie 2. Tijdige signalering
1. Epidemiologie en Definitie 2. Tijdige signalering 3. Diagnostiek en typen dementie 4. Verwijsmogelijkheden 6. Behandeling 7. Boodschappen 8 Literatuur

3 De grijze golf: een bedreiging?
1950 2050

4 Medicatie dementie 10 miljoen euro per jaar
De zorgkosten voor mensen met dementie zijn de één na hoogste in Nederland. Dementiezorg bedroeg in 2011 al ruim 5% van de totale gezondheidszorgkosten (€ 3,9 miljard). Alleen verstandelijke handicaps, zijn met 6 miljard duurder. 97,2% van de zorgkosten voor dementie zijn afkomstig van verzorgingshuizen, verpleeghuizen en thuiszorg. 5% totale kosten gezondheidszorg, 3 miljard euro per jaar, een van de 3 meest kostende aandoeningen, Medicatie dementie 10 miljoen euro per jaar - Tegenover de sterke toename van mensen met dementie staat de afname van de beroepsbevolking. In 2010 zijn er nog 43 potentiële werkenden op iedere dementiepatiënt. In 2050 zijn dat er naar verwachting 16.

5 Prognose aantal mensen met dementie in Nederland, plus procentuele stijging ten opzichte van 2010.
2020 2040 Nederland (+27%) (+117%) Noord Brabant 33.040 (+38%) (+135%) Breda 2.621 3.086 (+18%) 4.619 (+76%) Etten Leur 488 705 (+44%) 1.213 (+148%) Oosterhout 722 1.038 (+44%) 1.833 (+154%) In Nederland mensen met dementie <65 jr Cijfers van Alzheimer stichting (RIVM en TNO)

6 Aantal dementerenden per praktijk
Hoe groot is het aantal dementerenden in een gemiddelde huisartsenpraktijk? Rond de 20 Rond de 40 Rond de 80

7 Aantal dementen Prevalentie is 1,7%= ongeveer 40 per normpraktijk
Incidentie = 2 tot 5 per jaar per normpraktijk 2/3 van het aantal dementerenden woont zelfstandig Van alle thuiswonende dementerenden is ongeveer 50% niet bij de huisarts bekend Gegevens LINH 2008 , In Nederland meer dan personen met dementie zonder dat ze het weten Dat 50% bekend is weten we uit het verschil tussen Huisartsregistraties en Bevolkingsonderzoeken In onze Praktijk aantal thuiswonende dementen,( ICPC P70 )28 ( zouden er 66 moeten zijn=40%)

8 Oorzaken onderdiagnostiek
Patiënt factoren: het hoort bij de leeftijd, ontkenning, verbloemen van symptomen Mantelzorgers: nemen onbewust taken over waardoor functioneren wordt overschat Huisarts factoren: onvoldoende tijd, kennis, hulpmiddelen, gevoel van therapeutisch nihilisme, moeite om diagnose te vertellen

9 Risicofactoren Dementie
Leeftijd Cardiovasculaire risicofactoren Ziekte van Parkinson bij 50 tot 75% ontstaat dementie Genetische factoren Minder duidelijke factoren: depressie, schildklierfunctiestoornis, vit B12 deficiëntie, alcohol en oestrogeen gebruik -Ongeveer 75% van de Parkinson patiënten ontwikkelt na 10 jaar dementie; meer bij hogere leeftijd, bij motorische symptomen (loopstoornissen) en bij visuele hallucinaties -Onduidelijk of depressie een onafhankelijke risicofactor is of een prodromaal symptoom. -De gegevens over relatie tussen schildklierafwijkingen (zowel hypo als hyper) zijn niet eensluidend Suppletie van Vit B12 bij dementie patienten heeft geen effect op de symptomen of het verloop Aanwijzingen voor beschermend effect op AD bij matig alcoholgebruik. Overmatig alcoholgebruik is gerelateerd aan cognitieve stoornis en dementie (Vit B1 gebrek: Korsakow, Wernicke encephalopathie) Hormoonsuppletie beschermt niet en heeft mogelijk een averechts effect opleidingsniveau beschermt niet tegen neurodegeneratieve en vasculaire pathologie (afwijkingen in het weefsel van de hersenen) die vaak optreedt bij de ziekte van Alzheimer. Wél lijkt het de klinische expressie van de ziekte af te dempen in de jaren voor het overlijden. Mogelijk heeft dit te maken met een grotere 'cognitieve reserve' of een groter hersengewicht bij mensen met een hoger opleidingsniveau.[13] Hierdoor zouden de negatieve gevolgen van hersenafwijkingen voor het gedrag kunnen worden gecompenseerd of pas op zeer hoge leeftijd zichtbaar worden.

10 Leeftijd Kans dat iemand in zijn leven dementie krijgt is 20%
Prevalentie mannen is nagenoeg gelijk aan vrouwen. Wel is aantal vrouwen met dementie groter >65 jaar 10 % dement >80 jaar 20% dement >90 jaar 40% dement

11 Cardiovasculaire risicofactoren
Meer kans op dementie bij atherosclerose, hypertensie, roken, dyslipidemie, hyperhomocysteinemie, obesitas, gebrek aan beweging en Diabetes Mellitus Dementie geassocieerd met subcorticale witte stofafwijkingen op een MRI, lacunaire infarcten en/of microvasculaire bloedingen (zowel AD als VAD) Hoge bloeddruk is een risicofactor voor dementie, maar na 75 jr is het juist geassocieerd met beter cognitief functioneren (Euser ’09) Momenteel start in Leiden een studie (Dante) om te kijken of afbouw van antihypertensiva >75 jaar invloed heeft op de cognitieve functies

