Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen

Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen
Milde anemie: 10,0 g/dl tot normale ondergrens Gemiddelde anemie: 8,0 tot <10,0 g/dl Ernstige anemie: 6,5 tot <8,0 g/dl Levensbedreigende anemie: <6,5 g/dl Een veelvoorkomende hematologische complicatie bij patiënten met kanker Slide 2: wat is anemie? Anemie wordt gedefinieerd als toestand waarbij er een verlaging is in de hemoglobineconcentratie (Hb) in het bloed. Dit gaat meestal gepaard met een vermindering van het aantal rode bloedcellen en een lagere hematocrietwaarde of 'packed cell volume' (PCV) (Hoffbrand et al, 2006). Normale waarden zijn g/dl bij vrouwen en g/dl bij mannen (Seidenfeld et al, 2006). De ernst van een anemie wordt uitgedrukt in graden en hangt af van de Hb-concentratie (graad 1 [mild], 10,0 g/dl - normale ondergrens; graad 2 [gemiddeld], 8,0 - <10,0 g/dl; graad 3 [ernstig], 6,5 - <8,0 g/dl; graad 4 [levensbedreigend], <6,5 g/dl; graad 5 [dodelijk]) (Schrijvers et al, 2010; NCCN, 2017). Rode bloedcellen transporteren zuurstof vanuit de haarvaten in de longen naar de systemische haarvaten in weefsels en brengen vervolgens koolstofdioxide terug naar de longen; bij een anemie is het bloed minder goed in staat om zuurstof te transporteren (Hoffbrand et al, 2006). Uit de European Cancer Anaemia Survey (ECAS) naar ruim patiënten met kanker bleek dat 67% van hen op zeker moment gedurende de observatieperiode van zes maanden anemie had. Van de patiënten met kanker die aan het begin van de studie geen behandeling volgden, had bijna een derde al anemie, en 63% van de patiënten die aan het begin geen anemie hadden, kreeg dat wel na de chemotherapie (Ludwig et al, 2004). Ondanks deze hoge incidentie werd 61,1% van deze patiënten met kanker en anemie niet behandeld voor hun anemie (Ludwig et al, 2004); 13,8% van deze onbehandelde patiënten had een Hb-waarde onder de 9,9 g/dl. Anemie kan een teken van een onderliggende pathologie zijn – die relatief simpel van aard kan zijn (zoals een ijzertekort) of complexer (bijvoorbeeld kanker of een nierziekte) – en kan een gevolg zijn van de antikankertherapie (zoals chemotherapie of radiotherapie). Een teken van een onderliggende pathologie Hb in g/dl omrekenen naar Hb in mmol/l: Hb in g/dl × 0,6206 = Hb in mmol/l (bijv. 10 g/dl = 6,21 mmol/l) NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Gilreath, 2014; Schrijvers, 2010 ©TITAN 2018

Oorzaken van anemie bij patiënten met kanker
Chemo-therapie Radiotherapie Doelgerichte therapie Behandelings-gerelateerd Bloedverlies Beenmerg-infiltratie Cytokinepro-ductie (kanker-gerelateerde anemie, CRA) Ziekte-gerelateerd Overig Chirurgie Tekorten aan voedingsstoffen Slide 3: oorzaken van anemie bij patiënten met kanker Anemie bij patiënten met kanker kan voortkomen uit diverse onderliggende pathologieën, die kunnen zorgen voor een verminderde EPO-productie, een verminderde EPO-gevoeligheid en een lager aantal RBC's. Deze pathologieën kunnen als volgt worden gegroepeerd: Behandelingsgerelateerd: Chemotherapeutica zorgen voor myelosuppressie doordat ze de deling van stamcellen onderdrukken en voorkomen dat ze zich kunnen ontwikkelen tot erytrocyten. Radiotherapie versterkt dit nog. Chemotherapeutica kunnen ook giftig zijn voor het hart en de longen. Nefrotoxiciteit kan leiden tot een verminderde erytropoëtineproductie. Bij patiënten met solide tumoren worden moleculaire doelgerichte therapieën in verband gebracht met een verhoogd risico op eerste- tot vierdegraads anemie. Er zijn nog geen exacte biologische verklaringen opgesteld voor deze observatie, maar er is waarschijnlijk een verband tussen het gekozen doelgerichte product, het soort kanker dat behandeld wordt en het potentiële risico op anemie (Barni et al, 2012). Ziektegerelateerd: het type en stadium van de kanker hebben invloed op de kans op anemie. Bloedverlies als gevolg van bloedingen vanuit de tumor of geïnfiltreerd weefsel. Metastase tot in het bot kan de productie van rode bloedcellen (RBC's) aantasten. Dit gebeurt vooral vaak bij hematologische maligniteiten, borstkanker en prostaatkanker. Cytokinen die vrijkomen vanuit tumorcellen kunnen leiden tot anemie via diverse mechanismen, waaronder verkorting van de levensduur van RBC's en aantasting van het ijzergebruik. Dit wordt kankergerelateerde anemie (CRA) genoemd. Andere pathologie: Slechte voeding en bloedverlies door operaties kunnen ook leiden tot anemie. Gilreath, 2014; Barni, 2012; Schrijvers, 2010 ©TITAN 2018

Chemotherapie-geïnduceerde anemie (CIA)
89,5% Slide 5: chemotherapie-geïnduceerde anemie (CIA) Chemotherapeutica kunnen rechtstreeks de productie van RBC's onderdrukken door myelosuppressie en/of door verstoring van de erytropoëtineproductie (EPO-productie) in de nieren. De gerapporteerde incidentie van CIA varieert sterk (tussen 60% en 90% van de patiënten). Uit een recente retrospectieve analyse van elektronische gezondheidsdossiers van patiënten met solide tumoren die tussen 2010 en 2012 chemotherapie kregen, bleek dat 89,5% van de patiënten minimaal één keer eerste- tot vierdegraads anemie had gehad (Xu et al, 2014). Bij patiënten met maligniteiten in de longen en gynaecologische maligniteiten is de incidentie van CIA hoger. Dit kan komen doordat er bij het behandelen van longen eierstokkanker vaak chemotherapeutica op platinabasis worden gebruikt, die in verband worden gebracht met nefrotoxische en cytotoxische effecten (Schrijvers et al, 2010; NCCN, 2017). De incidentie van CIA neemt toe naarmate iemand meer chemotherapiecycli volgt. Dit komt deels door de relatief lange levensduur van RBC's (120 dagen) (Schrijvers et al, 2010; NCCN, 2017; Xu et al, 2014): Chemotherapie richt zich op delende cellen; alleen precursorcellen zijn hier dus vatbaar voor, circulerende RBC's niet. De patiënt zal de symptomen van anemie gaan merken zodra deze circulerende RBC's afsterven en vervangen moeten worden. De myelosuppressieve effecten kunnen zich bij herhaaldelijke chemotherapiecycli ophopen, wat leidt tot een gestage toename van de ernst van de anemie (NCCN, 2017). Als dit niet behandeld wordt, worden de symptomen van de anemie ernstiger naarmate de tijd vordert. Dit heeft een negatieve impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en kan sterk bijdragen aan kankergerelateerde vermoeidheid. Bij de meeste soorten kanker is anemie een negatieve prognostische factor. Patiënten met anemie moeten dus nauwlettend worden gemonitord en er moeten gepaste behandelingen worden geïmplementeerd om het risico op anemiegebonden morbiditeit te voorkomen (Schrijvers et al, 2010). CIA treedt op bij tot wel 89,5% van de patiënten met solide tumoren Anemie begint 'vertraagd' na enkele CT-cycli, deels vanwege de lange halfwaardetijd van RBC's die circuleerden bij begin van CT NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Xu, 2014; Schrijvers, 2010 ©TITAN 2018

Kankergerelateerde anemie (CRA)
Tumorcellen Macrofagen Geactiveerd immuun-systeem AIS RBC's Erytrofagocytose TNF Dyserytropoëse IFN- IL-1 TNF 1-antitrypsine IL-1 ,  TNF IL-1 IL-6 Overleven korter Lactoferrine Hepcidine Slide 6: kankergerelateerde anemie (CRA) CRA is een consequentie van de maligne ziekte zelf (in tegenstelling tot chemotherapie-geïnduceerde anemie, die een consequentie is van de myelosuppressieve effecten van chemotherapie) (Gaspar, 2015). Hoeveel RBC's er circuleren, hangt af van hun levensduur en hun productiesnelheid; bij CRA liggen deze allebei lager. Tumoren worden in verband gebracht met de inductie van immuun- en ontstekingsreacties en met een een toename van bepaalde types cytokinen (Nowrousian et al, 2008). De levensduur van RBC's bij patiënten met kanker daalt van ongeveer 120 dagen tot circa 60 à 90 dagen. Dit komt mede door: een hoger interleukine-1- (IL-1) en tumornecrosefactorgehalte (TNF) (Nowrousian et al, 2008); de aanwezigheid van een anemie-inducerende stof (AIS), een eiwit dat de osmotische weerstand van RBC's vermindert waardoor ze vatbaarder worden voor schade. Inflammatoire cytokinen verminderen de erytropoëse op drie manieren (Dicato, 2010). Ze: verlagen de EPO-productie; onderdrukken erytroïde voorlopercellen; verminderen de beschikbare hoeveelheid serum-ijzer. Een toename van IL-6 stimuleert de synthese van hepicidine. Hepcidine medieert een blokkade van de intestinale ijzerabsorptie. Ook komt er ijzer vrij uit opslagcellen. Daardoor is er minder ijzer beschikbaar voor erytropoëse. Daarnaast stimuleert IL-1 de synthese van lactoferrine. Lactoferrine houdt ijzer vast, zodat het niet kan worden gebruikt (Rosa, 2017). Lagere EPO-productie Onderdrukte erytroïde voorlopers ANEMIE Minder serum-ijzer beschikbaar AIS = anemie-inducerende stof; EPO = erytropoëtine; IFN = interferon; IL-1 = interleukine-1; RBC's = rode bloedcellen; TNF = tumornecrosefactor Rosa, 2017; Gaspar, 2015; Dicato, 2010; Nowrousian, 2008 ©TITAN 2018

Tekenen en symptomen van anemie
Algemeen Gezondheidsondermijnende vermoeidheid Immuunsysteem Aangetaste T-cel- en macrofaagfunctie Centraal zenuwstelsel Duizeligheid, vertigo Depressie Stemmingswisselingen Hoofdpijn Aangetaste cognitieve vermogens Luchtwegen Dyspneu Kortademigheid Hart- en vaatstelsel Tachycardie, hartkloppingen Hypertrofie van het hart Systolische ruis S3 (galopperend hartritme) Risico op hartfalen Maagdarmstelsel Anorexia Misselijkheid Indigestie Vaatstelsel Lage huidtemperatuur Bleke huid, slijmvliezen en bindvliezen Slide 8: tekenen en symptomen van anemie Deze slide bevat de belangrijkste tekenen en symptomen die in verband worden gebracht met anemie. Naarmate de anemie langer en ernstiger is, neemt de impact op de patiënt en diens kwaliteit van leven (QoL) ook toe. Een milde anemie kan symptoomvrij zijn. Vermoeidheid kan het enige teken van een gemiddelde anemie zijn. Ernstige anemie kan uitwerkingen hebben op elk stelsel in het lichaam. De symptomen en het resultaat voor de patiënt kunnen echter niet uitsluitend op basis van de Hb-waarde worden voorspeld. Voorbeelden: Jonge en verder gezonde patiënten kunnen ernstige anemie hebben, maar geen tekenen of symptomen vertonen. Oudere patiënten kunnen al ernstig beperkt worden door een milde anemie. De ontwikkeling van anemie bij kankerpatiënten die chemotherapie krijgen wordt beïnvloed door diverse risicofactoren, waar we nu verder op in zullen gaan. Urogenitaal Onregelmatige menstruatie Libidoverlies Impotentie bij mannen Hurter en Bush, 2007; Gillespie, 2002; Ludwig en Fritz, 1998 ©TITAN 2018

Anemie beoordelen: een uitgebreide klinische beoordeling
Mogelijke oorzaak van anemie bepalen: Eerste controle Aantal reticulocyten en MCV Daarna kijken naar Bloedingen Hemolyse Voeding Erfelijkheid Nierfalen Stralingsgeïnduceerde myelosuppressie Behandelen volgens indicatie Hb ≤11 g/dl of ≥2 g/dl onder basiswaarde CBC met indices Morfologie bloeduitstrijk Geen oorzaak geïden-tificeerd Hb in g/dl omrekenen naar Hb in mmol/l: Hb in g/dl × 0,6206 = Hb in mmol/l 11 g/dl = 6,83 mmol/l 2 g/dl = 1,24 mmol/l Slide 10: anemie beoordelen: een uitgebreide klinische beoordeling De bovenstaande lijst van klinische beoordelingen voor de screening op anemie maakt deel uit van de oncologische richtlijnen voor de klinische praktijk van het NCCN voor kanker- en behandelingsgerelateerde anemie. De spreker moet deze lijst doorlopen en aan het publiek vragen welke conclusies zij zouden trekken uit de informatie die iedere test oplevert. Onthoud dat deze klinische beoordelingen vergezeld moeten gaan van een risicobeoordeling die is gebaseerd op de patiëntgeschiedenis, de voorgestelde behandeling en de patiëntkenmerken die een risico vormen op de ontwikkeling van anemie. Deze risicofactoren zijn volgens de NCCN-richtlijnen voor kanker- en behandelingsgerelateerde anemie uit 2007: Een transfusie in de afgelopen 6 maanden Eerdere myelosuppressieve therapie (bijv. BMT) Eerdere radiotherapie op >20% van het skelet Het myelosuppressiepotentieel van de huidige therapie (duur, schema, middelen) Leeftijd Hb-waarde NCCN Cancer- and Treatment-Related Anaemia (2017). Bron: bezocht op 8 februari 2018. Risico en indicatie voor transfusie beoordelen NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017 ©TITAN 2018

Anemie veroorzaakt vermoeidheid en vermindert zo de kwaliteit van leven
Relatie met familie en vrienden Patiënten geven aan dat vermoeidheid invloed heeft op het dagelijks leven* Lichamelijk welzijn Slide 12: anemie veroorzaakt vermoeidheid en vermindert zo de kwaliteit van leven Vermoeidheid: wordt gedefinieerd als "subjectieve staat van overweldigende, aanhoudende uitputting en een verminderd vermogen tot lichamelijk en geestelijk werk, dat niet beter wordt door te rusten" (Rosti 2017; Hurter en Bush, 2006). 75% van de patiënten die chemotherapie krijgen, zegt zich vermoeid te voelen (Gillespie, 2002). Vermoeidheid heeft gevolgen voor meerdere aspecten van het dagelijks leven (Gillespie, 2002): 91% van de patiënten gaf aan dat ze door vermoeidheid geen normaal leven konden leiden. 61% gaf aan dat de vermoeidheid een grotere impact op hun leven had dan de pijn door de kanker. Het is veel moeilijker om een balans te houden tussen de QoL en naleving van het behandelplan dan bij patiënten die palliatieve zorg krijgen. Volgens patiënten is vermoeidheid het vervelendste symptoom van de kanker en van de behandeling (Mouysset, 2016, Hurter en Bush, 2006; Wanchai et al, 2010). Er is bij zorgverleners en patiënten echter een inconsistent besef van de invloed die anemie heeft op de kwaliteit van leven (Gillespie, 2002). Er is een duidelijk verband aangetoond tussen de Hb-waarde en de kwaliteit van leven. In vergelijking met patiënten met een Hb <12 g/dl maken patiënten met een Hb >12 g/dl significant minder melding van vermoeidheid, depressie en slaapstoornissen, en geven ze significant vaker aan beter te kunnen functioneren en een hogere algemene kwaliteit van leven te hebben (Gillespie, 2002). Vermogen om te werken Emotioneel welzijn Rosti, 2017; Mouysset, 2016; Wanchai, 2010; Hurter en Bush, 2006; Gillespie, 2002 ©TITAN 2018

Samenvatting Anemie: teken van een onderliggende pathologie
Chemotherapie-geïnduceerde anemie Kankergerelateerde anemie Bij een anemiebeoordeling moet worden gekeken naar tekenen, symptomen en risico's Anemie heeft gevolgen voor de overlevingskans en QoL en brengt economische kosten met zich mee Slide 14: samenvatting Anemie is een teken van een onderliggende pathologie en het is belangrijk om de oorzaak ervan te bepalen. Anemie is een veelvuldig optredende hematologische complicatie bij patiënten met kanker. Het kan worden geïnduceerd door myelosuppressieve behandelingen zoals chemotherapie en radiotherapie, of een gevolg zijn van het maligne proces zelf. Bij het beoordelen van anemie is het belangrijk om te onthouden dat een milde anemie vrij van symptomen kan zijn en dat vermoeidheid een symptoom is dat vaak over het hoofd wordt gezien en te weinig behandeld wordt, terwijl het wel enorm belangrijk is voor patiënten. Er zijn diverse risicofactoren die samen bepalen welke patiënten die antikankertherapie krijgen anemie ontwikkelen, en het monitoren van deze risicofactoren is een belangrijk onderdeel van het beoordelingsproces. Er is vastgesteld dat anemie een impact heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt, wat op zijn beurt weer economische gevolgen heeft. Gezien deze feiten is het verrassend dat zo weinig kankerpatiënten met anemie de juiste therapie krijgen. Een behandeling van anemie met ESA's moet altijd plaatsvinden conform de huidige klinische richtlijnen en de individuele productetiketten (bijsluiters). Sprekers moeten benadrukken dat deelnemers zich vertrouwd moeten maken met, en op de hoogte moeten blijven van, de nieuwste richtlijnen voor anemiemanagement die gelden in hun regio (bijv. ESMO). Sprekers moeten ook weten welke actuele NCCN- en ASH/ASCO-richtlijnen er gelden; deze richtlijnen zijn echter wel gericht op de klinische praktijk in de VS, niet in Europa. NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Gilreath et al, 2014; Schrijvers et al, 2010 ©TITAN 2018