12 Genetische Factoren AD voor 65 ste jaar: in 60% familiair
Hiervan in 8% stapeling van amyloid beta t.g.v. 3 genen o.a. het APP gen op chromosoom 21 (Down) AD na 65 ste jaar: minder duidelijk erfelijk combinatie van omgevings- en erfelijke factoren VAD zelden erfelijk FTD in 20% autosomaal dominant, in 38% ook bij eerstegraads familielid AD onder 65: in 8% bepaald door stapeling van beta-amyloid tgv 3 genen: presinilin 1 ligt op Chromosoom 14, presinilin 2 ligt op chromosoom 1 en Amyloid precursor proteine gen op chromosoom 21 Alle patienten met AD: in slechts 0,08% een mutatie in een van de 3 genen Apolipoproteine E gen speelt rol bij vroege en late vorm: in bevolking heeft 16% dit gen, jonge AD in 60%, oude AD in 17%. Maar lang niet iedereen met dit gen krijgt AD. Ligt op chromosoom 19. 50% van de mensen met ApoE4 krijgen géén alzheimer, en veel alzheimerpatiënten hebben geen ApoE4-allel(en). Recent hebben onderzoekers nieuwe risicogenen voor alzheimer gevonden in een onderzoek van een zeer grote populatie.[3] Deze genen coderen eiwitten die een rol spelen bij de cholesterolhuishouding en ontstekingsmechanismen in de hersenen. Verder zijn van invloed op de late vorm een gen op chromosoom 10 en 12. Door abnormale verwerking van het Tau eiwit ontstaan neurofibrilaire tangles. Bij FTD is een mutatie op chromosoom 17 aanwezig VAD: Herditaire multi-infarct dementie bij 120 families

13 Genetische Factoren Dus:
Dementie voor het 65ste jaar: grote kans op erfelijkheid Na het 65ste jaar slechts licht verhoogde kans op dementie

14 Dementie DSM IV-criteria
Geheugenstoornis En een of meer andere cognitieve stoornissen - afasie (taalstoornis) apraxie (klungelen) agnosie (herkennen) uitvoerende functies (plannen, organiseren) En negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties En geen delier Geheugenproblemen Afspraken vergeten, PIN-code vergeten Woordvindproblemen Omslachtig formuleren Apraxie Problemen met de bediening van huishoudelijk apparaten Uitvoerende functies Geen overzicht hebben in druk verkeer, Geen planning kunnen maken voor het huishouden

15 De hersengebieden en hun functies
Willekeurige beweging Fijne beweging Planning Probleem oplossen Aandacht Gedrag Gevoel Taalbegrip Gezichtsvermogen Spraakvorming Reuk Evenwicht Coordinatie Geheugen Leren

16 De Hippocampus als het centrale schakelbord
In het begin bij AD: neuronenverlies in de hippocampus en de naast gelegen temporale cortex. In een verdere fase algehele atrofie. AD is een neurodegeneratieve ziekte waarbij het eiwit amyloid wordt opgeslagen. Ook atrofie van de cel van Meynert waardoor verlies van acetylcholine. Andere zijn Parkinson ( eiwit Alfa-synucleine), Creutzfeldt Jacob (Prionen), Huntington (Huntingtine) FTD (progressieve supranucleaire verlamming en Pick) (eiwit Tau). Zowel bij Parkinson als bij LBD Dopamine verlies resp vooral in substantia nigra en de hersenschors DLB is misschien geen zelfstandige ziekte-entiteit naast de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer. De ziekte van Parkinson en DLB maken deel uit van een spectrum van Lewy-pathologie, waarbij DLB als een corticale (in de hersenschors gelokaliseerde) variant kan worden beschouwd van de ziekte van Parkinson, bij welke ziekte de afwijkingen vooral in de hersenstam zijn gelokaliseerd.[1] Het ziekteproces wordt gekenmerkt doordat zich in de hersencellen vormsels met het eiwit alfasynucleïne bevinden, die Lewy bodies genoemd worden. Deze lichaampjes hopen zich bij ziekte van Parkinson op in de substantia nigra in de hersenstam. Bij DLB worden deze insluitlichaampjes daarnaast ook gevonden in de hersenschors. Bij DLB treedt, niet alleen, zoals bij de ziekte van Parkinson, verlies op van dopamineproducerende zenuwcellen in de substantia nigra, maar ook, net als bij de ziekte van Alzheimer, van acetylcholineproducerende cellen van de nucleus basalis van Meynert en elders. De cellen van de hersenschors atrofiëren (schrompelen). Het onderscheid tussen parkinsondementie (Parkinson's disease dementia, PDD) en DLB is een kwestie van definitie. Wanneer de dementieverschijnselen optreden binnen één jaar na het ontstaan van de ziekte van Parkinson, spreekt men van DLB; wanneer dementie later in het verloop van de ziekte van Parkinson optreedt, spreekt men van PDD. Het limbische systeem zorgt voor de gevoelens en motivatie. Enkele onderdelen zijn de hypothalamus (regelt lichaamsfuncties als slaap, eetlust, temp, en reguleert hormonen), de amydala (emoties, als boosheid en angst, vluchtreactie) en de hippocampus. De hippocampus is het centrale schakelbord van waaruit de informatie in verschillende hersengebieden wordt opgeslagen en van daaruit weer wordt opgeroepen. De thalamus behoort niet tot limbisch syteen: filtert informatie vanuit de zintuigen, en speelt informatie door. Tgv celverlies van de hippocampus geheugenverlies, en ook wel desorientatie en verlies van ruimtelijk geheugen. Vanuit de hippocampus naar de temporaalkwabben, de frontaal en de parietaalkwabben