Doel: QOL verbeteren en RBC-transfusie voorkomen
ESMO-richtlijnen voor ESA's bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie Indicatie: Behandeling van symptomatische chemotherapie-geïnduceerde anemie bij patiënten met niet-myeloïde maligniteiten. Doel: De Hb-waarde rond de 12 g/dl houden bij patiënten die chemotherapie krijgen. Behandelrichtlijnen: Voor de ESA-behandeling: anemie evalueren en waar mogelijk de oorzaak verhelpen. Hb mag niet boven de 12 g/dl komen. ESA-doses moeten dienovereenkomstig worden aangepast of stopgezet. ESA's worden niet als nuttig beschouwd wanneer Hb met <1-2 g/dl stijgt t.o.v. de basiswaarde of wanneer de noodzaak van een RBC-transfusie na week 6-8 van de behandeling niet is afgenomen Slide 4: ESMO-richtlijnen voor ESA-behandelingen Het gebruik van ESA's kan de Hb-parameters verbeteren, de kwaliteit van leven verhogen en de noodzaak van een RBC-transfusie verkleinen. De ESMO-richtlijnen (2010) bevatten aanbevelingen voor het gebruik van ESA's. De richtlijnen zijn niet bedoeld ter vervanging van het oordeel van zorgprofessionals, maar ze zijn wel een waardevol hulpmiddel voor de diagnostiek en voor behandelbesluiten (Schrijvers, 2010). ESA-indicatie: De ESMO-richtlijnen bevatten de volgende indicatie voor het gebruik van ESA: de behandeling van symptomatische chemotherapie-geïnduceerde anemie bij patiënten met niet-myeloïde maligniteiten. Het gebruik van ESA's is niet geïndiceerd bij patiënten die geen chemotherapie krijgen, en ook niet bij een Hb-doelwaarde >12 g/dl. Streven naar een Hb-waarde >12 g/dl kan een verhoogd sterfterisico met zich meebrengen. Behandelrichtlijn: Bepaal voor het begin van de ESA-behandeling waar mogelijk de oorzaken van de anemie en verhelp deze. Label van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) voor het gebruik van ESA's: bij patiënten die chemotherapie krijgen en een Hb-waarde ≤10 g/dl kunnen ESA's worden overwogen om de Hb-waarde met <2 g/dl te verhogen of om een verdere afname van de Hb-waarde te voorkomen. De ESMO-richtlijnen raden dan ook een Hb-doelwaarde rond de 12 g/dl aan. Als de waarde boven de 12 g/dl komt, moet de ESA-dosis worden verlaagd of moet de ESA-behandeling worden stopgezet en indien nodig weer worden opgestart met aangepaste doses. Als de Hb-waarde in week 6-8 van de behandeling met <1-2 g/dl is gestegen en de noodzaak van een RBC-transfusie niet is afgenomen, is een reactie bij de patiënt onwaarschijnlijk en is verder gebruik van ESA's niet nuttig. Bij patiënten die wel reageren op de ESA's moeten deze ESA's 4 weken na het einde van de chemotherapie worden stopgezet. De ESMO-richtlijnen raden aan om de behandelingsaanbevelingen op het EMA-label te volgen, mits de patiënt geen tekenen van een functioneel ijzertekort vertoont (ferritine >100ng/ml, transferrineverzadiging <20%). Doel: QOL verbeteren en RBC-transfusie voorkomen NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Tonia, 2012; Schrijvers, 2010 ©TITAN 2018

De oorzaak van anemie onderzoeken
ESMO-richtlijnen voor ESA's bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie De oorzaak van anemie onderzoeken Waar mogelijk vóór ESA-behandeling oorzaak anemie verhelpen IJzertekort Voedings-status Bloedingen Slide 5: ESMO-richtlijnen voor ESA's bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie De ESMO-richtlijnen raden aan om waar mogelijk eerst de oorzaken van anemie (anders dan kanker of antikankertherapie) te bepalen en te verhelpen voordat de ESA-therapie begint. Dat betekent dat de anemie voor het begin van de ESA-behandeling grondig moet worden onderzocht. Dit onderzoek moet bestaan uit een volledige beoordeling van de patiëntgeschiedenis (waarbij de nadruk ligt op eerder medicijnengebruik), bloedanalyses (aantal reticulocyten, ijzerstatus en voedingsparameters, C-reactief proteïne en een perifere bloeduitstrijk), een beoordeling van het bloedverlies en een onderzoek naar het functioneren van de nieren. Er kunnen antiglobulinetests worden gebruikt om auto-immuun hemolytische anemie te detecteren bij patiënten die een geschiedenis hebben met auto-immuunziekten, chronische lymfatische leukemie of non-hodgkinlymfoom. Ook kan de erytropoëtinewaarde worden gemeten om de reactie op ESA's bij patiënten met myelodysplasie te voorspellen (Schrijvers, 2010). Nierfunctie-stoornis Ontsteking Hemolyse Schrijvers, 2010 ©TITAN 2018

ESA-therapie (erytropoësestimulerende agentia): ESMO-richtlijnen
Indicatie: chemotherapie-geïnduceerde anemie (niet-myeloïde maligniteiten) Niet-hematologische maligniteiten Hematologische maligniteiten Behandeling met chemotherapie en Hb-waarde ≤10 g/dl Geen behandeling met chemotherapie Behandeling met curatieve intentie Myelodysplastisch syndroom Beenmerg-transplantatie ESA-behandeling overwegen voor stijging Hb-waarde ESA-behandeling niet geïndiceerd ESA's terughoudend inzetten ESA's kunnen gebruikt worden ±G-CSF off-label-indicatie ESA's kunnen gebruikt worden na allogene stamceltransplantatie Dosering en dosistitratie bij patiënten bij wie geen functioneel ijzertekort wordt vermoed (ferritine >100 ng/ml en TFS-verzadiging <20%) Epoëtine alfa Epoëtine bèta Darbepoëtine Eerste dosering 150 IU/kg s.c. 3x/wk 450 IU/kg s.c. 1x/wk IU s.c. 1x/wk 2,25 µg/kg s.c. 1x/wk 500 µg s.c. 3x/wk Dosisverhoging 300 IU/kg s.c. 3x/wk IU s.c. 1x/wk Niet aanbevolen Dosisverlaging 20-50% als: Resultaat is bereikt Hb >12 g/dl Hb >2 g/dl stijgt in 4 wkn Dosering staken Als Hb >13 g/dl tot 12 g/dl Slide 9: ESA-therapie (erytropoësestimulerende agentia): ESMO-richtlijnen ESA's zijn recombinante menselijke eiwitten die worden toegediend om de erytropoëse te stimuleren. Dit helpt het lichaam om het verlies van RBC's te compenseren. Het doel van ESA-therapie is om bloedtransfusies te voorkomen en de kwaliteit van leven te verbeteren door de Hb-waarde te verhogen. Het is nog niet duidelijk welke invloed ESA's hebben op de tumorrespons en op het algehele overlevingspercentage van anemische patiënten met kanker. Sommige meta-analyses laten een verhoogd sterftecijfer en een lager algeheel overlevingspercentage zien wanneer ESA's worden verstrekt aan kankerpatiënten. ESMO Clinical Practice Guidelines: treatment of anaemia in cancer patients, 2010 ©TITAN 2018

Recombinante ESA-formuleringen* in de oncologie
Generieke naam Handelsnaam Moleculaire structuur Darbepoëtine alfa Aranesp® (Amgen) Recombinante ESA met grotere siaalzuurcomponent Epoëtine bèta NeoRecormon® (Roche) Recombinante ESA Epoëtine alfa Eprex®/Erypo® (Janssen-Cilag) Binocrit (Sandoz GmbH) Hexal (Hexal Biotech Forschungs GmbH) Abseamed (Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co KG.) Recombinante ESA (biosimilar) Mircera (Roche) Epoëtine zèta Retacrit (Hospira) Recombinante ESA (epoëtine-alfa-biosimilar) Slide 10: commerciële ESA-formuleringen in de oncologie rHuEPO's en darbepoëtine alfa verlagen het relatieve risico op RBC-transfusies, vergroten de frequentie van een hematologische respons, en de beschikbare gegevens suggereren dat ze de kwaliteit van leven verbeteren (Rodriguez Garzotto et al, 2014). Darbepoëtine alfa: een recombinante ESA-molecuul met een veel langere halfwaardetijd. De huidige EORTC-richtlijnen raden QW- en Q3W-doseringsschema's aan. Dat betekent dat darbepoëtine alfa kan worden gesynchroniseerd met de toediening van een groot aantal chemotherapieschema's. Dit maakt het schema makkelijker voor de patiënt en zorgt dat er minder middelen ingezet hoeven te worden. Uit een multicentrische open-label-studie van 16 weken zonder controlegroep, waarbij een Q3W-dosering van 300 µg werd onderzocht bij oudere patiënten, bleek deze effectief te zijn en goed getolereerd te worden (Boccia et al, 2007). Uit twee gerandomiseerde, dubbelblinde, actief gecontroleerde studies waarbij twee doseringsschema's van darbepoëtine alfa werden vergeleken (500 μg Q3W of 2,25 μg/kg QW – Canon et al, 2006 – en 4,5 μg/kg QW gedurende 4 weken, gevolgd door 4,5 μg/kg Q3W of 2,25 μg/kg QW – Kotasek et al, 2007) kwam een vergelijkbaar effectiviteits- en veiligheidsprofiel naar voren. rHuEPO's: Epoëtine alfa en epoëtine bèta worden doorgaans wekelijks toegediend, een werkwijze die in de EORTC-richtlijnen wordt erkend als gebruikelijk (Bokemeyer et al, 2007). De EMEA heeft recent een epoëtine alfa-biosimilar goedgekeurd onder drie verschillende namen. Biosimilars worden op de volgende slide besproken. Vergelijkende studies laten zien dat epoëtine en darbepoëtine een vergelijkbare klinische effectiviteit hebben: Uit een systematische analyse van 40 studies waarbij epoëtine of darbepoëtine werd gebruikt om patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie (CIA) te behandelen, kwamen met betrekking tot de belangrijkste klinische voordelen geen klinisch relevante verschillen tussen de twee medicijnen naar voren (Ross et al, 2006). Het is bij alle ESA's belangrijk dat de patiënt wordt behandeld conform de klinische richtlijnen én de afzonderlijke productlabels, waarbij de voorschrijvingsinformatie voor elke formulering wordt gevolgd. Het wordt niet aangeraden om een hogere eerste ESA-dosis te gebruiken dan waarvoor de licentie is verstrekt (Rodriguez Garzotto et al, 2014). *De verkopende partijen, handelsnamen, beschikbaarheden en doseringsschema's kunnen variëren – zie de bijsluiter in het betreffende land voor details Gebruik de ESA's niet buiten de indicatie volgens de licentie om ©TITAN 2018

Indicaties voor een RBC-transfusie
Asymptomatisch zonder significante comorbiditeiten Periodiek re-evalueren Observeren Hoog risico (Hb-daling na therapie) Of Asymptomatisch met comorbiditeiten (bijv. hartaandoeningen, chronische longaandoeningen, hersenaandoeningen) Kankergerelateerde anemie RBC-transfusie overwegen conform richtlijnen Slide 13: indicaties voor een RBC-transfusie Bij circa 15% van de patiënten wordt kankergerelateerde anemie behandeld met RBC-transfusies. Bij de transfusie van 1 eenheid RBC's is een snelle stijging van de Hb-waarde met 1 g/dl mogelijk; een RBC-transfusie is dus effectief als er een snelle respons nodig is. Transfusies zijn echter kostbaar (300 tot 500 euro per eenheid) en worden in verband gebracht met diverse risico's, waaronder virale en bacteriële infecties, beschadiging van het immuunsysteem, complicaties bij de behandeling, allo-immunisatie tegen RBC's en bloedplaatjes, ijzeroverschot en een verhoogd risico op non-hodgkinlymfoom en chronische lymfatische leukemie bij bepaalde soorten kanker. RBC-transfusies moeten daarom spaarzaam en conform de gepubliceerde richtlijnen worden ingezet (Schrijvers, 2011). Men is het erover eens dat RBC-transfusies terughoudend moeten worden ingezet. Waar echter geen consensus over bestaat, zijn de 'best practices' voor transfusies bij patiënten met kankergerelateerde anemie. Om RBC-transfusies zoveel mogelijk te beperken, kan er rekening gehouden worden met de volgende punten: Er zijn aanwijzingen dat er gewerkt kan worden met restrictieve transfusiestrategieën die het RBC-gebruik verlagen, zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor de mortaliteit (Prescot et al, 2016). Afhankelijk van de kenmerken en symptomen van de patiënt kan er worden gewerkt met verschillende Hb-grenswaarden als indicatie voor een transfusie. Er wordt vaak een Hb-grenswaarde van <9 g/dl gehanteerd, maar bij patiënten met asymptomatische anemie kan er ook een grenswaarde van 7 g/dl worden overwogen (Schrijvers, 2011; NCCN, 2017). Als er geen snelle Hb-respons nodig is, kunnen er erytropoësestimulerende agentia (ESA's) worden toegediend om de behoefte aan een RBC-transfusie te verminderen of wanneer patiënten een transfusie weigeren – tenzij hier contra-indicaties tegen zijn. ESA's kunnen de symptomen van de patiënt verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren, maar er bestaat mogelijk ook een verband met een verhoogd risico op trombo-embolische voorvallen en een lagere algehele overlevingskans (Tonia et al, 2012). In sommige gevallen worden RBC-transfusies gebruikt om het bloedbeeld van de patiënt te verbeteren, zodat de antikankertherapie kan worden gestart of voortgezet. De NCCN-richtlijnen uit 2017 luiden als volgt: Het doel van een RBC-transfusie bij een patiënt is om een tekort in de capaciteit van het bloed om zuurstof te vervoeren te voorkomen of te behandelen. Bij patiënten met een hemodynamisch stabiele anemie (asymptomatische anemie) kan een RBC-transfusie worden overwogen, met een Hb-grenswaarde van 7 g/dl. Bij patiënten die hemodynamische instabiliteit of een ontoereikend vermogen om zuurstof te transporteren vertonen na een acute bloeding (symptomatisch) is het doel van de transfusie om de hemodynamische parameters te herstellen en te zorgen voor een toereikende zuurstoftoevoer. Bij andere symptomen, zoals tachycardie, tachypneu en houdingsafhankelijke hypotensie, moet het doel van een RBC-transfusie zijn om de Hb-waarde op een niveau te houden dat nodig is om de symptomen te verhelpen. Het doel van een transfusie bij patiënten met acute coronaire syndromen wordt nog onderzocht. Hierbij moet rekening worden gehouden met de klinische context en moeten de relevante richtlijnen worden geraadpleegd. De belangrijkste boodschap: RBC-transfusies moeten terughoudend worden ingezet om de risico's die eraan verbonden zijn te vermijden. Raadpleeg de betreffende richtlijnen om te bepalen of er een RBC-transfusie geïndiceerd is. Symptomatisch (bijv. langdurige tachycardie, tachypneu, dyspneu bij inspanningen, pijn op de borst, ernstige vermoeidheid, duizeligheid, syncope) RBC-transfusie conform richtlijnen NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Prescot, 2016; Tonia, 2012; Schrijvers, 2011 ©TITAN 2018

Verminderde bloedstolling en hemostase
Trombocytopenie Definitie: een situatie waarbij het aantal circulerende bloedplaatjes < 150 x 109/l is Verminderde bloedstolling en hemostase Verhoogt het risico op bloedingen, zeker bij < 30 x 109/l bloedplaatjes Slide 2: trombocytopenie Bloedplaatjes vormen tijdens de normale hemostatische respons mechanische pluggen en starten het stollingsproces op. Dit zou binnen drie tot vijf minuten moeten gebeuren. Een verlaagd aantal bloedplaatjes heeft negatieve gevolgen voor de bloedstolling en verhoogt hierbij ook het risico op bloedingen. Bloedplaatjes worden niet opgeslagen in het beenmerg en hebben een levensduur van vijf tot negen dagen. Ze hebben dus een hoge doorloopsnelheid en de trombocytopenie kan vrij snel in ernst toenemen. Bij bloedplaatjes die door transfusie zijn verkregen is de levensduur aanzienlijk lager (24 tot 48 uur). Het normale aantal bloedplaatjes ligt tussen de 150 en 400 x 109/l. De definitie van trombocytopenie is een tekort aan circulerende bloedplaatjes (< 150 x 109/l). Het National Cancer Institute definieert de ernst van trombocytopenie als volgt: Eerstegraads: 75 – <150 x 109/l Tweedegraads: 50 – <75 x 109/l Derdegraads: 25 – <50 x 109/l Vierdegraads: <25 x 109/l Bloedingen houden doorgaans pas aan zodra het aantal bloedplaatjes onder de 100 x 109/l komt. Zolang het aantal bloedplaatjes boven de 20 x 109/l blijft, zijn de klinische manifestaties echter mild. Onder de 10 x 109/l neemt het risico op levensbedreigende spontane bloedingen snel toe. Trombocytopenie is een veelvoorkomend probleem bij patiënten met kanker. Het kan worden veroorzaakt door de behandeling of door de onderliggende ziekte zelf. Als het aantal bloedplaatjes <100 x 109/l komt, moeten chemotherapie en stralingstherapie voorzichtig worden ingezet om een verslechtering van de trombocytopenie te voorkomen. Bij patiënten met een intensieve chemotherapie is de drempelwaarde voor een bloedplaatjestransfusie 10 x 109/l. Bij patiënten die invasieve behandelingen krijgen kan er transfusie nodig zijn om het aantal bloedplaatjes >50 x 109/l te houden. Referenties: Damron BH et al. Putting Evidence Into Practice: Prevention and Management of Bleeding in Patients With Cancer. Clin J Oncol Nurs Oct;13(5): Kuter DJ. Managing Thrombocytopenia Associated With Cancer Chemotherapy. Oncology (Williston Park) Apr;29(4): Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4.0 van het NCI. Norfolk D. Handbook of transfusion medicine (5th Ed). 2013; CTCAE NCI v.4.0; Kuter, 2015; Norfolk, 2013; Damron, 2009 ©TITAN 2018

Tekenen en symptomen van trombocytopenie
Bloedingen Purpura, ecchymose (blauwe plekken) of hematomen Hoofdpijn Langere menstruatie of meer bloed tijdens de menstruatie © <Roberto Boisier, MD1> Slide 3: tekenen en symptomen De ernst van bloedingen bij trombocytopeniepatiënten hangt af van de onderliggende aandoeningen, het type kanker en het type en de dosering van de chemotherapie. Bloedingen worden in verband gebracht met een hogere mortaliteit en met vertragingen of beperkingen in de antikankertherapie. De bloedingen bij trombocytopenie kunnen tot uiting komen in de vorm van: petechiën of purpura, kleine ronde platte donkerrode vlekken die worden veroorzaakt door bloedingen naar de huid of onder de slijmvliezen die er doorgaans op duiden dat het aantal bloedplaatjes onder de 20 x 109/l ligt. Ze worden veroorzaakt doordat er spontaan bloed door de wanden van haarvaten lekt en onder de huid of in de slijmvliezen terechtkomt; ecchymose (blauwe plekken) of hematomen, die een versterkte reactie kunnen zijn op een licht trauma. Bloedingen kunnen afkomstig zijn uit verschillende bronnen, waaronder de neus, de slijmvliezen (die haarvaten vlak onder het oppervlak hebben en dus eenvoudig gaan bloeden), het tandvlees, wonden, lichaamsopeningen of rond bestaande katheters. Andere tekenen en symptomen zijn onder meer een vergrote en pijnlijke lever of milt, occult of zichtbaar bloed in de ontlasting of urine, hoofdpijn, langere menstruatie of meer bloed tijdens de menstruatie. Let op de tekenen en symptomen van hersen- en luchtwegbloedingen. Deze zijn levensbedreigend en hebben een snelle diagnose en een urgente behandeling nodig: Symptomen van hersenbloedingen zijn onder meer een plotselinge hoofdpijn, toenemend verlies van neurologische functies, misselijkheid en braken, aanvallen en bewustzijnsverlies. Symptomen van luchtwegbloedingen zijn onder meer acute ademnood, pleuritische pijn op de borst, hemoptoë en instorten, evenals een verslechterende hypotensie, tachycardie, dyspneu en cyanose. 1Afbeelding afkomstig van ©TITAN 2018

Algemene oorzaken van trombocytopenie bij patiënten met kanker
Geïnduceerd door ziekte Geïnduceerd door ziekte Beenmerginfiltratie Diffuse intravasale stolling (DIS) Stoornissen in de werking van bloedplaatjes Immuuntrombocytopenie (ITP) Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Comorbiditeiten CMV-infectie Geïnduceerd door behandeling Geïnduceerd door behandeling Myelosuppressieve chemotherapie Radiotherapie Niet-cytotoxische medicijnen Heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT) Post-transfusiepurpura (PTP) Slide 4: algemene oorzaken van kankergerelateerde trombocytopenie De oorzaken van trombocytopenie bij patiënten met kanker kunnen worden onderverdeeld in: Geïnduceerd door de ziekte – veroorzaakt door de kanker of een andere comorbide ziekte Kanker die doordringt tot het beenmerg kan trombocytopenie veroorzaken. Diffuse intravasale stolling (DIS) is een veelvoorkomende oorzaak van trombocytopenie en heeft een mortaliteitscijfer van 80%. Stoornissen in de werking van bloedplaatjes, waaronder het syndroom van Bernard Soulier. Ook systemische lupus erythematodes (SLE) is een auto-immuunziekte die gevolgen kan hebben voor de werking van bloedplaatjes. Bij auto-immuuntrombocytopenische purpura (ITP) zorgen antilichamen tegen bloedplaatjes voor een verminderde overlevingskans van deze bloedplaatjes. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is zeldzaam, maar kan levensbedreigend zijn. De piek hiervan ligt bij personen tussen de twintig en veertig jaar, en de aandoening komt vaker voor bij vrouwen. Gelijktijdige ziekten zoals cirrose, diabetes, HIV en sclerodermie kunnen bijdragen aan het ontstaan of aan de ernst van trombocytopenie. Van een aantal tekorten aan voedingsstoffen, bijvoorbeeld aan vitamine B12 en foliumzuur, is gebleken dat ze bijdragen aan trombocytopenie. Bij een verhoogde temperatuur neemt de vernietiging van bloedplaatjes toe. Het is belangrijk om te weten welke comorbiditeiten er zijn bij de patiënt en welke eventuele andere behandelingen de patiënt volgt. Een virale infectie met het cytomegalovirus (CMV) wordt ook in verband gebracht met trombocytopenie. Het exacte mechanisme van CMV-geïnduceerde trombocytopenie is nog niet gedefinieerd, maar kan bestaan uit de productie van antilichamen tegen bloedplaatjes of uit een virale invasie in de cellen die nodig zijn voor de productie van bloedplaatjes, waaronder megakaryocyten (Simpson, 2016). Geïnduceerd door de behandeling Chemotherapie of radiotherapie put de bloedplaatjesproductie in het beenmerg uit (Liebman, 2014). Van andere niet-cytotoxische medicijnen, zoals antibiotica, antidepressiva, antimalariageneesmiddelen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), indometacine, sulfonamiden en ethanol is ook gebleken dat ze trombocytopenie induceren. Bij NSAID's is het effect tijdelijk; de stollingstijd is hier alleen langer zolang de geneesmiddelen in het systeem zitten. Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) is een complicatie van een heparinetherapie. Het manifesteert zich doorgaans als kortstondige lichte daling van het aantal bloedplaatjes, twee tot drie dagen na toediening van de heparine, en wordt veroorzaakt door het directe effect van heparine op de activatie van bloedplaatjes. Bij sommige personen die worden blootgesteld aan heparine kan vier tot tien dagen na de blootstelling HIT type 2 optreden, een ernstigere immuungemedieerde vorm met trombotische complicaties die een gevaar vormen voor lijf en leden (Sandset, 2012). Post-transfusiepurpura (PTP) is een zeldzame complicatie van bloedtransfusies. Het komt doorgaans voor bij vrouwen en komt tot uiting als ernstige trombocytopenie, vijf tot tien dagen na de transfusie van rode bloedcellen. Het wordt in verband gebracht met de aanwezigheid van antilichamen die zich richten tegen het HPA-systeem (human platelet antigens, humane bloedplaatjesantigenen). Deze complicatie van transfusies wordt te weinig herkend; bij intraveneuze immunoglobuline (IVIG) is er een snelle respons (Kuter, 2015). Morton, 2016; Simpson, 2016; Liebman, 2014; Sandset, 2012; Kuter, 2015 ©TITAN 2018

Verloop van chemotherapie-geïnduceerde trombocytopenie
Grootste daling van aantal bloedplaatjes meestal in de eerste paar cycli Afhankelijk van het chemotherapieschema Na meerdere trajecten cumulatief effect zichtbaar  Aantal bloedplaatjes < 50 x 109/l Slide 5: verloop van trombocytopenie Het normale aantal bloedplaatjes ligt ongeveer tussen de en /µl. Dit aantal is echter maar één van de aspecten bij het bepalen van het risico op bloedingen bij een patiënt (Fletcher, 2015). De grootste daling van het aantal bloedplaatjes vindt meestal plaats in de eerste paar cycli van een myelosuppressieve therapie; dit hangt ook af van het schema. Een profylactische bloedplaatjestransfusie bij 10 × 109 bloedplaatjes per liter of minder is de optimale manier om het risico op bloedingen te verminderen bij patiënten die chemotherapie nodig hebben (Nahirniak, 2015). Bij een minderheid van de patiënten herstelt de bloedplaatjesfunctie zich pas na enkele weken of maanden – en bij een aantal patiënten helemaal niet meer. Een minderheid van de patiënten blijft refractair; hierbij herstelt de bloedplaatjesfunctie niet meer Fletcher, 2015; Nahirniak, 2015 ©TITAN 2018

Ongevoeligheid voor bloedplaatjestransfusietherapie
Geen stijging van het aantal bloedplaatjes met 11 x 109/l binnen 1 uur na transfusie Niet-immuungemedieerd (bijv. koorts, actieve bloedingen) Immuungemedieerd (bijv. HLA-alloantilichamen) Oorzaak verhelpen en meer bloedplaatjes toedienen HLA-compatibele of kruislings compatibele bloedplaatjes toedienen Slide 6: refractaire status Van bloedplaatjesrefractairiteit is sprake als er bij twee opeenvolgende transfusies één uur na de transfusie geen stijging is van het aantal bloedplaatjes met 11 x 109/l. Refractaire patiënten kunnen slechtere klinische resultaten hebben, waaronder een verhoogd risico op bloedingen en mortaliteit, en bloedplaatjesrefractairiteit wordt in verband gebracht met hogere zorgkosten. Bloedplaatjesrefractairiteit wordt gecategoriseerd in twee categorieën: Niet-immuungemedieerd Bloedplaatjesrefractairiteit is in ongeveer twee derde van de gevallen niet-immuungemedieerd. Oorzaken van niet-immuungemedieerde refractairiteit zijn onder meer koorts, actieve bloedingen, medicatie, sepsis en splenomegalie. Met uitzondering van de patiënten met splenomegalie, bij wie tot 90% van het totaal aantal bloedplaatjes wordt vastgehouden door de milt, is er bij patiënten met een niet-immune bloedplaatjesrefractairiteit doorgaans een zekere stijging van het aantal bloedplaatjes binnen één uur na de transfusie. Dit kan vergelijkbaar zijn met de minimale stijging die wordt geobserveerd bij niet-refractaire patiënten (< 35 x 109/l). Bij niet-immuunrefractaire patiënten moet de onderliggende oorzaak van de refractairiteit worden verholpen en moeten er nog meer bloedplaatjes worden toegediend. Immuungemedieerd Immuungemedieerde refractairiteit kan worden veroorzaakt door de productie van anti-HLA- en/of anti-HPA-alloantilichamen. Als er bij screeningtests positief wordt getest op anti-HLA-antilichamen, moet het HLA-type van de patiënt worden bepaald en moeten er bloedplaatjes worden toegediend met compatiebele HLA. Hetzelfde geldt voor HPA-alloantilichamen; als een patiënt hier positief op wordt getest, kunnen er bloedplaatjes worden aangevraagd met compatibele HPA. Een alternatief is om kruislings compatibele bloedplaatjes aan te vragen, waarvan wordt aangenomen dat ze de antigenen missen tegen de alloantilichamen van de patiënt (op basis van adherentietests met rode bloedcellen). Kruislings compatibele bloedplaatjes zijn mogelijk sneller op te vragen dan HLA-HLP-compatibele bloedplaatjes, omdat het HLA/HLP-type van de patiënt niet bepaald hoeft te worden en er meerdere bloedplaatjeseenheden tegelijk gescreend kunnen worden. In tegenstelling tot patiënten met niet-immune refractairiteit is er bij patiënten met immuungemedieerde refractairiteit een uur na de transfusie vaak geen stijging van het aantal bloedplaatjes te zien. Dit verschil kan helpen bij het bepalen van de onderliggende oorzaak van de refractairiteit. Het is belangrijk om allo-immunisatie van bloedplaatjes te voorkomen bij patiënten die chemotherapie krijgen. Bij een studie onder patiënten met acute myeloïde leukemie die chemotherapie kregen trad er bij 17% van de patiënten met leuko-gereduceerde bloedplaatjes allo-immunisatie op, tegen 45% van de patiënten die geen leuko-gereduceerde bloedplaatjes kregen. Om bloedplaatjestransfusies en het risico op allo-immunisatie tot een minimum te beperken, moeten alle bloedplaatjes die zijn bedoeld voor chemotherapiepatiënten leukogereduceerd worden. Fletcher, 2015; Nahirniak, 2015 ©TITAN 2018

Risicofactoren Risicofactoren voor trombocytopenie
Risicofactoren voor bloedingen Kanker waar het beenmerg bij betrokken is Ernstige of febriele neutropenie Type kanker Type chemotherapie Leeftijd Diabetes Lage hematocrietwaarde Toegenomen alkalinefosfatase Soorten kanker waarvoor een 'agressieve' multimodale behandeling nodig is Initiële bloedplaatjeswaarde <150 x109/l Eerdere radiotherapie Hoge bloeddruk Verhoogde temperatuur Constipatie Comorbiditeiten Chirurgie Slide 8: risicofactoren Risicofactoren voor trombocytopenie Recent gedefinieerd in een landelijke cohortstudie in de VS. De risicofactoren voor chemotherapie-gerelateerde trombocytopenie werden geïdentificeerd bij patiënten met kanker (Kurderer et al, 2006). De slide bevat een lijst van deze risicofactoren. Lage hematocrietwaarde: omdat erytrocyten betrokken zijn bij de activatie van bloedplaatjes, verstoort een lage erytrocytwaarde de primaire hemostase (door bloedplaatjes gemedieerde stolling) (Eugster en Reinhart, 2005). Patiënten met een leveraandoening ontwikkelen een grote milt. Omdat de milt het orgaan is waar bloedplaatjes worden bewaard, hebben deze patiënten mogelijk een laag aantal bloedplaatjes. Diabetes: diabetespatiënten hebben hyperreactieve bloedplaatjes die een verhoogde mate van adhesie en aggregatie vertonen; deze patiënten hebben daardoor een tamelijk uiteenlopend aantal bloedplaatjes (Arjomand et al, 2003). Houd er rekening mee dat bepaalde medicatie van diabetespatiënten een rechtstreeks effect kan hebben op het aantal bloedplaatjes; Digman et al (2005) noemen als voorbeeld een casus van een patiënt met trombocytopenie. Deze patiënt kreeg glipizide, vervolgens rosiglitazon (tot 8 mg eenmaal daags) en daarna pioglitazon (30 mg per dag); na intrekking van elk geneesmiddel kon het aantal bloedplaatjes zich weer normaliseren. Risicofactoren voor bloedingen Patiënten met vormen van kanker die een 'agressieve' behandelcombinatie nodig hebben, zoals leukemie, lymfoom, eierstokkanker, niet-kleincellige longkanker en borstkanker, lopen het hoogste risico op bloedingen. Een initiële bloedplaatjeswaarde onder de 150 x 109/l Eerdere radiotherapie op het heupbeen, bekken of de lange pijpbeenderen Hoge bloeddruk, omdat de verhoogde druk wordt uitgeoefend op de vaatwanden waar, zonder de benodigde stollingsfactoren, het bloed tussen de cellen door wordt geduwd en er petechiën verschijnen (patiënten lopen met name een risico als de druk snel toeneemt, wat bijvoorbeeld na een transfusie kan gebeuren omdat het kan zorgen voor scheuren in de vaten). Een verhoogde temperatuur, omdat het bloed dichterbij de huid komt waar de haarvaten zwakker zijn en de kans op lekken groter is. Constipatie verhoogt het risico op bloedingen in het spijsverteringsstelsel, die onopgemerkt kunnen blijven. Andere ziekten kunnen het risico op bloedingen verhogen. Het is daarom belangrijk om te weten welke comorbiditeiten er zijn bij de patiënt en welke eventuele andere behandelingen de patiënt volgt, bijvoorbeeld kruidengeneesmiddelen of heparine. Hitron 2011; Kurderer, 2006; Webert, 2006 ©TITAN 2018