17 Verloop van de ziekte van Alzheimer (AD)
Vroege diagnose Mild tot gemiddeld Ernstig 30 Eerste symptomen Diagnose Verlies van onafhankelijkheid Gedragsproblemen Opname verpleeghuis Overlijden 25 Kenmerkend voor klinisch verloop van AD: 8–10 jaar van diagnose tot overlijden 20 Mini-Mental State Examination (MMSE) 15 10 AD langzaam progressief beloop, gemiddelde duur 8-10 jaar (opname na 5-6jr) 1 op de 7 bereikt eindstadium de anderen overlijden t.g.v. comorbiditeit. Variaties van 2-20 jaar, de levensverwachting is afhankelijk van leeftijd ernst ziekte en co-morbiditeit Het grote vergeten: namen en woorden niet meer weten, hetzelfde vragen, voorwerpen kwijt zijn, gesprek, film niet meer goed kunnen volgen, problemen met geld De grote verwardheid: emotioneel labiel, verdwalen, geen tijdsbesef, in de tijd van toen, dolen, agressief gedrag, ongepast sexueel gedrag, problemen met wassen, kleden De grote invaliditeit: niet meer goed verstaan, niet meer kunnen spreken, stappen, eten, incontinentie 5 Tijd (jaren) Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.

18 Screenen op Dementie? Helft van dementerenden niet bekend bij de huisarts Maar…… Screening heeft geen zin Want voorkomen dementie niet mogelijk Wel uitstel hersendegeneratie door lifestyle-interventie: hoge RR behandelen? En fysieke activiteit Screening geen zin want geen opties: slechts heel klein deel heeft autosomaal erfelijke aandoening (<1%). Wel zijn er de riscofactoren en biomarkers die verhoogde kans geven bijv Apo E status, verlaagde concentratie B amyloied, verhoogd tau in liquor en atrofie hippocampus>Biomarkers mbt vroege diagnostiek (liquor)Aβ1-42, Tau en P-Tau. Geen enkele biomarker kan dementie 100% voorspellen Er zijn enkele onderzoeken die Bij RR behandeling vanaf 60 jr gunstig effect laten zien, maar er is nog onvoldoende bewijs . Geen bewijs dat verlagen homocysteine, strenger behandelen van DM en verlagen cholesterol invloed heeft • De leeftijd waarop iemand dementie krijgt is zeer waarschijnlijk met enkele jaren uit te stellen. Voor dementie is de winst van enkele jaren erg belangrijk. Mensen kunnen bijvoorbeeld langer of met minder zorg thuis blijven wonen. - Er is veel bewijs dat de kans op dementie verkleind wordt door: - Cognitieve reservecapaciteit (een concept dat de voordelen van opleiding, werk en mentale activiteiten combineert) - Algemene lichaamsactiviteit en sport - Matig alcohol gebruik - Er is veel bewijs dat de kans op dementie verhoogd wordt door: - Roken - Obesitas, hoge bloeddruk en/of hoog cholesterolgehalte op middelbare leeftijd - Beroerte - Diabetes - Er is overtuigend bewijs dat de volgende factoren geen invloed hebben op de kans op dementie: - Supplementen met anti-oxidanten - Supplementen met B-vitaminen - Braintraining spellen bij mensen jonger dan 60 jaar

19 Vroegsignalering: doen?
..Normaal………. …………MCI…………….. ………..Dementie……. Huisartsen zijn vaak niet op de hoogte van de aanwezigheid van (milde) dementie en cognitieve problemen bij hun oudere patiënten. Schattingen over het percentage patiënten met dementie van wie een huisarts dat niet weet lopen uiteen van 40 tot 70%.1-5 Betere detectie van dementie. Jansen et al. H & W 2008;51(3):115-9 Heeft vroegdiagnostiek nut? Grundtmeyer NTVG 2011 Populatie anders dan tweede lijn. Te veel kans op foutpositieven. Onderscheid milde vormen onduidelijk vroege dementie - fysiologische veroudering - lichte cognitieve achteruitgang kans op achteruitgang en ontwikkeling dementie slechts klein In het algemeen blijken ouderen het niet slechter (of soms zelfs beter) te doen dan jongeren in cognitieve taken die een beroep doen op ervaring en kennis. Ook aangeleerde vaardigheden zoals fietsen of lezen blijken weinig te veranderen. Ouderen zijn echter vergeleken met jongeren in het nadeel in taken die een beroep doen op snelheid en efficiëntie van denken en reageren. Het gaat hierbij vooral om functies als concentratie, aandacht en het werkgeheugen. Dit is een vorm van geheugen waarbij men over een korte periode informatie moet vasthouden en bepaalde bewerkingen hierop moet uitvoeren (bijvoorbeeld hoofdrekenen). Ook blijken ouderen vergeleken met jongeren meer moeite te hebben met het snel wisselen van aandacht voor een bepaald doel of handeling naar een ander(e) doel of handeling, een functie die ook wel taakcontrole of taak-switchen wordt genoemd. Dit valt onder de zogenoemde executieve functies. Deze functies hebben onder meer te maken met het produceren van doelgericht gedrag, omgaan met en/of inspelen op nieuwe situaties, stellen van prioriteiten, en het oppakken c.q. benutten van signalen over het eigen gedrag, zoals bij het maken van fouten. Ook de tijdsperceptie verandert bij het ouder worden. Een algemeen mechanisme in de hersenen dat mogelijk ten grondslag ligt aan cognitieve vertraging bij ouderen is een geleidelijk verlies aan neurale connectiviteit (of: verbindingen tussen zenuwcellen) in de hersenen. Dit kan een gevolg zijn van verval van neuronen en/of dendrieten en receptor verbindingen (zoals NMDA receptoren). Mogelijk veranderen bij het ouder worden ook processen binnen de zenuwcel, zoals de calciumhuishouding. Calcium heeft o.a. invloed op uitstroom van kalium van een zenuwcel, de werking van neurotransmitters en de receptoren die informatie overdragen van een zenuwcel naar de andere. Ook vond men veranderingen in de witte stof (de myeline die de axonen van vele neuronen omhult), een afname van neurotransmitters als dopamine en acetylcholine, en een verminderde bloedtoevoer in de bloedvaten van de hersenen[11][12] Deze factoren tezamen zijn vermoedelijk verantwoordelijk voor een tragere of meer ‘ruizige’ informatieverwerking in het oudere brein.