Voorbeelden van strategieën voor trombocytopeniemanagement
Bloedplaatjestelling en algehele managementstrategie < 100 x 109/l < 50 x 109/l < 20 x 109/l < 10 x 109/l Dosisvermindering of vertraging chemo- /radiotherapie overwegen Bij invasieve behandelingen bloedplaatjestransfusie overwegen Preventieve zorg opzetten en aantal bloedplaatjes monitoren Bij kleine invasieve behandelingen bloedplaatjestransfusie overwegen Ziekenhuis- opname of ondersteunde thuiszorg overwegen Bloedplaatjes- transfusie is de standaard- werkwijze bij febriele patiënten Patiënt moet nauwkeurig worden gemonitord en er kan een bloedplaatjestransfusie worden overwogen Patiënten die intensieve chemotherapie krijgen, moeten een bloedplaatjestransfusie krijgen Slide 10: voorbeelden van strategieën voor trombocytopeniemanagement Deze slide laat een voorbeeld van een strategie voor trombocytopeniemanagement zien. De managementpraktijk kan deels afhangen van het daadwerkelijke aantal bloedplaatjes, maar dit moet worden bepaald in de context van de klinische setting. Vergeet niet dat het aantal bloedplaatjes een onnauwkeurige risico-indicator is en dat diverse factoren, zoals functionele aandoeningen, het risico op bloedingen beïnvloeden. In dit voorbeeld kan bij patiënten met trombocytopenie het volgende worden overwogen: Waar mogelijk moet de eerste stap bestaan uit het verhelpen van de onderliggende oorzaak van de trombocytopenie (bijvoorbeeld door bepaalde gelijktijdige medicatie te stoppen, een infectie te behandelen of een stollingsstoornis onder controle te brengen). Als het aantal bloedplaatjes <100 x 109/l is, moet de chemo- of radiotherapiedosis mogelijk worden verminderd of vertraagd. Er kunnen ook andere chemotherapieschema's worden overwogen. Dit punt is vooral relevant als de chemotherapie niet standaard is of geen curatieve insteek heeft (Kuter, 2015). Bloedplaatjestransfusies kunnen worden ingezet bij bloedingen, of profylactisch wanneer het aantal bloedplaatjes <10 x 109/l is. Bij febriele patiënten kan de drempelwaarde voor een transfusie worden verhoogd naar <20 x 109/l (Kuter, 2015; Norfolk, 2013). Poliklinisch kunnen transfusies bij hogere aantallen bloedplaatjes nuttig zijn (bijvoorbeeld op een vrijdag voor een lang weekend) (Kuter, 2015). Als patiënten kleine invasieve behandelingen ondergaan (bijvoorbeeld het aanbrengen van een centraal veneuze katheter) kan een profylactische transfusie worden overwogen bij een bloedplaatjeswaarde van <50 x 109/l. Bij invasievere behandelingen zoals een lumbaalpunctie kan de drempelwaarde voor een transfusie worden aangepast naar een bloedplaatjeswaarde van <100 x 109/l (Kuter, 2015; Tamamyan et al, 2016). Er kunnen antifibrinolytica worden gebruikt om het risico op bloedingen te voorkomen bij patiënten die refractair zijn voor een bloedplaatjestransfusie. Deze middelen moeten bij kankerpatiënten terughoudend worden gebruikt, omdat patiënten een groot risico lopen op trombose (Kuter, 2015). Het aantal bloedplaatjes is een onnauwkeurige risico-indicator; beoordeel de patiënt altijd in een klinische context Estcourt, 2016; Tamamyan et al, 2016; Kuter, 2015; Norfolk, 2013 ©TITAN 2018

Profylactische bloedplaatjestransfusie – ja of nee?
De meeste transfusies worden toegediend als profylaxe, om een laag aantal bloedplaatjes te verhogen en het risico op bloedingen te verkleinen. Standaard drempelwaarden voor profylactische bloedplaatjestransfusies: Aantal bloedplaatjes < 10 x 109/l Bij febriele patiënten: aantal bloedplaatjes < 20 x 109/l Hogere drempelwaarden voor profylactische transfusies op basis van risicofactoren voor bloedingen zijn controversieel. Slide 11: profylactische bloedplaatjestransfusie – ja of nee? Bij patiënten met hematologische maligniteiten kunnen chemotherapie en stamceltransplantatie leiden tot langere perioden van trombocytopenie. Bloedplaatjestransfusies kunnen profylactisch worden ingezet. Een profylactische bloedplaatjestransfusie wordt aanbevolen bij een drempelwaarde van <10 x 109/l. Van deze profylactische aanpak is bij een recente gerandomiseerde klinische studie gebleken dat deze het aantal bloedingen per patiënt verlaagt in vergelijking met een niet-profylactische aanpak (Stanworth et al, Wanneer patiënten chirurgische en invasieve behandelingen ondergaan, kan de drempelwaarde worden aangepast naar <50 x 109/l of <100 x 109/l, afhankelijk van de behandeling. Om het risico op intracerebrale bloedingen te voorkomen, wordt bij patiënten die een neurochirurgische behandeling ondergaan de hogere drempelwaarde van <100 x 109/l aanbevolen. De drempelwaarden kunnen variëren op basis van de diagnose, de klinische toestand van de patiënt en de behandelmodaliteit. Doordat de resultaten van klinische studies elkaar tegenspreken, staan hogere drempelwaarden voor profylactische bloedplaatjestransfusies sterk ter discussie. In het merendeel van de gevallen is het doel van een profylactische transfusie om bloedingen te voorkomen. Verschillende definities van wat klinisch significante bloedingen precies zijn kunnen echter leiden tot inconsistentie tussen klinische studies, en kunnen het maar beperkt mogelijk maken om data met elkaar te vergelijken. Bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde trombocytopenie zijn er geen gevalideerde richtlijnen waarmee kan worden bepaald of en wanneer drempelwaarden hoger moeten zijn dan een aanbevolen aantal bloedplaatjes <10 x 109/l. Dit kan ertoe leiden dat het aantal bloedplaatjestransfusies toeneemt zonder dat dit over het geheel genomen voordelen met zich meebrengt. Dit zorgt voor meer blootstelling van patiënten aan bloedproducten en tot hogere zorgkosten (Rioux-Massé et al, 2012). Bij een recente Cochrane review van gegevens uit drie gecontroleerde studies leidden transfusies bij hogere drempelwaarden (bloedplaatjeswaarden van < 20 x 109/l of < 30 x 109/l) bij patiënten met hematologische stoornissen die chemotherapie en/of een stamceltransplantatie kregen niet tot een verandering in het risico op bloedingen, in vergelijking met transfusies bij de normale drempelwaarde van <10 x 109/l (Estcourt et al, 2016). Er kan worden gewerkt met therapeutische bloedplaatjestransfusies of transfusies met een lagere dosis om het risico ervan te verlagen. Estcourt, 2016; Crighton, 2015; Estcourt, 2014; Stanworth, 2013 ©TITAN 2018

Aanvullende behandelingen voor trombocytopenie
Tranexaminezuur Cytokine-groeifactoren Trombopoëtinereceptor-agonisten Bloedplaatjestransfusies zijn de meest voorkomende behandeling van trombocytopenie Slide 13: aanvullende behandelingen voor trombocytopenie Het verhelpen van de stollingsstoornis is de enige echte behandeling van trombocytopenie, en momenteel ontbreekt het aan profylactische maatregelen tegen deze stoornis. Naast een bloedplaatjestransfusie zijn momenteel onder meer de volgende behandelingen van trombocytopenie beschikbaar (Kuter, 2015): Antifibrinolytica (zoals tranexaminezuur) die ernstig bloedverlies kunnen voorkomen doordat het afbreken van bloedproppen wordt vermeden. Cytokines/groeifactoren, zoals IL-6, stamcelfactoren en IL-11 (Oprelvekin) dat de bloedplaatjesproductie kan stimuleren. Oprelvekin is verkrijgbaar in de Verenigde Staten, maar is niet goedgekeurd voor gebruik in de EU. Thrombopoëtinereceptor-agonisten (Romiplostim en Eltrombopag), die gebruikt kunnen worden om de megakaryocyten te stimuleren tot een verhoogde bloedplaatjesproductie; dit wordt bijvoorbeeld gebruikt bij ITP / leveraandoeningen. Als vervanging voor een profylactische bloedplaatjestransfusie, en om de blootstelling van de patiënt aan bloedproducten tot een minimum te beperken, kunnen er bij trombocytopeniepatiënten met hematologische maligniteiten therapeutische transfusies worden toegediend in combinatie met profylactische antifibrinolytica, zoals tranexaminezuur (Tay et al, 2016). Van tranexaminezuur is gebleken dat het op consistente wijze bloedingen en de noodzaak van transfusies in een chirurgische setting vermindert. Het wordt veel gebruikt bij patiënten met bloedingsdiathese. Tranexaminezuur moet terughoudend worden gebruikt, omdat patiënten met maligniteiten mogelijk een groter risico lopen op trombose (Kuter, 2015). Tranexaminezuur wordt ook in verband gebracht met ongewenste reacties van het centraal zenuwstelsel (hoofdpijn), het spijsverteringsstelsel (buikpijn), het neuromusculaire stelsel en het skelet (rug- en spierpijn) en de luchtwegen (sinussymptomen) (Tay et al, 2016). Een gedetailleerd overzicht van de risico's van tranexaminezuur is te vinden op Tay, 2016; Kuter, 2015; Bussel, 2006; Kurzrock, 2005; Vadhan-Raj, 2005 ©TITAN 2018

Het risico op complicaties minimaliseren – een coöperatieve aanpak
Zelfzorg Sport, activiteiten Waakzaamheid bij patiënt en familie stimuleren Slide 14: het risico op complicaties minimaliseren – een coöperatieve aanpak Patiënteducatie is misschien wel de belangrijkste factor bij het managen van het risico dat trombocytopenie met zich meebrengt, zeker omdat de complicaties zich thuis kunnen voordoen. Daarom moeten de patiënten worden voorgelicht over de dagelijkse controles die ze moeten uitvoeren. Het risiconiveau moet na elke bloedtest en per individu worden geëvalueerd, en patiënten moeten worden voorgelicht over de risico's en consequenties, op basis van de graad van trombocytopenie. Zelfzorg Om zelfzorg te stimuleren moeten patiënten de volgende instructies krijgen: Scherpe voorwerpen vermijden, zoals scheermesjes, scharen en nagelknippers De neus voorzichtig of helemaal niet snuiten Geen zetpillen, klysma's of tampons gebruiken Het gebruik van ontlastingsverzachters of laxeermiddelen bespreken met hun zorgverlener als ze zich moeten inspannen bij de stoelgang De temperatuur niet rectaal opmeten Behandelingen zoals harsen, tatoeages, manicures of pedicures uitstellen Een zachte tandenborstel gebruiken Niet te strakke kleding dragen om petechiën te voorkomen Activiteiten Bij deelname aan activiteiten moeten patiënten op het volgende letten: Handschoenen dragen tijdens het tuinieren en koken en bij reparaties in huis Activiteiten voorkomen die kunnen leiden tot letsel, zoals: Contactsporten Ladders beklimmen Zware lichamelijke inspanningen Fietsen Gewichtheffen Tijdens seksuele activiteiten: Waar nodig glijmiddel gebruiken Anale geslachtsgemeenschap vermijden Sterke stoten vermijden Waakzaamheid bij patiënt en familie stimuleren Patiënten en familieleden moeten zich bewust zijn van tekenen van complicaties en moeten contact opnemen met een arts in geval van: Buitensporige blauwe plekken Vage rode uitslag op bovenlichaam, armen of benen Vaginale bloedingen of hevige menstruatiebloedingen Zichtbare gesprongen bloedvaten in het oogwit (sclera) Neem onmiddellijk contact op met een dokter bij: Zwarte ontlasting, bloed in de ontlasting of bloedingen uit het rectum Bloed in de urine Hoofdpijn die niet minder wordt Wazig zicht Duizeligheid Bloedingen die niet beter worden (bijv. bloed ophoesten, bloed braken, bloedneuzen) Voorlichting over de omgang met potentiële bloedingen Bij bloedingen moeten patiënten worden gestimuleerd om: Rechtstreekse druk uit te oefenen op de locatie van de bloeding IJs aan te brengen en in geval van een bloedneus druk uit te oefenen op de neusbrug Na het aanbrengen van druk contact op te nemen met de huisarts of langs te gaan bij de plaatselijke spoedafdeling als de huisarts niet bereikbaar is Voorlichting over de omgang met potentiële bloedingen Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; OncoLink, Low Platelet Count (Thrombocytopenia) ©TITAN 2018

Het risico op complicaties minimaliseren – zelfzorg
Scherpe voorwerpen vermijden (bijv. scheermesjes, scharen, nagelknippers) Neus voorzichtig of helemaal niet snuiten Geen zetpillen, klysma's of tampons gebruiken Als er inspanning nodig is voor de stoelgang: ontlastingsverzachters of laxeermiddelen bespreken met de zorgprofessional Temperatuur niet rectaal opmeten Behandelingen zoals harsen, tatoeages, manicures of pedicures uitstellen Een zachte tandenborstel gebruiken Aan de hematoloog vragen of tandzorg toegestaan is Niet te strakke kleding dragen om petechiën te voorkomen Slide 15: het risico op complicaties minimaliseren – zelfzorg Het risico kan worden geminimaliseerd door: Zelfzorg Bepaalde activiteiten met een risico op schaaf- of snijwonden aan te passen Waakzaamheid bij patiënt en familie te stimuleren Ga niet uit van theorieën die inschatten wanneer het aantal trombocyten ongeveer weer hersteld zou moeten zijn, maar bepaal na elke bloedtest individueel wat het daadwerkelijke risico is. De patiënt moet vervolgens worden voorgelicht over de trombocytopeniegraad en de bijbehorende risico's/consequenties. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; OncoLink, Low Platelet Count (Thrombocytopenia) ©TITAN 2018

Het risico op complicaties minimaliseren – activiteiten aanpassen
Draag handschoenen tijdens het tuinieren, koken of doe-het-zelven Voorkom activiteiten die kunnen leiden tot letsel: Contactsporten Ladders beklimmen Zware lichamelijke inspanningen Fietsen Gewichtheffen Tijdens seksuele activiteiten: Waar nodig glijmiddel gebruiken Anale geslachtsgemeenschap vermijden Sterke stoten vermijden Slide 16: het risico op complicaties minimaliseren – activiteiten aanpassen Het risico kan worden geminimaliseerd door: Zelfzorg Bepaalde activiteiten met een risico op schaaf- of snijwonden aan te passen Waakzaamheid bij patiënt en familie te stimuleren Ga niet uit van theorieën die inschatten wanneer het aantal trombocyten ongeveer weer hersteld zou moeten zijn, maar bepaal na elke bloedtest individueel wat het daadwerkelijke risico is. De patiënt moet vervolgens worden voorgelicht over de trombocytopeniegraad en de bijbehorende risico's/consequenties. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; OncoLink, Low Platelet Count (Thrombocytopenia) ©TITAN 2018

Het risico op complicaties minimaliseren – waakzaamheid bij patiënt/familie stimuleren
Buitensporige blauwe plekken Vage rode uitslag op bovenlichaam, armen of benen Vaginale bloedingen of hevige menstruatiebloedingen Gesprongen bloedvaten in het oogwit (sclera) Zwarte ontlasting, bloed in ontlasting, rectale bloedingen Bloed in de urine Hoofdpijn die niet minder wordt Wazig zicht, duizeligheid Constante bloedingen (bijv. bloed ophoesten of braken, bloedneuzen) Voorlichting over de omgang met bloedingen Slide 17: het risico op complicaties minimaliseren – waakzaamheid bij patiënt/familie stimuleren Het risico kan worden geminimaliseerd door: Zelfzorg Bepaalde activiteiten met een risico op schaaf- of snijwonden aan te passen Waakzaamheid bij patiënt en familie te stimuleren Ga niet uit van theorieën die inschatten wanneer het aantal trombocyten ongeveer weer hersteld zou moeten zijn, maar bepaal na elke bloedtest individueel wat het daadwerkelijke risico is. De patiënt moet vervolgens worden voorgelicht over de trombocytopeniegraad en de bijbehorende risico's/consequenties. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; OncoLink, Low Platelet Count (Thrombocytopenia) ©TITAN 2018

Samenvatting Trombocytopenie vergroot het risico op bloedingen of hemorragieën en leidt tot beperkingen of vertragingen in de chemotherapiebehandeling Coöperatief management is cruciaal Patiëntrisico vroegtijdig bepalen en bloedplaatjes monitoren Voorlichting over dagelijkse controle en monitoring Interventies aanleren om bloedingen te voorkomen/behandelen De risico's en voordelen van een transfusie tegen elkaar afwegen Slide 18: samenvatting De belangrijkste punten van deze presentatie zijn: Bloedingen kunnen serieuze consequenties hebben voor de patiënt. Hemorragieën worden vaker waargenomen bij patiënten met hematologische maligniteiten dan bij patiënten met solide tumoren. Trombocytopenie heeft nadelige gevolgen voor het bloedstollingsproces en de hemostase. Factoren die een patiënt vatbaarder kunnen maken voor een verhoogd risico op trombocytopenie zijn onder meer eerdere bloedingen, een laag standaardaantal bloedplaatjes en metastases in het beenmerg. Patiënten die een agressieve multimodale chemotherapie nodig hebben, lopen het grootste risico op trombocytopenie. Het risico kan cumulatief zijn in het verloop van chemotherapiecycli, maar de grootste daling van het aantal bloedplaatjes vindt plaats in de eerste paar cycli. Het is dus belangrijk om dit vanaf het begin te monitoren. Trombocytopenie kan tot vertragingen of verlagingen van chemotherapiedoses leiden; samen met een verhoogd risico op bloedingen kan dit leiden tot een slechter klinisch resultaat voor de patiënt. Het is essentieel dat trombocytopenie vroeg wordt herkend. Een belangrijk onderdeel van het trombocytopeniemanagement bestaat uit het voorlichten van patiënten en families. Zij moeten weten hoe ze het risico op bloedingen kunnen verlagen en moeten omgaan met bloedingen, en moeten worden geïnstrueerd om het medische team op de hoogte te brengen als zich symptomen voordoen. In Europa is een transfusie de enige goedgekeurde behandeling van trombocytopenie; transfusies brengen echter risico's met zich mee. Deze moeten duidelijk worden verteld aan patiënten en moeten zorgvuldig worden gemonitord. ©TITAN 2018

Management van neutropenie en neutropene complicaties
Slide 1: titelslide Aan het eind van deze presentatie zou u bekend moeten zijn met het volgende: de criteria voor een uitgebreide beoordeling van een patiënt met febriele neutropenie; de behandeling van veelvoorkomende infecties bij een neutropeniepatiënt; tekenen en symptomen van sepsis; evidence-based verpleegstrategieën die infecties bij een opgenomen neutropene patiënt kunnen voorkomen.

De impact van infecties bij patiënten met kanker
Hoger sterftecijfer in het ziekenhuis Infectie & sepsis Hogere zorgkosten Hoger ziektecijfer 8% stijging van de mortaliteit per uur vertraging in de sepsisbehandeling Slide 2: de impact van infecties bij patiënten met kanker Febriele neutropenie (FN) blijft een van de ernstigste complicaties van chemotherapie. Het heeft een aanzienlijke impact op het ziektecijfer, het sterftecijfer en de zorgkosten. Volgens recente ESMO-richtlijnen (Klastersky et al, 2016): komt FN voor bij circa 8 op de 1000 patiënten die chemotherapie krijgen; is FN verantwoordelijk voor een aanzienlijk sterftecijfer, en vertoont circa 20% tot 30% van de patiënten complicaties die een ziekenhuisopname noodzakelijk maken; bedragen de gemiddelde kosten per ziekenhuisopname circa Amerikaanse dollar; overlijdt volgens de cijfers circa 10% van de FN-patiënten in het ziekenhuis. Deze cijfers laten duidelijk zien hoe belangrijk effectieve maatregelen zijn om FN te voorkomen. Bij patiënten met infecties is de prognose slechter (Klastersky et al, 2016). De meeste medische centra rapporteren dat circa 50% van de patiënten met FN bacteriëmie krijgt. Bij patiënten met gramnegatieve en grampositieve bacteriën wordt er een sterftecijfer van respectievelijk 18% en 5% gerapporteerd. Over het algemeen lopen patiënten met kanker een 9,8% hoger risico op sepsis dan de populatie zonder kanker (Danai et al, 2006). Twee grote studies hebben onderzoek gedaan naar de incidentie, het resultaat en de kosten van ernstige sepsis onder volwassen Amerikaanse patiënten met kanker (Danai et al, 2006; Williams et al, 2004). Uit de studie van Williams et al blijkt dat ernstige sepsis vaker voorkomt bij hematologische maligniteiten (66,4 op de 1000) dan bij solide tumoren (7,6 op de 1000). Dit vertaalt zich in een vijftien keer zo groot risico bij een patiënt met een hematologische maligniteit dan bij de normale populatie (Williams et al, 2004). Bij de studie van Danai kwam sepsis bij hematologische maligniteiten voor in 105 op de 1000 leukemiegevallen; de hoogste incidentie kwam echter voor bij alvleesklierkanker (144 op de 1000). Beide studies lieten een hoger ziekenhuissterftecijfer zien bij patiënten met ernstige sepsis en kanker dan bij sepsispatiënten zonder kanker: 37,8% t.o.v. 24,9% (Williams et al, 2004) en 32% t.o.v. 19% (Danai et al, 2006). Dit betekent dat circa 10% van de sterfgevallen zich voordoet ten gevolge van kanker. Dit is waarschijnlijk een te voorzichtige schatting, omdat veel patiënten met kanker thuis of in een hospice overlijden. Dit is niet is meegenomen in deze onderzoeken, waarvoor alleen patiëntendossiers uit ziekenhuizen zijn gebruikt. De kosten van ziekenhuisopnames wegens sepsis hebben een grote impact. Hoewel slechts 4,9% van de ziekenhuisopnames van patiënten met kanker werd veroorzaakt door ernstige sepsis, waren deze goed voor 14,0% van de totale kosten (Williams et al, 2004). In de studie van Danai et al (2006) verbleven kankerpatiënten met sepsis 16,5 dagen in het ziekenhuis. Meer recent is neutropene sepsis (NS) bij chemotherapie in verband gebracht met sterftecijfers tot 21% (Oakley et al, 2016) en wordt er bij patiënten met NS geschat dat de mortaliteit met 8% stijgt voor ieder uur waarmee de intraveneuze antibioticabehandeling wordt vertraagd (Oakley et al, 2016). De gepubliceerde richtlijnen raden dan ook aan om FN-patiënten binnen 1 uur na triage te behandelen (Klastersky et al, 2016). Deze punten benadrukken nog eens hoe belangrijk een vroege en effectieve behandeling van FN en infecties is. Effectieve preventie en behandeling van infecties is cruciaal Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Oakley, 2016; Danai, 2006; Williams, 2004

G-CSF-profylaxe vermindert het aantal patiënten met FN
Granulocytkoloniestimulerende factor (G-CSF) vermindert de FN-incidentie G-CSF-profylaxe vermindert het aantal patiënten met FN RR van 0,54 (95% CI, 0,43 tot 0,67; p=0,0001) Geen CSF Primaire CSF-profylaxe 22,4% 39,5% Meta-analyse van 15 studies (3182 patiënten) Geen CSF (n=2866) Primaire CSF-profylaxe (n=772) 6,4% 22,8% Prospectief cohortonderzoek (3638 patiënten) Slide 4: G-CSF verlaagt de incidentie van FN Deze grafieken zijn gebaseerd op de resultaten van een meta-analyse van 15 RCT's door Kuderer et al. (2007) waarbij de effectiviteit van primaire G-CSF-profylaxe is onderzocht, en op een prospectief cohortonderzoek door Lyman et al. (2011). Ondersteuning met myeloïde groeifactoren bleek een onafhankelijk effect te hebben op de verlaging van het risico op ernstige en febriele neutropenie (Lyman et al, 2011). G-CSF bleek het risico op FN in alle subgroepen aanzienlijk te verlagen, ongeacht tumortype, leeftijd, type G-CSF of gelijktijdige profylactische antibiotica (Kuderer et al, 2007). Lyman, 2011; Kuderer, 2007

G-CSF en de neutrofielproductie
Endogene G-CSF + Therapeutische G-CSF Stamcellen Neutrofiel-progenitoren 5–7 dagen 7–10 dagen Precursorcellen ↑ aantal precursorcellen 1 dag Slide 5: granulocytkoloniestimulerende factoren (G-CSF) en de neutrofielproductie Het is niet altijd goed voor de patiënt om te wachten tot diens systeem op natuurlijke wijze herstelt van een lage ANC. G-CSF kan worden geproduceerd via recombinant-technologie en is een belangrijke behandeling die de mate en de duur van een neutropenie kan verminderen. Het gebruik van therapeutische G-CSF heeft twee hoofdeffecten op de ontwikkeling van neutrofielen (Paul et al, 2013): Ten eerste gaat het aantal precursorcellen omhoog doordat de deling van neutrofielprecursoren wordt gestimuleerd. Ten tweede kan de toediening van G-CSF de differentiatieduur van postmitotische cellen verkorten. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat G-CSF kan bijdragen aan het overleven van cellen en dat het kan bijdragen aan de werking van eindcellen (bijvoorbeeld door de fagocytose en schimmeldodende activiteiten te verbeteren) (Paul et al, 2013; Wan et al, 2015). Uit een meta-analyse van 13 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Bohlius et al, 2008) bleek dat G-CSF en GM-CSF bij profylactisch gebruik het risico op neutropenie, febriele neutropenie en infecties verlaagden bij patiënten met een kwaadaardig lymfoom die normale chemotherapie kregen. Kortere tijd tot differentiatie 4–5 dagen Respons is groter en sneller dan bij uitsluitend endogene G-CSF Postmito-tische cellen Bewerking van Scarffe & Kamthan, 1990; Wan, 2015; Paul, 2013; Bohlius, 2008

Bijwerkingen van G-CSF
Milde/gemiddelde medullaire botpijn Meest voorkomende bijwerking van G-CSF's Zie betreffende productlabels voor prevalentie Succesvol behandeld met milde pijnstillers In zeldzame gevallen miltruptuur Allergische reactie Andere waarschuwingen: Acute respiratory distress syndrome, alveolaire bloeding, hemoptoë Koorts en botpijn door een abrupte toename van leukocyten Slide 6: bijwerkingen van G-CSF Er zijn op meerdere niveaus bijwerkingen van G-CSF vastgesteld. De meest voorkomende bijwerking die aan G-CSF wordt toegeschreven is een milde tot gemiddelde medullaire botpijn bij 10 tot 30% van de patiënten (zie de afzonderlijke productlabels voor de prevalentie). Bij de meeste patiënten kan de botpijn succesvol worden behandeld met milde pijnstillers. Rondom de hematopoëtische stamceltransplantatie trad er in zeldzame gevallen een miltruptuur op bij gebruik van G-CSF (zowel bij patiënten als bij gezonde donoren). Sommige patiënten kunnen allergische reacties krijgen aan de huid, de luchtwegen of het cardiovasculair systeem. Andere waarschuwingen die in voorschrijvingsinformatie voor G-CSF worden genoemd, zijn: Acute respiratory distress syndrome Alveolaire bloeding Hemoptoë Na gebruik van G-CSF is er in sommige gevallen sikkelcelcrisis opgetreden bij patiënten met sikkelcelziekte, maar niet bij patiënten met sikkelceltrait. Ook is er melding gemaakt van een verslechterende amyloïdose na toediening van G-CSF, maar alleen bij patiënten die al vatbaar waren voor complicaties. Bij patiënten met het Hodgkin-lymfoom is er na een behandeling met G-CSF een verhoogd risico op pulmonale toxiciteit door bleomycine gemeld. Een G-CSF-behandeling tijdens een bleomycinehoudende chemotherapie is controversieel en zorgteams moeten alert zijn op tekenen en symptomen van complicaties. Ook het capillair leksyndroom is in verband gebracht met het gebruik van G-CSF. Zie de bijsluiter voor de incidentie bij specifieke G-CSF. NCCN (myeloïde groeifactoren), 2016; Kawano, 2016; productbijsluiters

Secundaire profylaxe met G-CSF
Secundaire profylaxe: als er bij een patiënt tijdens de eerste chemotherapiecyclus FN optreedt, moeten er bij vervolgcycli profylactisch G-CSF worden toegediend Bij hoogrisico-patiënten wordt primaire G-CSF-profylaxe aanbevolen Percentage patiënten bij wie FN optreedt* 25% 20% 0% 15% 10% 5% Hoogrisicopatiënten met primaire G-CSF-profylaxe Hoogrisicopatiënten met secundaire G-CSF-profylaxe 3% 13% Slide 9: secundaire profylaxe met G-CSF De neutrofieldip in de eerste cyclus is een voorspeller van toekomstige neutropeniegevallen (Rivera et al, 2003). Secundaire profylaxe betekent dat er na een neutropeniegeval in een eerdere cyclus G-CSF worden toegediend om herhaling tijdens de volgende cyclus te voorkomen. In de NCCN-richtlijnen staat dat het risico op FN voor de eerste cyclus van een chemotherapie én voor elke vervolgcyclus beoordeeld moet worden. Als een patiënt voor het begin van de chemotherapie als hoogrisicopatiënt wordt beschouwd, wordt een primaire G-CSF-profylaxe aanbevolen. Als er bij een patiënt die voorheen een laag/gemiddeld risico had tijdens een chemotherapiecyclus neutropene complicaties optreden en in latere cycli wordt gewerkt volgens hetzelfde chemotherapieschema, wordt de patiënt een hoogrisicopatiënt en is er een secundaire G-CSF-profylaxe nodig. Bij de DIEPP-studie (Dose Intensity Evaluation Program and Prophylaxis) is de incidentie van FN bij hoogrisicopatiënten (≥20%) onderzocht die tijdens hun chemotherapie G-CSF-ondersteuning kregen als primaire of secundaire profylaxe (Madry et al, 2016). Bij respectievelijk 3% en 13% procent van de hoogrisicopatiënten die een primaire en secundaire profylaxe kregen trad (in een van de chemotherapiecycli) FN op. De FN-incidentie ging dus omhoog als de FN werd gebruikt als aanleiding voor een secundaire profylaxe, in vergelijking met het gebruik van het risico als aanleiding voor een primaire profylaxe. Deze resultaten laten nog eens het belang zien van de implementatie van risicogebaseerde richtlijnen voor G-CSF-behandelingen. Bij hoogrisicopatiënten kan het bevorderlijk zijn om G-CSF toe te dienen voordat er neutropenie optreedt. *Madry et al, 2016; NCCN (myeloïde groeifactoren), 2016; Aapro, 2011 (EORTC-richtlijnen); Rivera, 2003

Antimicrobiële profylaxe: de argumenten
VOOR Kan het aantal patiënten die tijdens de neutropenie koorts krijgen verlagen Kan kosteneffectief zijn Afname van sterftecijfer aangetoond bij specifieke populaties en specifieke antibiotica TEGEN Uitgebreid gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen selecteert op microbiële resistentie, met mogelijke gevolgen voor: Effectiviteit van de profylaxe Mogelijkheid om vervolginfecties te behandelen Profylactisch gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen belet het gebruik bij empirische standaardbehandelingen Slide 10: antimicrobiële profylaxe: de argumenten Het al dan niet gebruiken van profylactische antimicrobiële geneesmiddelen blijft controversieel en het is belangrijk om de argumenten voor en tegen te kennen voordat er een besluit wordt genomen. Bij volwassenen met chemotherapie-geïnduceerde neutropenie zijn fluorchinolonen de meest gebruikte profylactische antibacteriële stoffen. In sommige studies is een profylaxe van fluorchinolonen echter in verband gebracht met een verhoogd aantal grampositieve en chinolonenresistente bacteriële infecties. Bacteriële resistentie is een aanzienlijk sterfterisico bij neutropeniepatiënten. Antibacteriële profylaxe is bij meerdere meta-analyses in verband gebracht met een lager sterftecijfer bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde neutropenie (NCCN, 2016); bij een analyse van 95 onderzoeken (vooral gehouden onder patiënten met hematologische maligniteiten) ging het sterfterisico in het algemeen én het risico op infectiegerelateerde sterfte significant omlaag bij patiënten die profylactische antibiotica kregen, in vergelijking met patiënten die een placebo of geen behandeling kregen. Er werden vergelijkbare resultaten gemeten bij een subset van patiënten die werden behandeld met fluorchinolonen. De duur van deze observaties kan echter te kort geweest zijn om de bacteriële resistentie te meten. Bij een verdere analyse van 109 onderzoeken onder patiënten met afebriele neutropenie bleek antibacteriële profylaxe het risico op koorts en overlijden significant te verminderen in vergelijking met het gebruik van een placebo of met niet-behandeling. Het gebruik van chinolonen is in verband gebracht met een verminderde geneesmiddelenresistentie en met minder negatieve bijwerkingen dan trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP/SMX). Gezien het risico op bacteriële resistentie leveren positieve resultaten uit eerdere klinische studies niet voldoende onderbouwing voor een willekeurige toepassing van antibacteriële profylaxe bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde neutropenie. De NCCN-richtlijnen bevelen antibacteriële profylaxe dan ook alleen aan wanneer patiënten een gemiddeld tot hoog risico lopen op infecties. NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Antimicrobiële profylaxe moet gebaseerd zijn op een risico-identificatie
Laag risico Verwachte neutropenie ≤7 dagen Hoog risico Verwachte duur neutropenie >7 dagen en diepe neutropenie (ANC <100 cellen/mm3) en/of andere risicofactoren zoals HCT, gevorderde leeftijd, slechte resultaten, comorbiditeit, risicovolle chemotherapieschema's en maligniteiten met hoog risico Antimicrobiële profylaxe niet aanbevolen als standaard Slide 11: antimicrobiële profylaxe: risico-identificatie Deze slide bevat het NCCN/IDSA-algoritme voor antimicrobiële profylaxe. Antimicrobiële profylaxe wordt niet aanbevolen bij patiënten bij wie een laag risico is geïdentificeerd. De NCCN-richtlijnen raden aan om fluorchinolonen-profylaxe te overwegen bij patiënten met een hoog of gemiddeld risico bij wie de neutropenie (ANC ≤1,0×109 cellen/l) naar verwachting >7 dagen aanhoudt (bij voorkeur levofloxacine om het risico op grampositieve infecties te voorkomen). Bij deze patiënten moet ook antischimmel- en antivirale profylaxe worden overwogen. Bij bepaalde hoogrisicopatiënten kan aanvullende profylaxe noodzakelijk zijn. Zo lopen patiënten die een allogene hematopoëtische celtransplantatie (HCT) ondergaan vanwege functionele asplenie en verminderde B-celimmuniteit een hoger risico op pneumokokkensepsis. De NCCN-richtlijnen raden dan ook aan om 3 maanden na de HCT (wanneer patiënten het grootste risico op een pneumokokkeninfectie lopen) met penicillineprofylaxe te beginnen; deze kan minimaal 1 jaar worden voortgezet. Ook de ASCO-richtlijnen raden aan om antimicrobiële profylaxe alleen toe te passen bij patiënten bij wie de neutropenie (ANC <1,0×109 cellen/l) naar verwachting >7 dagen zal aanhouden, tenzij andere factoren het risico op complicaties en sterfte verhogen (zoals gevorderde leeftijd, slechte resultaten, comorbiditeit, risicovolle chemotherapieschema's en maligniteiten met hoog risico zoals acute leukemie). Antimicrobiële profylaxe (fluorchinolonen) overwegen NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2012; Flowers, 2012 (ASCO-richtlijnen); Freifeld, 2011 (IDSA-richtlijnen)