20 Vroegsignalering : de winst van het weten
Schok, maar opluchting Patiënt optimaal behandelen Voorlichting Begeleiding Crisissituatie voor zijn Beslissing over testament, euthanasie, mentorschap Beoordeling rijvaardigheid Door begeleiding: : minder gedragsproblemen en minder stress bij de mantelzorger, Mantelzorgers houden het langer vol Adequate maatregelen treffen mbt veiligheid, zelfzorg, juridische zaken Verwerken, rouwen, leren omgaan met dementie (familie/mantelzorg

21 Vroeg signalering: doen of niet?
Advies: Ogen en Oren goed openhouden Tijdige signalering bij klachten Nagaan of er een hulpvraag is bij patiënt of familie: dan verder onderzoek Indien nee goede registratie en vervolgen

22 Vroegsignalering Bij welke signalen denk je aan dementie?
Vroege signalen van veranderingen in gedrag of stemming zijn: onzekerheid, angst, depressieve klachten, prikkelbaarheid, afhankelijk gedrag, initiatief- en interesseverlies, terugtrekken uit sociale activiteiten, aspecifieke lichamelijke klachten, verwaarlozing zich uitend in verminderde aandacht voor uiterlijk, vermindering van zelfzorg en maaltijdbereiding, gewichtverlies, verruwing van de omgangsvormen leidend tot problemen op sociaal vlak(frontotemporale dementie (FTD)). Vroege symptomen: Geheugen: vermindering korte termijn geheugen, inprenting en/of reproductie Taal: woordvindingsstoornissen, taalverarming, vergissingen Ruimtelijk inzicht: desoriëntatie, verdwalen Complexe handelingen: financiën, koken, overzichtsverlies, apraxie Oordeelsvermogen begrip en abstractie verminderd overzichtsverlies Dat gezicht ken ik maar die naam ben ik vergeten

23 Vroege signalen: vaak via naasten
Geheugenklachten Loopstoornissen Gewichtsverlies, verwaarlozing Initiatief en interesseverlies Relatieproblemen, gedragsstoornissen Delier of verwardheid bij ziekenhuisopname Niet pluis gevoel: OLD en de IQCODE-N Geheugenklachten: spullen kwijtraken, smoesjes, vragen en verhalen herhalen, ongelukken met de auto, de weg kwijt, personen niet kennen, assistente bij herhaling hetzelfde vragen Oorzaak gewichtsverlies onduidelijk, loopstoornissen vooral bij niet AD (die kunnen sneller gaan lopen), bij VAD breedbasisch met kleine pasjes (lower body Parkinsonisme), bij LBD en PD rigiditeit: kleine pasjes, voorovergebogen Interesseverlies: hobby’s , clubs etc

24 OLD= observatielijst vroege symptomen van dementie
>75jr Score 0=Geen dementie 1-3 Twijfelgeval, herhalen over 6 mnd >3 Aanwijzingen beginnende dementie, verder onderzoek Door TNO ontwikkeld bij niet pluis gevoel, gevalideerd bij ouderen >75jr,

25 Door naaste in te vullen
IQCODE=Informant questionnaire on cognitive decline in elderly Door naaste in te vullen Test effect van cognitieve achteruitgang op het dagelijks functioneren Staat op website Score: totaal score/16= Bij score >3,4-3,6 verdacht voor dementie

26 Kunnen huisartsen zelf diagnose stellen?
Diagnose dementie op grond van NHG-standaard redelijk valide te stellen (Van Hout, ‘99) Diagnose bij de groep met MMSE tussen wordt in 50% niet gesteld, mn bij ouderen patienten (Perry, ’08) Dianose stellen: - Slechter bij co-morbiditeit - Beter bij betrouwbare hetero-anamnese De vorm van dementie niet: - Huisartsen stellen te vaak AD vast - Onderkennen andere vormen onvoldoende

27 Diagnostiek: door huisarts en POH
Anamnese, heteroanamnese - Geheugenklachten Cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies Hulpbehoevend bij IADL Anamnese: hoe lang klachten, verloop in de tijd, hoofdletsel, medicatieverandering, belasting mantelzorg, gewichtsverlies, horen, zien Beoordeling van: Geheugen (wat gisteren gedaan, nieuwsitems, verdere verleden) Cognitie (afasie, apraxie, agnosie uitvoerende functies) Lichamelijke oorzaken en comorbiditeit (lichamelijke klachten, voorgeschiedenis, voeding , alcohol, medicatie Symptomen: Onzekerheid, Angst, Afhankelijk gedrag, Depressieve klachten, Prikkelbaarheid, Initiatief- en interesseverlies Terugtrekken uit sociale activiteiten, Aspecifieke lichamelijke klachten, Verwaarlozing, Verruwing van de omgangsvormen “Head turning sign”, Bagatelliseren geheugenproblemen, Desoriëntatie , Stoornissen in de motoriek: loopstoornissen, evenwichtsproblemen Overgevoeligheid voor antipsychotica IADL: : opstaan uit bed, aankleden, douchen, telefoneren, boodschappen doen, koken Test voor IADL is de Lawton De ''Neuropsychiatric Inventory'' is een vragenlijst waarmee een beeld wordt verkregen van eventueel aanwezige psychopathologische verschijnselen bij patiënten met hersenletsel. Het is gebaseerd op een interview bij een mantelzorger of hulpverlener die de patiënt goed kent. De NPI bevat 12 subschalen waarbij de frequentie en ernst van elk gedragsaspect en de bijbehorende emotionele belasting voor de verzorgende worden gescoord. Het omvat 12 gedragsaspecten, te weten: Wanen, Hallucinaties, Agitatie/agressie Depressie/dysforie Angst,Euforie/opgetogenheid,Apathie/onverschilligheid Ontremd gedrag, Prikkelbaarheid/labiliteit Doelloos repetitief gedrag Nachtelijke onrust/slaapstoornissen Eetlust/eetgedrag verandering)