De rol van de verpleegkundige bij het verlagen van het risico op febriele neutropenie
Besef van risicofactoren Correcte protocollen voor handen wassen Gepaste voorzorgsmaatregelen bij invasieve ingrepen en intraveneuze katheters Patiënten en verzorgers voorlichten over voorzorgsmaatregelen, dagelijkse monitoring en tekenen en symptomen van infecties Handen wassen, huidbescherming, mondverzorging, maag- darmbescherming, urogenitale bescherming, voedselhygiëne Patiënten voorlichten over gebruik en toediening van G-CSF Slide 12: de rol van de verpleegkundige bij voorzorgsmaatregelen om infecties te voorkomen Handen wassen Handen wassen is de allerbelangrijkste voorzorgsmaatregel om infecties bij neutropeniepatiënten te voorkomen. Alle medewerkers en bezoekers moeten hun handen wassen met antiseptische of alcoholhoudende handreiniger voor ze in contact komen met neutropeniepatiënten. Patiënten moeten worden voorgelicht over het belang van handen wassen. Het is ook belangrijk om de handen grondig af te drogen, omdat slecht afgedroogde handen bacteriële kolonisatie kunnen aantrekken. Isolatie ter bescherming Het aantal bezoekers kan worden beperkt en personen met besmettelijke aandoeningen (zoals verkoudheid of griep) moeten worden ontmoedigd om neutropeniepatiënten te bezoeken. Isolatie ter bescherming is een punt van discussie, omdat het patiënten niet beschermt tegen hun eigen lichaamsflora (de meest gebruikelijke bron van infecties bij patiënten met myelosuppressie) en isolatie negatieve gevolgen kan hebben op het geestelijk welzijn. Isolatie ter bescherming kan de effectiviteit van antimicrobiële profylaxe verbeteren doordat de wederzijdse overdracht van resistente pathogenen in het ziekenhuis wordt voorkomen (Schlesinger et al, 2009). Een aanbeveling kan zijn om een selectief en beperkt gezelschap van andere patiënten of andere mensen toe te laten. Bescherming van de huid De huid is een belangrijke infectiebarrière en daarom moet de integriteit van de huid intact worden gehouden. Patiënten moeten worden gestimuleerd om scheerapparaten te gebruiken in plaats van scheermesjes, en om activiteiten te voorkomen die kunnen leiden tot huidletsel. Mondverzorging Een slechte mondverzorging kan bij neutropeniepatiënten al snel tot infecties leiden. Patiënten moeten worden voorgelicht over het belang van een goede mondverzorging. De mond moet regelmatig worden gecontroleerd, en voor het begin van de chemotherapie kan een tandarts eventueel de benodigde maatregelen nemen. Patiënten moeten worden gestimuleerd om het mondslijmvlies te beschermen door een zachte tandenborstel te gebruiken en door zachtjes te flossen (waarbij moet worden opgemerkt dat tanden flossen niet wordt aanbevolen bij patiënten met trombocytopenie). De effecten van orale mucositis kunnen tot een minimum worden beperkt door de mond en de lippen vochtig te houden, veel te blijven drinken, alcohol en roken te vermijden en niets te eten wat te pittig, te heet of te koud is. Invasieve ingrepen en intraveneuze katheters Invasieve ingrepen moeten waar mogelijk worden voorkomen. Als patiënten een invasieve ingreep moeten ondergaan (bijv. het inbrengen van een intraveneuze of centrale katheter) moeten hierbij de juiste aseptische technieken en barrièrevormende voorzorgsmaatregelen worden genomen (zoals steriele handschoenen, jassen, mutsen, mondkapjes, brillen en lakens). Er moet steriele kleding worden gedragen. Katheters moeten worden gestabiliseerd om verschuiven te voorkomen. Stabilisatieapparatuur heeft de voorkeur omdat tape en strips het risico op infectie kunnen verhogen. De plek waar de katheter is ingebracht moet dagelijks worden geïnspecteerd en gepalpeerd op gevoeligheid. Intraveneuze toedieningssets moeten om de 72 tot 96 uur worden vervangen (behalve vetemulsiesets, die iedere 24 uur moeten worden vervangen). Van het bloed uit katheters moet regelmatig een kweek worden gemaakt. Maag-darmbescherming Sommige kankerbehandelingen kunnen constipatie of diarree veroorzaken. Er kunnen ontlastingsverzachters worden verstrekt om bij constipatie letsel aan het anale slijmvlies te voorkomen. Er moet voor de toediening van medicijnen tegen diarree een ontlastingskweek plaatsvinden om infecties te kunnen uitsluiten. Een voorzichtige reiniging van het perineum en het gebruik van beschermende crèmes kunnen helpen om infecties te voorkomen. Patiënten moeten worden gestimuleerd om alle veranderingen in de ontlasting te melden. Urogenitale bescherming Het urogenitale stelsel moet worden beschermd tegen letsel en tegen opkomende infecties. Blaaskatheterisatie moet voorkomen worden. In water oplosbaar glijmiddel wordt aanbevolen om letsel tijdens geslachtsgemeenschap te voorkomen. Tampons kunnen ook letsel veroorzaken en moeten ook gemeden worden. Voedselhygiëne Op dit moment is er geen eenduidige onderbouwing voor bacteriearme diëten (Dalen et al, 2016). Sommige richtlijnen raden aan om: Ongekookte groenten en fruit goed te wassen. Vlees en eieren goed te doorbakken. Ongepasteuriseerde zuivel en bier te mijden. Voorgekookte maaltijden kunnen een infectiebron vormen en kunnen het beste worden gemeden. Water te zuiveren of te filteren voor het drinken. Handen wassen is de allerbelangrijkste voorzorgsmaatregel om infecties bij neutropeniepatiënten te voorkomen Dalen, 2016; Elad, 2015; Mize, 2014; Schlesinger, 2009; Coughlan en Healy, 2008; Friese, 2007

Management van febriele neutropenie (FN)
Slide 13: titelslide Aan het eind van deze presentatie bent u bekend met het volgende: de risicofactoren voor neutropenie; de huidige risicomodellen voor neutropenie; een evidence-based beoordeling voor het herkennen van patiënten met een risico op neutropenie; evidence-based en proactieve verpleegstrategieën voor de preventie en het management van neutropenie bij risicopatiënten; de redenen om groeifactoren te gebruiken om neutropenie te voorkomen; de criteria voor een veilige toediening van groeifactoren en voor het monitoren van patiënten op bijwerkingen van de behandeling.

De rol van de verpleegkundige bij het bepalen van het patiëntrisico
Stap 1: FN-risico van gepland chemotherapieschema beoordelen Stap 2: Risicofactoren voor individuele patiënt evalueren Stap 3: Algeheel risico bepalen Slide 15: de rol van de verpleegkundige bij het bepalen van het patiëntrisico De EORTC-richtlijnen voor het gebruik van G-CSF's uit 2011 bevatten drie stappen voor het bepalen van het risico op FN bij een patiënt. FN-risico van gepland chemotherapieschema beoordelen: sommige schema's worden in verband gebracht met een FN-risico ≥ 20%. Als het geplande chemotherapieschema een gemiddeld risico heeft (10-20%) moeten andere risicofactoren op FN geëvalueerd worden. Als een patiënt bijvoorbeeld >65 jaar is, is er ook een groter risico op FN. Een andere factor die het risico verhoogt, is wanneer de patiënt al eerder FN heeft gehad. Aan de hand van al deze behandelingsgerelateerde en patiëntgerelateerde risicofactoren moet het algehele risico van de patiënt op FN worden bepaald. O’Brien, 2014; Aapro et al, 2011 (EORTC-richtlijnen)

Klinisch zorgpad voor neutropeniepatiënten
History Krijgt de patiënt antikankertherapie? Wanneer heeft de patiënt voor het laatst chemotherapie gehad? Hoe voelt de patiënt zich? Zijn er specifieke symptomen van infecties? Examine Temperatuur, hartslag, quick SOFA-criteria? Action Urgent bloedbeeld, functietests op nieren en lever, CRP, lactaattest en bloedkweek. Met spoed doorverwijzen naar lokale acute- zorgverlener. Slide 16: klinisch zorgpad voor neutropeniepatiënten Bij patiënten die een antikankertherapie volgen en onwel worden kan sprake zijn van neutropene sepsis, in het bijzonder als de laatste behandeldosis <21 dagen geleden is toegediend. Vroege tekenen zijn niet specifiek en kunnen bestaan uit het zich onwel voelen in het algemeen, met of zonder temperatuurverhoging, een temperatuur van 38°C en lichte hypotensie of tachycardie, symptomen van een infectie, rillen, het afwisselend warm en koud hebben, spontane verstijving en diarree. Late tekenen zijn een koud en klam gevoel, rusteloosheid, angst, verwarring, hyperthermie, hypotensie en tachycardie. De eerste klinische beoordeling van patiënten bij wie neutropene sepsis wordt vermoed, moet bestaan uit: Voorgeschiedenis en onderzoek Vragen naar algemene en locatie-/orgaanspecifieke symptomen, toediening van antimicrobiële profylaxe, eventuele comorbiditeiten Een fysieke beoordeling uitvoeren om de infectiebron te bepalen. De nadruk moet liggen op veelvoorkomende infectielocaties, zoals de huid, katheterlocaties, biopsielocaties, de orofarynx en het tandvlees, tanden, sinussen, longen, de buik, het urogenitale stelsel, het centraal zenuwstelsel en het perianale gebied. Behalve vragen naar de symptomen moet u de patiënt ook vragen waar hij/zij recent is geweest en welke activiteiten hij/zij heeft uitgevoerd. Dit kan u een idee geven van de oorsprong van de infectie. Dit moet een coöperatief proces zijn waarbij de patiënt actief betrokken is en niet alleen klinisch wordt onderzocht. Controleer en monitor bij de eerste beoordeling de vitale functies, waaronder de bloedsomloop en de ademhaling, om een septische shock te kunnen detecteren. Waar nodig is er krachtige resuscitatie mogelijk. Urgent volledig bloedbeeld, functietests op nieren en lever (inclusief albumine), C-reactief proteïne, lactaattest en bloedkweek. Probeer bij patiënten met een centraal-veneus toedieningssysteem na de eerste klinische beoordeling de onderliggende oorzaak van de sepsis te achterhalen door een aanvullende perifere bloedkweek af te nemen, indien klinisch haalbaar. Evalueer dagelijks de respons van de patiënt op de antibioticabehandeling. Deze evaluatie bestaat uit: Een evaluatie van het koortsverloop Een evaluatie van infectietekenen of -symptomen Een dagelijkse controle op de bloedkweken Treat Vermoede neutropene sepsis behandelen als acuut medisch noodgeval en onmiddellijk empirische antibioticatherapie aanbieden (doel: binnen één uur na opname, het "GOUDEN UUR"). Wingard, 2017; Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; NCCN (preventie/behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; Singer, 2016

Patiëntgerelateerde risicofactoren op FN
Leeftijd* Vergevorderde ziekte Eerdere FN Mucositis Slechte resultaten Hart- en vaatziekten Comorbiditeiten * Patiënten >65 jaar lopen twee keer zoveel risico op FN. Gebruik profylactische G-CSF bij alle oudere patiënten die myelotoxische chemotherapie krijgen Omdat chemotherapieschema's zijn gestandaardiseerd op kankertype, zijn patiëntgerelateerde risicofactoren bij elk soort behandeling van zeer groot belang Slide 17: risicofactoren voor FN en zijn complicaties Het is aangetoond dat naast het chemotherapieschema zelf diverse andere factoren verantwoordelijk zijn voor een hoger risico op FN en zijn complicaties. Zo lopen oudere patiënten een groter risico op FN na een chemotherapie, met hogere morbiditeits- en sterftecijfers. Andere factoren die een vergelijkbare rol spelen zijn vergevorderde ziekten, eerdere FN, geen gebruik van antibiotische profylaxe of G-CSF, mucositis, slechte resultaten en/of hart- en vaatziekten. Het risico op FN en zijn complicaties wordt groter bij een of meerdere comorbiditeiten bij de patiënt. Deze overwegingen zijn belangrijk bij het besluit om aan een patiënt die chemotherapie krijgt al dan niet een primaire profylaxe toe te dienen om het potentiële risico op FN te verlagen. Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Lustberg, 2012; Lymann, 2011

FN-risico-index MASCC: risico op besmettelijke complicaties bij FN-patiënten
Eigenschap patiënt Score Belasting door aandoening: geen/milde symptomen 5 Belasting door aandoening: gemiddelde symptomen 3 Belasting door aandoening: ernstige symptomen Geen hypotensie (systolische druk >90 mmHg) Geen COPD 4 Solide tumor/lymfoom en zonder eerdere schimmelinfectie Geen uitdroging Poliklinische patiënt Leeftijd <60 jaar 2 Totale score: ≥21 Laag risico op complicaties Patiënten kunnen vaak met orale antibiotica worden behandeld en mogelijk ook poliklinisch indien er adequate follow-up beschikbaar is Totale score: <20 Hoog risico op complicaties Patiënten moeten worden opgenomen en intraveneuze breedspectrumantibiotica toegediend krijgen vanwege het hoge risico op bacteriële sepsis Slide 18: FN-patiënten: het risico op besmettelijke complicaties beoordelen Bij patiënten met FN moet het risico op complicaties worden beoordeeld aan de hand van een gevalideerde prognosetool zoals de MASCC-score. De MASCC-tool produceert een gewogen score, op basis van de belasting van de ziekte voor de patiënt (hoe ziek de patiënt binnenkomt, met inachtneming van alle comorbiditeiten), tekenen van klinische instabiliteit (zoals hypotensie of uitdroging), comorbiditeiten (zoals Chronic Obstructive Pulmonary Disease [COPD]), een voorgeschiedenis met schimmelinfecties, de locatie waar de zorg plaatsvindt (klinisch of poliklinisch) en de leeftijdsgrens (60 jaar). Patiënten met een score <20 worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op besmettelijke complicaties. De MASCC-tool houdt geen rekening met de duur van de neutropenie. Patiënten met ernstige neutropenie die naar verwachting ≥7 dagen zal aanhouden, kunnen ook als hoogrisicopatiënten worden beschouwd (NCCN, 2016). De resultaten van de risicobeoordeling kunnen worden gebruikt om de behandelopties te bepalen. Hoogrisicopatiënten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis en onmiddellijk worden behandeld met intraveneuze breedspectrumantibiotica. Deze patiënten moeten nauwgezet worden gemonitord op tekenen van klinische instabiliteit. Bij sommige laagrisicopatiënten kunnen orale (in plaats van intraveneuze) antibiotica worden overwogen wanneer: de patiënt hemodynamisch stabiel is; de patiënt geen acute leukemie heeft; de patiënt geen tekenen van orgaanfalen vertoont; de patiënt geen veneuze verblijfskatheter, longontsteking of ernstige infecties aan zachte weefsels heeft. Bij FN-patiënten moet het risico op besmettelijke complicaties onmiddellijk worden beoordeeld en overeenkomstig worden gemanaged MASCC – Multinational Association of Supportive Care in Cancer Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; NCCN (preventie/behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Voorbeeldalgoritme voor het patiëntmanagement na de risicobeoordeling
Chemotherapie Risicobeoordeling op neutropene complicaties Patiënt met laag/gemiddeld risico* Hoogrisicopatiënt ANC ≥500/mm3 en afebriel ANC <1.000/mm3 en febriel of ANC ≤500/mm3 Chemotherapie-cyclus ≤14 dagen Chemotherapie-cyclus >14 dagen Continue monitoring Profylactische G-CSF geïndiceerd: bijv. G-CSF SC vanaf >24 h na chemotherapie, loopt totdat ANC ≥10.000/mm3 Profylactische G-CSF geïndiceerd: bijv. G-CSF SC vanaf >24 h na chemotherapie, loopt totdat ANC ≥10.000/mm3 Profylactische G-CSF geïndiceerd: bijv. langwerkende G-CSF SC vanaf >24 h na chemotherapie Slide 19: voorbeeldalgoritme voor het patiëntmanagement na de risicobeoordeling De preventie van neutropene complicaties vraagt om een proactieve aanpak: Voor en tijdens de chemotherapie moet worden bepaald of patiënten een hoog risico lopen op neutropenie; dit risico moet bij elke chemotherapiecyclus opnieuw worden beoordeeld. Bij situaties met een hoog risico en bepaalde gemiddelde risico's moet een profylactische toediening van G-CSF worden overwogen. Alle patiënten en familieleden moeten worden voorgelicht over de impact van FN en van een suboptimale chemotherapiebehandeling. Het voorbeeldalgoritme op deze slide is gebaseerd op Donohue 2006. In de studie van Donohue werd er een risicobeoordeling op neutropene complicaties uitgevoerd op patiënten die behandeld werden met nieuwe chemotherapiemethoden. Patiënten die – op basis van de risicobeoordelingstool uit de studie – een verhoogd risico op chemotherapie-geïnduceerde neutropenie liepen, kregen vanaf de eerste chemotherapiecyclus ondersteuning met koloniestimulerende factoren (CSF) volgens het algoritme. Uit een vergelijking van de klinische resultaten voor (n=50) en na de implementatie van de risicobeoordelingstool (n=35) bleek dat er minder vaak vertragingen bij toediening van de chemotherapiedosis optraden bij patiënten die waren beoordeeld aan de hand van de tool en waren gemanaged met het algoritme voor CSF dan bij patiënten die niet beoordeeld waren. Ook kregen zij minder vaak febriele neutropenie, waren er minder vaak behandelingen met IV-antibiotica nodig en daalde het aantal ziekenhuisopnames vanwege neutropenie. Zowel behandelingsgerelateerde als patiëntgerelateerde risicofactoren dragen bij aan het algehele risico op FN. Behandelingsgerelateerde factoren zijn onder meer de chemotherapiemedicijnen, de dosis en de frequentie van de behandeling (die in dit geval wordt gedefinieerd als 'toegediend zonder ondersteuning van groeifactoren'). Patiëntgerelateerde factoren waar rekening mee gehouden moet worden zijn onder meer de leeftijd, de ernst van de aandiening en eerdere FN. Nadat de behandelings- en patiëntgerelateerde factoren zijn beoordeeld, kan het algehele risico worden ingeschat. Volgens de ESMO-richtlijnen kunnen patiënten een hoog, gemiddeld of laag risico lopen op FN: Als het risico op FN groter dan 20% is, wordt de patiënt als hoogrisicopatiënt beschouwd. Patiënten met een risico van 10% tot 20% lopen een gemiddeld risico op FN. Personen met een risico onder de 10% worden als laagrisicopatiënt beschouwd. De profylactische toediening van G-CSF wordt geïndiceerd bij een algeheel FN-risico van ≥20%. Bij patiënten met een gemiddeld risico op FN worden profylactische G-CSF aanbevolen na een verdere weging van patiëntgerelateerde risicofactoren (een leeftijd >60 jaar en de aanwezigheid van comorbiditeiten) (Klastersky et al, 2016; NCCN, 2016). * Een patiënt met een laag of gemiddeld risico die koorts krijgt met een ANC <1.000/mm3 wordt bij alle vervolgcycli beschouwd als hoogrisicopatiënt. Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Aapro (EORTC-richtlijnen), 2011; Donohue, 2006

Eerste management van FN
Slide 20: eerste management van FN Bij patiënten met FN moet het risico op complicaties worden beoordeeld aan de hand van een gevalideerde prognosetool zoals de MASCC-score. Patiënten met FN en een laag risico op complicaties kunnen vaak met orale antibiotica worden behandeld, en mogelijk ook poliklinisch indien er adequate follow-up beschikbaar is. Patiënten met FN en een hoog risico op complicaties moeten worden opgenomen in het ziekenhuis en onmiddellijk worden behandeld met breedspectrumantibiotica; deze patiënten moeten nauwkeurig worden gemonitord op instabiliteit (pre-shock). Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016

Neutropeniegerelateerde infuusinfecties
Risicofactoren Meerdere infusen Type gebruikte hulpmiddel Duur plaatsing Omvang en duur van neutropenie Eerdere bacteriëmie Infuus aangebracht na begin aplasie Management Bij vermoeden van kathetergerelateerde infectie huidmonster en bloedkweek afnemen Gepaste behandeling toedienen Katheter verwijderen bij ernstige infectie Internationale richtlijnen volgen Slide 21: neutropeniegerelateerde infuusinfecties De NCCN-richtlijnen voor de preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties bevatten de volgende risicofactoren voor infuusinfecties: Het gebruikte hulpmiddel (kortstondige centrale hulpmiddelen kunnen veiliger zijn dan langdurige geïmplanteerde) Duur plaatsing Omvang van de immunosuppressie bij de patiënt Andere gerapporteerde risicofactoren zijn onder meer eerdere bacteriëmie, het aanbrengen van een infuus na het begin van aplasie en het gebruik van meerdere infusen. Volg de lokale protocollen voor een effectief management van infuusinfecties. Als er klinische tekenen zijn van een infuusinfectie, moeten er huidmonsters op de plek van de katheter worden afgenomen, samen met kweken van perifeer bloed en bloed van het lumen van de katheter. Volgens de NCCN-richtlijnen kunnen de meeste infuusinfecties effectief worden gemanaged via een antibioticabehandeling zonder het hulpmiddel voor vaattoegang (VAD) te verwijderen. Bij klinisch zichtbare en ernstige VAD-infecties (zoals een tunnel- of port pocket-infectie of septische flebitis) moet het infuus onmiddellijk worden verwijderd en moeten patiënten worden behandeld met IV-antibioticaschema's die vancomycine bevatten (antibioticaschema's worden verderop in de presentatie behandeld). Als de infuusinfectie niet de duidelijk aanwijsbare bron van de bloedbaaninfectie is, kunnen er perifere bloedkweken en bloedkweken van het lumen van de katheters worden afgenomen om een Differential Time to Positivity-test (DTP-test) uit te voeren. Vroege positiviteit in de katheterkweek is een voorspeller van kathetergerelateerde bacteriëmie. Bij ernstig zieke patiënten kan de DTP-test worden gebruikt om onnodige verwijdering van de katheter te voorkomen. Bij patiënten met bloedbaaninfecties die zijn veroorzaakt door schimmels of niet-tuberculose mycobacteriën wordt onmiddellijke verwijdering van de katheter aanbevolen. Bloedbaaninfecties die zijn veroorzaakt door Bacillus-organismen (bijv. Candida) kunnen lastig te beheersen zijn met een antimicrobiële behandeling alleen. Bij Bacillus-infecties moet verwijdering van de katheter worden overwogen. Hoewel richtlijnen nuttige hulpmiddelen zijn, moet de spreker de deelnemers aanmoedigen om de plaatselijke protocollen voor het management van infuusinfecties te volgen. NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; NCCN (patiëntrichtlijnen, koorts en neutropenie), 2006; Mermel,

Bloedkweken Neem voor de toediening van antimicrobiële geneesmiddelen kweken af van alle relevante plekken (zoals infusen, wonden, urine, neus en keel) De cycli van koorts en rillingen genereren cytokines die de opbrengst van de kweek kunnen beïnvloeden Het beste moment voor een kweek lijkt te zijn wanneer een gematigde koorts in ernst toeneemt Neem twee bloedkweken af:1,2 Voorkeursoptie: één van het perifere bloed en één uit een centraal veneuze katheter Met herhaaldelijke bloedkweken moet worden gedocumenteerd of een infectie wegtrekt1 Een bloedkweek kan doorgaans na 72 h worden herhaald Slide 22: bloedkweken Neem waar mogelijk alle kweken af vóór de toediening van antimicrobiële geneesmiddelen. De cycli van koorts en rillingen genereren cytokines die de opbrengst van de kweek kunnen beïnvloeden; het beste moment voor een kweek lijkt te zijn wanneer een gematigde koorts in ernst toeneemt. Er moeten twee soorten bloedkweken worden afgenomen, waarbij gebruik wordt gemaakt van: het perifere bloed; bloed uit veneuze verblijfskatheters. Recent bewijsmateriaal lijkt te suggereren dat dagelijkse bloedkweken niet nodig zijn bij stabiele neutropene patiënten met koorts met een onbekende etiologie (NCCN, 2016). Er moeten herhaaldelijke bloedkweken worden afgenomen om te monitoren of de bekende bloedbaaninfecties zijn weggetrokken. Een bloedkweek kan doorgaans na 72 h worden herhaald. Het wordt afgeraden om al aanvullende kweken op te vragen voordat de eerste resultaten bekend zijn (oftewel om dagelijks bloedkweken af te nemen) (NCCN, 2016). 1NCCN, (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; 2Klastersky, 2016 (ESMO-richtlijn); Hughes, 2002

Het "GOUDEN UUR" Een vroege herkenning van sepsis en het opstarten van gepaste interventies in het "gouden uur" na aankomst van de patiënt in het ziekenhuis wordt in verband gebracht met betere resultaten. Hoekstenen van succesvol management zijn onder meer: Vroege hemodynamische optimalisatie Toediening van geschikte antimicrobiële therapie Effectieve infectiebeheersing bij de bron Specifieke schriftelijke sepsisprotocollen, vroege stabilisatie en krachtige resuscitatie op de spoedafdeling met een vroege overplaatsing naar de ICU kunnen het resultaat helpen verbeteren. Slide 23: sepsismanagement: het "GOUDEN UUR" De tijd totdat er antibiotica worden toegediend en resuscitatiemaatregelen worden genomen, heeft de grootste impact op patiënten die het grootste risico lopen op septische complicaties; de implicaties voor laagrisicopatiënten zijn minder duidelijk. In de acute zorgverlening heeft het eerstelijnspersoneel mogelijk geen significante ervaring met het management van kankerpatiënten of het beoordelen van hun risico. In veel instellingen is het daarom pragmatischer bevonden om te streven naar een periode van één uur tussen 'deur en naald' bij alle patiënten die bij binnenkomst mogelijk NS hebben. Forde, 2017

Klinische criteria voor het vaststellen van sepsis en septische shocks
Quick SOFA-criteria zijn een nuttig hulpmiddel om snel te bepalen bij welke patiënten met infecties een slecht klinisch resultaat wordt verwacht Slide 24: klinische criteria voor het vaststellen van sepsis en septische shocks Sepsis is een ernstige potentiële bijwerking van infecties bij een neutropene patiënt. Bij een consensusconferentie in 1991 zijn er eerste definities rondom sepsis opgesteld om een wereldwijde consensus te bereiken (Bone et al, 1992). Deze definities zijn ruim twintig jaar grotendeels ongewijzigd gebleven, hoewel er bij een revisie in 2001 al beperkingen in deze definities werden vastgesteld. Singer et al. (2016) hebben recentelijk aanpassingen aan de definities en klinische criteria voorgesteld, op basis van de aanzienlijke vorderingen die er sindsdien zijn geboekt in onze kennis over sepsis. De belangrijkste punten van Singer et al.: Het eerder voorgestelde model, waarin sepsis een continu traject volgt via ernstige sepsis naar een shock, wordt als misleidend beschouwd. De criteria voor het systemische inflammatoire responssyndroom (SIRS) zijn niet specifiek en gevoelig genoeg om risicopatiënten aan te wijzen. Sepsis moet worden gedefinieerd als levensbedreigend orgaanfalen dat wordt veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op infecties. In de klinische praktijk kan orgaanfalen worden vastgesteld bij een stijging van de SOFA-score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) van 2 punten of meer; deze wordt in verband gebracht met een ziekenhuissterftecijfer >10%. Septische shock moet worden gedefinieerd als een subset van sepsis met zeer ingrijpende abnormaliteiten in de bloedsomloop, cellen en de stofwisseling, die in verband worden gebracht met een groter risico op overlijden dan bij sepsis alleen. Er kan klinisch worden vastgesteld dat patiënten een septische shock hebben wanneer er een vasopressor nodig is om een gemiddelde arteriële druk van 65mmHg of hoger te houden en het serumlactaatgehalte hoger dan 2 mmol/l (>18 mg/dl) te houden bij afwezigheid van hypovolemie. Deze combinatie wordt in verband gebracht met een ziekenhuissterftecijfer boven de 40%. Buiten het ziekenhuis, op de spoedafdeling of op een algemene ziekenhuisafdeling kan bij volwassen patiënten bij wie een infectie wordt vermoed, snel worden geïdentificeerd of de voor sepsis typische kans op een slechter resultaat hoger is. Dit is het geval wanneer ze voldoen aan minimaal twee van de volgende klinische criteria: een ademfrequentie van 22 per minuut of hoger, een veranderd bewustzijn of een systolische bloeddruk van 100 mmHg of lager. Samen vormen deze een nieuwe klinische score aan het bed die quickSOFA (qSOFA) wordt genoemd. Singer, 2016

SOFA score: qSOFA-variabelen
qSOFA-score (quick SOFA) Identificatie van volwassen patiënten bij wie op de ICU een infectie wordt vermoed met naar verwachting een slecht klinisch resultaat Indien twee van deze drie klinische variabelen van toepassing zijn, heeft dit dezelfde voorspellende waarde als een volledige SOFA-score buiten de ICU Ademfrequentie ≥22/min Veranderd bewustzijn Systolische bloeddruk ≤100 mmHg Labtests zijn niet nodig; beoordeling is snel en herhaaldelijk mogelijk Kan worden gebruikt als aanleiding om verder onderzoek te doen, therapie op te starten of te escaleren, door te verwijzen naar kritieke zorg of monitoringfrequentie te verhogen Wat ziekenhuissterfte betreft is een volledige SOFA-score een significant betere discriminant dan qSOFA (Eamon, 2017) Slide 25: klinische criteria voor het vaststellen van sepsis en septische shocks De qSOFA-score is een vereenvoudigde versie van de volledige SOFA-score die een snelle identificatie mogelijk maakt van volwassen patiënten bij wie een infectie wordt vermoed en bij wie het voor sepsis typische risico op een slechte uitkomst hoger ligt In vergelijking met de volledige SOFA-score wordt onder 'veranderd bewustzijn' een score onder de 15 op de Glasgow-comaschaal bedoeld, wat de meetdrempel verlaagt Omdat er geen labonderzoek nodig is, kan de score behalve op algemene afdelingen en de spoedafdeling ook worden gebruikt buiten het ziekenhuis Uit een terugblikkende analyse van patiënten met een infectiegerelateerde primaire diagnose bij opname op de intensive care (ICU) in Australië en Nieuw-Zeeland bleek dat de volledige SOFA-score een significant grotere discriminerende waarde had voor ziekenhuissterfte dan SIRS-criteria of qSOFA (Eamon, 2017). De incrementele verbeteringen bedroegen: 0,164 (99% CI, 0,159-0,169) bij SOFA t.o.v. SIRS-criteria; 0,146 (99% CI, 0,142-0,151) bij SOFA t.o.v. qSOFA (P <,001). Singer, 2016

SOFA score: volledige SOFA-variabelen
SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment) Slide 26: klinische criteria voor het vaststellen van sepsis en septische shocks De SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment, oorspronkelijk Sepsis-related Organ Failure Assessment) is momenteel de meestgebruikte score. Een hogere SOFA-score wordt in verband gebracht met een grotere kans op overlijden. De score becijfert de abnormaliteit per orgaanstelsel (ademhaling, bloedstolling, lever, cardiovasculair, centraal zenuwstelsel, nieren) en houdt rekening met klinische interventies. De SOFA-score is niet bedoeld als hulpmiddel voor patiëntmanagement, maar als middel om een septische patiënt klinisch in kaart te brengen. Voor componenten van SOFA (zoals het PaO2-, creatinine- of bilirubinegehalte) zijn labtests nodig; deze kunnen dus niet meteen stoornissen in afzonderlijke orgaanstelsels vaststellen. SOFA is niet erg bekend buiten de intensieve zorg. Er zijn andere scoresystemen voor orgaanfalen, maar deze worden minder vaak gebruikt. Van orgaanfalen is sprake indien de totale SOFA-score met ≥2 punten toeneemt als gevolg van de infectie. De SOFA-basisscore kan als nul worden beschouwd bij patiënten bij wie geen bestaand orgaanfalen bekend is. Een SOFA-score ≥2 duidt op een algeheel sterfterisico van circa 10% bij een algemene ziekenhuispopulatie bij wie infectie wordt vermoed. Ook de toestand van patiënten met gematigd orgaanfalen kan verder verslechteren. Dit laat zien hoe ernstig deze aandoening is en hoe groot de noodzaak is van een onmiddellijke en gepaste interventie, indien hier nog niet mee is begonnen. Met qSOFA is het mogelijk om aan het bed snel patiënten te herkennen bij wie een infectie wordt vermoed en die een groot risico lopen op een langer ICU-verblijf of op overlijden (veranderd bewustzijn, systolische bloeddruk ≤100 mm Hg of ademfrequentie ≥22/min). Singer, 2016