28 Diagnostiek Sluit achteruitgang uit door een: Delier Depressie
Andere psychiatrische aandoening Subduraal haematoom Bijwerkingen medicatie Delier ; : in korte tijd ontstaan, verminderd bewustzijn Depressie komt in 5-44% voor, vaak minder symptomen, veel anhedonie en apathie : met name sombere stemming en interesseverlies, geen problemen met taal, praxis, orientatie, evt GDS Psychiatrische aandoening: (psychose, alcohol) Meicatie: Anticholinerge bijwerkingen: concentratieproblemne, sedatie, agitatie, hallucinaties en ernstige cognitieve achteruitgang. Middelen: antihistaminica, antiparkinson, antipsychotica, antispasmodica, en tca’s

29 Diagnostiek: onderzoek en laboratorium
Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek: - Looppatroon, - Reflexverschillen - Paresen - Oogbeweging en gezichtsvelden - Parkinsonisme (traag bewegen, rigiditeit, rusttremor en houdingsinstabiliteit Laboratorium ALO: Inspectie huid en slijmvliezen, pols en bloeddruk, auscultatie hart en longen, gewicht, lengte, evt. visus en gehoor Focale verschijnselen: Focale neurologische verschijnselen: verhoogde reflexen, reflex van Babinsky, centrale facialisparese, pseudobulbair paralyse, loopstoornissen, parese van een extremiteit, extrapyramidale verschijnselen, sensible afwijkingen, hemianopsie, dysartrie als uiting van een CVA Lab Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en kreatinine, Na, K (diuretica) Vitamine B1,B6, (onvolwaardig dieet en alcoholmisbruik) , Foliumzuur , Vitamine B12 (anemie,ataxie) ASAT, ALAT, gammaGT (leverziekte, alcohol), Urine infectie (delier)

30 MMSE Maximaal 30 punten Score < 24 duidt op cognitieve stoornis
Afkappunt is afhankelijk van opleidingsniveau: VMBO< MBO< HBO of VWO <27 Niet sensitief, lichte stoornissen worden gemist Geschikt om verloop in de tijd te bepalen MMSE sensitiviteit 80%, specificiteit 86% In de eerste lijn zijn gevalideerd de MMSE, de kloktekentest, de Gpcog (6 vragen aan patient orientatie, klok tekenen, nieuws en naam en adres onthouden en 6 vragen aan naaste)en de 7MS (seven minute screen); bevat 4 cognitieve test Afname MMSE Gestandaardiseerde instructie: Vraag maximaal 3 keer herhalen Neutrale reactie op het antwoord (geen goed/fout) Geen uitleg geven, evt. vraag herhalen Scoringsinstructie Let op onzekerheid, tempo, welke vragen gaan fout? • MMSE(vaak niet/variabel gestoord bij vasculaire dementie en fronto-temporale dementie) kloktekenen als MMSE lastig of onduidelijk (vb. afasie) Ziekte van Alzheimer: coöperatief (evt. gokken), onzeker Depressieve stoornis: onverschillig (weet niet ipv gokken) Delier: aandachtsstoornis, snel afgeleid, onrustig . (stil delier: aandacht zakt snel weg) . MCI (CDR 0,5) , Lichte dementie (CDR 0,5) 24-17, Matig 17-12, (CDR 1), Ernstig (CDR 2, 3) <12. Clinical Dementia Rating scale (CDR)Aan de hand van een interview met patiënt en mantelzorger wordt een score (maximaal 4 tot 5) gegeven op zes gebieden: geheugen, oriëntatie, beoordelen en oplossen van problemen, sociale activiteiten, huishouden en hobbies, persoonlijke verzorging. Tenslotte wordt een globale score berekend die de ernst van dementie aangeeft: CDR 0 (geen dementie, CDR 0,5 (zeer milde dementie), CDR 1 (milde dementie), CDR 2 (matige dementie) en CDR 3 (ernstige dementie

31 Kloktekenen Teken de wijzerplaat van een klok, zet de cijfers op de goede plaats, zet de wijzers op 10 min. over 11. Test visuospatiële functie = ruimtelijk inzicht Bij een goede kloktekening is de kans op dementie erg klein Klok:sensitiviteit %, specificiteit 47-97% Score 0: geen cirkel en cijfers niet goed en tijd fout, score 1: een item goed, 2: twee items goed, 3: perfecte klok Elke score die afwijkt van perfecte klok geeft vermoeden van dementie

32 IADL : Lawton index Test onderdelen van het dagelijks functioneren:
- telefoneren - koken - vervoer - boodschappen doen - huishouden - was - medicatie beheer Financiën Diagnostisch en voor vervolgen beloop Lawton test en Katz

33 Diagnostiek Evaluatie Als huisarts stel je de diagnose dementie bij:
Stoornissen in het geheugen en Een of meer andere cognitieve stoornissen en Een verminderd sociaal of dagelijks functioneren Alleen 1 en 2: MCI= mild cognitive impairment lichte cognitieve stoornissen MCI PREVALENTIE ONDER 60 + IN Europa: van 11-17%. Het is zeker geen voorspeller van dementie. Bij MCI % kans op dementie (maar veel kans bij atrofie hippocampus op MRI), wel meer geheugenproblemen dan normaal. Advies; sociale activiteiten,bewegen, matig alcohol, geheugentraining

34 De verschillende vormen van Dementie
• Alzheimer AD 40-60% • Vasculaire dementie VAD 15% • Mengbeelden : AD/VAD en VAD/AD 10-15% • Fronto temporaal dementie FTD <5% • Lewy body dementie, LBD, Parkinson PD 10% • Zeldzame vormen: Huntington, NPH, Jacob Creutzfeld <1% NPH geeft loopstoornissen (wijdbeens) en verhoogde mictiedrang/incontinentie en cognitieve geheugenstoornissen

35 Ziekte van Alzheimer AD
Geleidelijk progressieve geheugenstoornis en een of meer andere cognitieve functies Normaal bewustzijn Begin tussen 40 en 90, meestal na 65e jaar Geen algemeen lichamelijke of neurologische ziekten die dit kunnen veroorzaken Stoornis in dagelijkse activiteiten en gedragsveranderingen Vaak head turning sign bij normale communicatie, in later stadium rigiditeit Geen typische AD: • Acute verslechtering van het beeld, • Wanneer motorische problemen op voorgrond staan • Geheugenstoornis niet duidelijk aanwezig is. • Niet eerder bekende gedragsproblemen op de voorgrond treden

36 Normaal Hippocampus Lichte dementie
Afnemende hersenactiviteit op de PET scan, de Hippocampus die kleiner wordt en Atrofie van de hersenen Lichte dementie

37 Normaal AD

38 Vasculaire Dementie VAD
Geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen Plots begin of schoksgewijze verslechtering Traagheid, initiatiefverlies Focale neurologische symptomen (vasculaire schade) Stoornissen in dagelijks leven niet t.g.v. CVA Wisselend beloop Vasculaire laesies CT / MRI Vaak apathie en traagheid, evt ontremming Vaak loopstoornissen en incontinentie, later ook slikproblemen Focale neurologische verschijnselen: verhoogde reflexen, reflex van Babinsky, centrale facialisparese, pseudobulbair paralyse, loopstoornissen, parese van een extremiteit, extrapyramidale verschijnselen, sensible afwijkingen, hemianopsie, dysartrie als uiting van een CVA

39

40 Lewy Body Dementie LBD Progressieve cognitieve stoornissen met sociaal disfunctioneren Geheugenstoornissen spelen aanvankelijk geen grote rol Fluctuerend niveau cognitief functioneren met variaties in aandacht en alertheid Recidiverend visuele hallucinaties Parkinsonisme niet t.g.v medicatie Kenmerken die de diagnose steunen: herhaaldelijk vallen, syncope, tijdelijk bewustzijnsverlies, overgevoeligheid voor antipsychotica, wanen, hallucinaties Vaak rigiditeit in verder stadium. Vaak sterke periodieke wisselingen in gedrag

41 Parkinson Dementie PD Vaak pas na jaren Parkinson
Progressieve geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen Vooral uitvoerende functies: plannen, organiseren, probleem oplossen Passiviteit Aandachtsstoornissen

42 Frontotemporale Dementie FTD
Begint op jongere leeftijd Progressieve karakter- en gedragsveranderingen: ontremming Frontale functiestoornissen: plannen , organiseren Geheugenfuncties lang intact

43 FTD

44 De verschillende dementieen

45 OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

46 OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

47 OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

48 OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

49 OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer LBD

50 Verwijzen NHG 2012 Twijfel aan diagnose Leeftijd < 65 jaar
Snelle progressie Recent neurotrauma maligniteit in anamnese Recente urine-incontinentie en/of loopstoornissen Nieuwe focale neurologische uitval Vermoeden van FTD, PD en LBD Bij ouderen met dementie worden zelden reversibele aandoeningen gevonden. De aantallen intracerebrale processen zijn te klein om bij alle dementen standaard beeldvormend onderzoek te rechtvaardigen Argumenten om van uitgebreide diagnostiek af te zien: - Vergevorderde dementie - Hoge leeftijd - Ernstige comorbiditeit

51 Verwijzen Naar wie verwijzen jullie bij vermoeden op dementie ?

52 Patient met cognitieve stoornis
Voorkeur huisarts ja Betreffende voorkeur nee: 1 1. <65 jaar Nee: 2 2. Snel progressief, vasculaire component, verdenking FTD, PD en LBD, neurotrauma, maligniteit in anamnese, loopstoornissem Neurologie geheugenpoli Nee: 3 3. Complexe comorbiditeit en/of polyfarmacie en/of reeds bekend bij geriater Geriatrie geheugenpoli Nee:4 4. Ernstige gedragsproblemen, psychiatrische comorbiditeit (alcoholisme, zorgmijders, psychose) GGZ (geheugenpoli) Nee: 5 via NPO objectiveren cognitieve functiestootnis, beoordeling wilsbekwaamheid Specialist Ouderengeneeskunde SOG In GCB Thebe, Elisabeth, Volckaert, Avoord NPO: Anamnese, hetero-anamnese, NP-tests, gedragsobservaties, verslaglegging, rapportage aan patiënt, familie en verwijzer. Cognitieve domeinen NPO: Aandacht, Waarneming, Geheugen, Oriëntatie,Spraak- en taalvaardigheden, Praxis en ruimtelijke vaardigheden, Uitvoerende functies Liquor: Geen plaats in standaarddiagnostiek, Overweeg indien: twijfel ziekte van Alzheimer, patiënten jonger dan 65 jaar, verdenking CJD EEG: Bij: Twijfel diagnose ziekte van Alzheimer, Verdenking epilepsie, Verdenking metabole / toxische / infectieuze encefalopathie, Verdenking CJD Genetisch onderzoek: Alleen bij sterke verdenking familiaire betrokkenheid, Doorverwijzen genetisch centrum

53 Evaluatiegesprek Diagnose en prognose bespreken met - de mantelzorger?
de patiënt? Wat zijn de verwachtingen van patiënt en mantelzorger Zorgdiagnostiek m.b.t het steunsysteem Van Hout ’06: huisartsen vertelden de diagnose in 42 % aan patiënten, in 74 % aan de familie Inschatting voor jezelf: Is de patient zich bewust van de cognitieve problemen? Wat zijn de verwachtingen van de patient en diens verzorger tav de diagnose? Bespreek de diagnose, maar (later) ook: Welke zorg is nodig voor de patient en de verzorger (zorgdiagnostiek) Hoe zien patient en verzorger hun relatie en de relatie met anderen de komende tijd? Thuissituatie: Patiënt: dagstructuur, bezigheden, ADL functies, hulp nodig, aanpassingen nodig, veiligheid Mantelzorger: draagkracht en draaglast Welke personen zijn bij de zorg betrokken? Steunsysteem? Conditie lichamelijk en psychisch? Communicatie, relatie? Financiële ruimte?

54 Begeleiding: Informatie
- Omgangsadviezen - Mogelijkheden voor hulp en ondersteuning: geheugenwinkel lotgenotencontact (Alzheimercafe), inschakelen van hulp: thuiszorg, vrijwilligers, fysiotherapie, ergotherapie, GGZ begeleiding, dagbehandeling, zorgboerderij, lichamelijke activiteit (wandelgroep), muziek casemanager - Rijvaardigheid - Wilsverklaring/Wilsonbekwaamheid - Stichting Alzheimer Nederland: Informatie, Steun,oa. 24 uurs telefoon (gratis): Omgang: Maak oogcontact, Gebruik korte zinnen, Eenduidige vragen, Vermijd drukte en onrust Samen activiteiten ondernemen, Herinneringen ophalen adhv fotoboeken, Afleiden, niet corrigeren, niet strijden Aandacht voor zintuiglijke waarnemingen, sfeer, Vaste structuur (dagindeling, inrichting huis) Isolement voorkomen, openheid Ergotherapeut: Er is enig bewijs, uit een onderzoek, dat ergotherapie de uitvoerende functies/ADL-functioneren van de patiënt en de kwaliteit van leven, eigenwaarde en gevoelens van competentie bij patiënt en mantelzorger kan verbeteren. Wilsonbekwaamheid moet worden vastgesteld door een psychiater of (neuro)psycholoog Mentor voor de zorg, bewindvoerder voor de financien, curator voor alles Taken casemanager: mensen die zorg mijden, naar hulp en ondersteuning leiden, psycho-educatie, therapeutische interventies, coördinatie (sociale kaart, zorgbemiddeling), bieden van praktische hulp (huisvesting, vervoer, financiën, autorijden, gevaar), begeleiding bij opstellen wilsverklaring en regelen wettelijke vertegenwoordiger, begeleiding bij transities, actieve betrokkenheid in complexe situaties, acute sociaal medische en sociaal psychiatrische hulp in crisissituaties en aandeel in wet BOPZ. voor mantelzorger:

55 Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid

56 Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid
Bij zeer lichte dementie na NPO max 3 jr rijgeschikt Bij lichte dementie na rijtest max 1 jr rijgeschikt bij matige en ernstige dementie ongeschikt Rijgeschiktheid wordt getoetst door Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). Bij gevaarlijk rijgedrag is doorbreken van de zwijgplicht mogelijk en evt. bellen CBR aangewezen. 10 tips & trics 1. Diagnose zeer lichte of lichte dementie (CDR 0.5 en 1) wil niet direct zeggen dat betrokkene niet rijgeschikt is. 2. Diagnose matige dementie en ernstige dementie (CDR 2 en 3) betekent altijd ongeschikt voor besturen van een motorvoertuig. 3. Wanneer er sprake is van gevaarlijk rijgedrag (bv met recente ongelukken) is doorbreken van de zwijgplicht mogelijk en evt. bellen CBR evt aangewezen. 4. Rijgeschiktheid wordt getoetst door Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). 5. Autorijden is meer dan alleen starten, schakelen en gas geven. Het is  een complexe vaardigheid van je kunnen oriënteren, situaties goed kunnen beoordelen en inschatten, anticiperen en snel kunnen ingrijpen waar als dit moet; executieve functies staan centraal 6. Maak toetsen op rijgeschiktheid en cognitieve stoornissen bespreekbaar. Wacht niet tot het mis gaat, maar informeer bij face to face contact hoe het met het autorijden gaat. 7. Neem signalen van familie of kinderen serieus. Durft partner nog naast betrokkene in de auto te zitten of mogen kleinkinderen nog met opa of oma zelfstandig mee-rijden? 8. Leg duidelijk en rustig uit hoe het op dit moment geregeld is met betrekking tot de wetgeving. Laat het niet een deurknopfenomeen zijn. 9. Verwijs betrokkene en familie naar de site van CBR voor verdere informatie en het vragen van een keuring (Eigen verklaring). 10. Niet meer mogen autorijden betekent voor veel mensen verlies van vrijheid en zelfstandigheid. Het is een soort rouwproces. Wees hiervoor begripvol en ondersteunend, maar ook duidelijk in hetgeen de wet voorschrijft. Veiligheid in het verkeer voor betrokkene en omstanders staat voorop.

57 Medicamenteuze behandeling: NHG 2012
Behandeling cardiovasculaire risicofactoren geen invloed op beloop dementie. Bewegen wel zinvol Bij patiënten met eerder een CVA / TIA wel secundaire medicamenteuze preventie Gingko Biloba en Vitamine E afgeraden Geen pleidooi voor Cholinesteraseremmers bij AD Gedragsproblemen : Antipsychotica niet bij LBD/PD, wel evt. choline-esteraseremmers zie verder Verenso richtlijnen probleemgedrag Er is onvoldoende bewijs dat behandeling met statines en antihypertensiva het beloop van dementie kan vertragen. Er zijn aanwijzingen dat het stimuleren van lichamelijke activiteiten achteruitgang van cognitief verval en lichamelijk functioneren bij de ziekte van Alzheimer kunnen vertragen. Onderzoek bij VAD ontbreekt Gingko en Vit B: effectiviteit niet bewezen Bij lichte tot matige AD: galantamine en Rivastigmine (Reminyl en Exelon) hebben na een ½ jaar een gering gunstig effect. Het is niet te voorspellen wie gunstig reageert, veel bijwerkingen MMSE van 10-26 Memantine bij matige tot ernstige AD: onvoldoende bewijs Bijwerkingen : gastro-intestinaal, ritme en geleidingsstoornissen Effectiviteit Tijdelijke stilstand en vertraging symptomen (gedrag, ADL en cognitie) Werkt niet bij iedereen Niet voorspelbaar bij wie het werkt Bijwerkingen Met name misselijkheid en braken Advies voor inname / dosisreductie / anti-emeticum delier, pijn, infectie, urineretentie, obstipatie, omgevingsprikkels, medicatie Haloperidol, Risperidon Risperdal), en Olanzapine (Zyprexa) zijn werkzaam voor de behandeling van agressie en psychose bij dementie. Als bijwerkingen worden met name extrapiramidale symptomen en sufheid gezien met soms ernstige gevolgen. Het voordeel van minder bijwerkingen door risperidon lijkt alleen op te gaan voor de dosering van ongeveer 1 mg per dag. Er is een verhoogde (waarschijnlijk dosisafhankelijke) mortaliteit bij het gebruik van antipsychotica bij patiënten met dementie waargenomen. Er lijken geen verschillen te zijn tussen klassieke en atypische antipsychotica. Antipsychotica kunnen bij Parkinsondementie, Lewy body dementie en Frontotemporale dementie (een toename van) extrapiramidale verschijnselen geven. Alleen bij clozapine (Leponex), Lab ! is het risico op extrapiramidale bijwerkingen gering Cave optreden van CVA en pneumonie, Liever niet langer dan 3 mnd Probeer eerst onderliggende aandoeningen (pijn?) en omgevingsfactoren te beïnvloeden Psychose : Haloperidol/Risperidon 1-3 x 0,5-3mg, niet bij LBD, PD en FTD: overleg specialist, evt cholinesteraseremmers of Clozapine Geagiteerd/agressie : Haldol, Risperidon, Benzodiazepinen, antidepressiva, carbamazepine, bij FTD Trazodon Depressie : Citalopram 1x10mg (- 40mg), Sertraline Trazodon 1x50mg max 300mg (bij FTD) Onrust/Angst: Oxazepam 3x5-10mg , Temazepam, Lorazepam 2x0,5-1mg Nachtelijke onrust / Risperidon 1x0,5-3mg Omkering dag/nachtritme : Melatonine 2,5mg met helder licht

58 Controle HA / PO Huisarts verantwoordelijk voor de somatiek, de thuissituatie, en draagkracht mantelzorg, het vermijden nutteloze interventies, bespreken van advance care planning Dementie casemanger of POH kan situatie thuis volgen: beoordeelt draaglast / draagkracht , geeft ondersteuning, en schakelt tijdig andere hulpverleners in. vinger aan de pols: let op lichamelijke gezondheid, gewicht en voeding, bijwerkingen medicatie Advance care: Proefschrift Marike de Boer, dec 2011: Op grond van literatuur geen eenduidig antwoord te geven op de vraag of dementie altijd ‘lijden’ betekend voor de patient, Interviews met mensen met dementie (vroege fase): Geleidelijke achteruitgang – aanpassingen in belevingLeven bij de dag Advance care planning ; Moet op initiatief van anderen gebeuren, ethisch verantwoord? Discrepanties tussen huidige wensen en de in wilsverklaring vastgelegde Ethisch debat wilsverklaringen bij dementie. Uitersten: Persoon met dementie is een andere dan hij was voor de dementie, wilsverklaringen zijn niet meer geldig Persoon is dezelfde, wilsverklaring juist wel geldig, want de kritische belangen prevaleren boven de ervaringsgerichte Nuance: bij goede kwaliteit van leven en/of vermogen dingen te waarderen mag de wilsverklaring terzijde worden geschoven Praktijk: betekenisvolle communicatie arts-pt essentieel. Wilsverklaringen ondersteunen een terughoudend behandelbeleid

59 Take Home messages Tijdige diagnostiek van Dementie heeft voordelen voor de patiënt, mantelzorger en de huisarts De huisarts kan in veel gevallen zelf de diagnose Dementie stellen Het inzetten van een casemanger bij dementie geeft een enorme ondersteuning van het thuissysteem Bewegen is niet alleen voor dementerenden maar voor alle ouderen de beste preventieve interventie

60 Literatuur NHG standaard Dementie 2012 (onder embargo)
CBO richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie NVVA handreiking Diagnostiek en dementie LESA Dementie (huisartsen en wijkverpleegkundigen). NHG standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen 2007 NVVA beleidsplan Verenso richtlijnen Probleemgedrag

61 Bewegen: niet zo….

62 Of zo…

63 Dit wordt al beter…