Potentiële antimicrobiële strategieën
Koorts + neutropenie (één orale temp. 38,3oC of 38,0oC gedurende 1 h) + (ANC <0,5 x 109/l of ANC <1,0 x 109/l en verwachte afname tot ≤0,5 x 109/l in de komende 48 h) Laag risico Hoog risico Oraal bij een aantal laagrisicopatiënten IV Keuze voor antibiotica kan afhangen van plaatselijke gevoeligheidspatronen voor antibiotica en syndromen van individuele patiënten. Ciprofloxacine + amoxicilline/clavulanaat Moxifloxacine-monotherapie * IV-monotherapie Imipenem/cilastatine Meropenem Piperacilline/tazobactam Cefepime Ceftazidime * IV-combinatietherapie kan overwogen worden, vooral bij resistentie Slide 27: potentiële antimicrobiële strategieën De basis van infectiemanagement is het toedienen van empirische antibiotica bij patiënten met koorts en neutropenie. Deze aanpak is nodig omdat de diagnostische tests die momenteel beschikbaar zijn niet snel, gevoelig of specifiek genoeg zijn om microbiële oorzaken van koorts te herkennen of ze te onderscheiden van andere niet-besmettelijke oorzaken. Alle neutropene patiënten moeten bij het eerste teken van infectie (oftewel koorts) onmiddellijk empirisch worden behandeld met breedspectrumantibiotica. Dit is bedoeld om overlijden te voorkomen dat in verband wordt gebracht met vertragingen in de behandeling van patiënten met een ernstige infectie. Er zijn diverse zeer effectieve antibioticaschema's beschikbaar. Bij de keuze voor de eerste therapie moet rekening worden gehouden met: de infectierisicobeoordeling van de patiënt; de antimicrobiële gevoeligheid van lokaal geïsoleerde pathogenen; de meest gebruikelijke potentieel besmettende organismen, waaronder antibioticaresistente pathogenen, zoals extended-spectrum bèta-lactamase vormende gramnegatieve staafjes, vancomycineresistente enterokokken (VRE) en kolonisering door of eerdere infecties met meticillineresistente S aureus (MRSA); de potentiële infectielocaties; het belang van een schema met bactericide breedspectrumantibiotica, inclusief antipseudomonale dekking; klinische instabiliteit (zoals hypotensie of orgaanfalen); geneesmiddelallergieën; recent antibioticagebruik (inclusief profylaxe); het bactericide karakter van het antibioticum. De aanbevolen eerste aanpak om te beginnen met het empirisch management van febriele neutropenie is bij ongecompliceerde infecties een IV-antibiotica-monotherapie met imipenem/cilastatine, meropenem, piperacilline/tazobactam of een extended-spectrum antipseudomonale cefalosporine (cefepime of ceftazidime). De tweede aanpak voor een initiële empirische therapie voor laagrisicopatiënten met koorts en neutropenie is een orale antibiotica-combinatietherapie (ciprofloxacine plus amoxicilline/clavulanaat wordt aanbevolen, met optioneel ciproflaxine plus clindamycine voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline. Moxifloxacine wordt ook aanbevolen). Bij gecompliceerde infecties heeft een intraveneuze antibiotica-monotherapie de voorkeur. Bij gecompliceerde gevallen of resistentie kan echter ook intraveneuze antibiotica-combinatietherapie worden overwogen, hoewel dit niet standaard wordt aanbevolen. Vancomycine moet voorbehouden blijven voor specifieke indicaties en moet niet worden gezien als standaardonderdeel van een eerste therapie voor koorts en neutropenie. Vancomycine moet worden overwogen in de volgende klinische situaties: klinisch aangetoonde, ernstige IV-kathetergerelateerde infectie (om coagulase-negatieve stafylokokkenisolaten af te dekken, die doorgaans bètalactamantibiotica-resistent en MRSA zijn); bloedkweken die positief worden getest op grampositieve bacteriën voordat de definitieve identificatie- en gevoeligheidstests plaatsvinden; bekende kolonisatie met penicilline-/cefalosporineresistente pneumokokken of MRSA; klinische instabiliteit (zoals hypotensie of shock) in afwachting van de resultaten van de bloedkweken; zachtweefselinfecties (vooral in regio's waarin MRSA-infecties veel voorkomen). [De spreker moet benadrukken dat de behandeling afhangt van de patiënt en van plaatselijke protocollen. Moedig deelnemers aan om over zo'n strategie na te denken binnen de context van hun eigen huidige praktijk.] Wanneer er wordt begonnen met empirische vancomycine (of andere middelen tegen grampositieve resistente infecties) het gebruik na 2 – 3 dagen opnieuw beoordelen. Na 3 – 5 dagen opnieuw beoordelen *Voorbeelden NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Samenvatting Een proactieve verpleegkundige strategie bestaat uit:
risicobeoordeling implementatie van beschermende maatregelen voorlichting van patiënten om het risico op infecties te minimaliseren waakzaamheid voor tekenen en symptomen van complicaties van neutropenie Primaire profylaxe met G-CSF bij hoogrisicopatiënten secundaire profylaxe moet plaatsvinden in vervolgcycli na een neutropeniegeval Wees voorzichtig met profylactische antibiotica Profylactische antimicrobiële geneesmiddelen alleen gebruiken wanneer een risicobeoordeling daar aanleiding toe geeft Slide 28: samenvatting Het management van neutropenie vraagt om een proactieve aanpak. Om een effectief management van neutropenie te faciliteren, kunnen verpleegkundigen: nagaan welke patiënten het risico lopen op neutropene complicaties. Daarbij moet zowel rekening worden gehouden met patiënt- als met behandelingsgerelateerde risico's; patiënten voorlichten over het belang van preventieve strategieën, continue monitoring op belangrijke symptomen en de acties die bij die symptomen ondernomen moeten worden. beschermende hygiënische maatregelen nemen in ziekenhuizen en zorgcentra; extra waakzaam zijn op tekenen van infectie en klinische instabiliteit; onmiddellijk het risico op besmettelijke complicaties beoordelen wanneer FN optreedt (met hulpmiddelen zoals de MASCC-risico-index en de NCCN-richtlijnen). Alle patiënten moeten voor elke behandelcyclus worden beoordeeld om het risico op neutropenie te bepalen. Er zijn richtlijnen ontwikkeld voor een effectief gebruik van G-CSF. Verpleegkundigen dienen zich bewust te zijn van deze richtlijnen en van het klinische bewijs dat eraan ten grondslag ligt. Bij het overwegen van profylactische antibiotica dienen verpleegkundigen de potentiële risico's en voordelen tegen elkaar af te wegen.

Samenvatting Febriele neutropenie heeft een significante impact op de morbiditeit en mortaliteit De eerste antibiotica moeten binnen 1 GOUDEN uur na de triage worden toegediend Het management van febriele neutropenie vereist: Continue monitoring Onmiddellijke verwijdering van de infectiebron Slide 29: samenvatting Infecties zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij neutropeniepatiënten (30-45%). Patiënten met kanker lopen een groter risico op ernstige sepsis dan patiënten zonder kanker. Verpleegkundigen die patiënten met FN en infecties behandelen, moeten een grondig lichamelijk onderzoek uitvoeren bij de patiënt, inclusief een beoordeling van risicofactoren voor infecties en monitoring van de vitale functies. Temperatuurverhoging is niet altijd duidelijk zichtbaar. Een diagnose moet bestaan uit bloedtests, röntgentests en microbiologische tests op alle locaties waar een infectie wordt vermoed. Het doel is om febriele neutropenie te voorkomen. Daarom is het belangrijk om alle risico's op infectie tot een minimum te beperken door alle potentiële bronnen weg te nemen. Er is een lokale antimicrobiële/antifungale behandelstrategie nodig, die moet worden geïmplementeerd op basis van de individuele status van de patiënt. Bij bepaalde patiëntpopulaties zijn profylactische antimicrobiële geneesmiddelen nodig.

Effectieve voorlichting over hematologische toxiciteiten
Patiënteducatie Effectieve voorlichting over hematologische toxiciteiten Slide 1: titelslide Deze presentatie is gericht op patiënteducatie, een essentiële component in het management van elke hematologische toxiciteit. Aan het eind van deze sessie zou u bekend moeten zijn met het volgende: Het belang van patiënteducatie. Manieren om patiënten voor te lichten en de principes van patiënteducatie. De belangrijkste uitdagingen/hindernissen bij het voorlichten van patiënten over hematologische toxiciteiten. Zorgen voor meer begrip bij patiënten door ontwikkeling/verbetering van kwaliteitsmaterialen voor het voorlichten van patiënten en hun families.

Patiënteducatie Is elke set geplande voorlichtingsactiviteiten
waarbij een combinatie van methoden wordt gebruikt (leren, advies en gedragsverandering) die bedoeld is om de kennis en het gedrag van patiënten te verbeteren. Slide 3: patiënteducatie Hoewel patiënteducatie een belangrijk onderdeel is van de dagelijkse verpleegkundige praktijk, moeten de eisen hieraan duidelijker worden gedefinieerd (Bergh, 2012). Meerdere studies beschrijven de noodzaak om uiteenlopende, persoonsgerichte educatiestrategieën te ontwikkelen die bijdragen aan de kennis en het begrip van patiënten over hun gezondheidssituatie (Johansson et al. 2003, Friberg et al, 2007 in: Bergh, 2012). Als gevolg van de huidige trends in de zorg is het essentieel dat cliënten worden voorbereid op eigen verantwoordelijkheid voor zelfzorgmanagement (Bastable, 2016). Educatie is essentieel om patiënten te laten begrijpen hoe ze zichzelf kunnen verzorgen. Enerzijds door zelf om te gaan met bijwerkingen, en anderzijds door te weten wanneer ze zorgverleners moeten bellen voor hulp (Valenti, 2014). Bergh, 2012; Friedman et al. 2011; Johansson et al. 2003

De belangrijkste principes van een effectieve patiënteducatie – het ASSURE-model
Analyze – de lerende persoon analyseren State – de doelstellingen duidelijk maken Select – de instructiemethoden en -materialen kiezen Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken Require – eisen dat de lerende persoon meewerkt Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien Slide 4: de belangrijkste principes van een effectieve patiënteducatie Heinrich et al. hebben het model ontwikkeld voor educatie in het algemeen, Bastable heeft het ook geschikt gemaakt voor patiënteducatie. De volgende slides behandelen de stappen in detail. Deels om een algemeen idee te krijgen van dit communicatieproces, maar de punten gaan ook in op voorbeelden van hematologische toxiciteiten. Bij het ontwikkelen van voorlichtingsinitiatieven moet er rekening worden gehouden met de sociale, emotionele, culturele en psychologische aspecten van iemands leven. Dit helpt hem of haar om zich aan te passen op zijn of haar situatie. Ook moeten hierbij gepersonaliseerde doelen worden geformuleerd. Effectieve voorlichting en deelname van de lerende persoon gaan hand in hand. De voorlichtende en de lerende persoon moeten samen kijken wat de leerbehoeften zijn, hoe het leerplan is opgezet, welke instructiemethoden en -materialen er worden gebruikt en hoe het voorlichtings- en leerproces verloopt (Bastable, 2016). Bastable, 2016; Heinich, R.M 2001

Manifestaties van de ziekte Verwerkingsstijl Motivatie om te leren
Analyze – de lerende persoon analyseren – mogelijke voorlichtingsbarrières Stress en angst Manifestaties van de ziekte Verwerkingsstijl Motivatie om te leren Gevolgen van de ziekte (geheugen, concentratieboog, beperkt gehoor of zicht) Cognitieve stoornis Tijdgebrek Gezondheidsgeletterdheid Culturele gepastheid Slide 5: analyze – de lerende persoon analyseren Het vermogen van de patiënt om nieuwe dingen te leren is waarschijnlijk de meest significante factor om rekening mee te houden. Factoren die hier invloed op hebben, zijn bestaande kennis en overtuigingen, en de mate waarin iemand wordt ondersteund door familie en vrienden. Factoren die iemands leervermogen beïnvloeden, zijn: Stress en angst: de cognitieve en emotionele manifestaties van iemands gezondheidsproblemen zijn van invloed op zijn of haar verwerking en op de gezondheidsresultaten. Er moet rekening worden gehouden met genetische, fysieke, emotionele en psychologische factoren, en daarnaast met de ziektegeschiedenis in de familie en met sociale/culturele aspecten (Arida, 2016). Verwerkingsstijl: de negatieve invloed van de ziekenhuisomgeving leidt tot een gebrek aan privacy en tot controleverlies. Dit kan botsen met de actieve rol die de patiënt speelt in de besluitvorming rondom de eigen gezondheid en kan van invloed zijn op de betrokkenheid bij het leerproces. Motivatie om te leren: soms zijn patiënten er nog niet klaar voor en zien ze geen reden om zich aan de plannen te houden. Gevolgen van de ziekte: beperkt gehoor of zicht, geheugen, concentratieboog. Tijdgebrek: bij een snel ontslag is er geen tijd meer over. Gezondheidsgeletterdheid (Bastable, 2016) Bevindingen uit studies (…) duiden erop dat materialen talloze tekortkomingen vertonen met betrekking tot de geschiktheid voor de patiënt; de tekortkomingen die het meest worden gerapporteerd zijn de eisen die worden gesteld aan iemands geletterdheid, en de culturele gepastheid (Finnie, 2010) Bastable, 2016; Arida, 2016; Finnie, 2010

Externe hindernissen bij educatie
Beperkte kennis en vaardigheden bij de voorlichtende persoon Slechte communicatieve vaardigheden Gebrek aan specialistische kennis Slecht begrip van de principes van patiënteducatie Weinig prioriteit voor cliënteducatie Twijfelachtige effectiviteit van cliënteducatie Tijdgebrek Tijdstip van informatieverstrekking Geen leervriendelijke omgeving Beperkte leermiddelen van slechte kwaliteit Samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen Slide 6: externe hindernissen bij educatie Veel verpleegkundigen (in deze studie 67%) hebben geen training in patiënteducatie gehad. Ze krijgen ook geen steun vanuit het management voor bijvoorbeeld cursussen in motivatiegesprekken. Ook heeft patiënteducatie niet altijd eerste prioriteit (Bastable, 2016). In het dagelijks werk is er geen tijdslot ingepland voor educatie. Het gebeurt dus vaak helemaal niet of "in de deuropening". Twijfelachtige effectiviteit: volgens studies betwijfelen sommigen of de educatie überhaupt effect heeft (Bastable, 2016). Tijdstip: als iemand net een diagnose heeft gehad, heeft het geen zin om het al over ontslag te hebben. Een fijngevoelige aanpak is cruciaal! Er is vaak geen aparte ruimte voor voorlichting; het gebeurt vaak in de kamer van de patiënt, met andere patiënten erbij, of op de gang. De hulpmiddelen zijn beperkt; ook zijn managers vaak niet geïnteresseerd en betrokken. Soms zijn er wel schriftelijke regels of formele richtlijnen voor "patiëntvoorlichting" of "patiëntinformatie". Samenwerking: wie is verantwoordelijk voor welke informatie/educatie? Vaak zijn er geen duidelijke regels wie welke informatie verspreidt (Bergh, 2012). Bastable, 2016; Bergh, 2012

Het probleem van gebrekkige gezondheidsgeletterdheid
Ongeveer 50% van de Europeanen is slecht in begrijpend lezen Van 2% in Nederland tot 27% in Bulgarije Van 28% in Nederland tot 62% in Bulgarije Kan geen basale documenten lezen die nodig zijn om te functioneren in de maatschappij - Heeft problemen met kaartlezen en het invullen van standaardformulieren Slide 7: het probleem van gebrekkige gezondheidsgeletterdheid Van gezondheidsgeletterdheid en een effectieve communicatie tussen patiënt en zorgverlener wordt ook erkend dat ze invloed hebben op de zorg binnen het oncologische continuüm (bijv. kankerscreening, symptoommanagement, communicatie over palliatieve zorg). Dit kunnen dus ook bepalende factoren zijn voor de HRQOL (health-related quality of life, zorggerelateerde kwaliteit van leven) van patiënten met kanker (Halverson, 2015, zie bijv. Aziz et al, 2012; Berkmann et al, 2011). Gezondheidsgeletterdheid kan worden gedefinieerd als "het vermogen van burgers om in het dagelijks leven degelijke beslissingen te nemen rondom hun gezondheid – thuis, op het werk, in de zorg, op de markt en in de politieke arena" (Kickbusch, 2008). Gezondheidsgeletterdheid kan worden gedefinieerd als een multidimensionaal concept dat bestaat uit basale/functionele geletterdheid, communicatieve/interactieve geletterdheid en kritische geletterdheid. Daarnaast zijn er andere aspecten relevant, zoals het vermogen en de bereidheid om zelf de eigen gezondheid te managen. Tot nu toe werd gezondheidsgeletterdheid vooral gedefinieerd en gemeten als individuele vaardigheid. Recent is er echter meer aandacht voor het sociale steunsysteem rondom het individu (bijvoorbeeld de partner, de familie en de gemeenschap) en voor de context (zoals het zorgstelsel) waarbinnen mensen deze vaardigheden gebruiken (EC, 2015). Steeds meer onderzoeken laten zien dat mensen met een lage gezondheidsgeletterdheid zich niet alleen minder vaak aan medicatie houden, slechter voor zichzelf zorgen en behandelingen met een slechter resultaat hebben, maar dat ze ook minder vaak gedrag vertonen dat hun gezondheid verbetert, minder vaak deelnemen aan screeningprogramma's of minder gebruik maken van preventieve diensten (Storms, 2017). Bij mannen met een lagere geletterdheid was de kans 3,5 keer zo groot dat ze nog nooit hadden gehoord van darmkanker, 1,5 keer zo groot dat ze niet wisten van screeningtests, en groter dat ze negatief stonden tegenover een fecaaloccultbloedtest (FOBT), maar niet tegenover een flexibele sigmoïdoscopie. Meer specifiek was de kans bij mannen met een lagere geletterdheid twee keer zo groot dat ze bezorgd waren dat een FOBT vies was, 1,5 keer zo groot dat een FOBT onprettig was, en vier keer zo groot dat ze aangaven geen FOBT-set te zullen gebruiken, zelfs niet als hun arts het zou aanbevelen (Dolan, 2014). Storms 2017; Sörensen, 2015; EC, 2015

Bepalende factoren voor gezondheidsgeletterdheid in Europa
Lage sociaaleconomische status Lagere opleiding Slechte gezondheid Veelvuldig gebruik van zorgdiensten Hogere leeftijd Taal en culturele achtergrond Slide 8: bepalende factoren voor gezondheidsgeletterdheid [Vraag deelnemers als activiteit om kort na te denken over de vijf punten en om hun antwoorden te noteren voor eigen gebruik]. Bepalende factoren voor gezondheidsgeletterdheid zijn onder meer: Lage sociaaleconomische status - Hoeveel van uw patiënten leven op of onder de armoedegrens? Lagere opleiding Hoeveel van uw patiënten zijn universitair opgeleid? Studies laten zien dat de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met kanker samengaat met een goed ontwikkelde gezondheidsgeletterdheid; hiervan is het vaakst sprake als ze hoger opgeleid zijn (Halverson, 2015). Slechte gezondheid Hoeveel van uw patiënten hebben comorbiditeiten? Veelvuldig gebruik van zorgdiensten Als u kijkt naar de geschiedenis van uw patiënten, wie neemt er dan vaak contact op met de huisarts en heeft veel afspraken (behalve met betrekking tot de kanker)? Taal en culturele achtergrond – Het is belangrijk om te onthouden dat de patiënt een andere moedertaal kan zijn dan het land waarin hij of zij nu wordt behandeld. Hoewel er niet veel onderzoek is gedaan naar vluchtelingen/migranten en gezondheidsgeletterdheid in Europa, ligt het voor de hand dat deze doelgroep extra problemen heeft met de communicatie vanwege het gebrek aan taalvaardigheid en vanwege een andere culturele benadering van gezondheid en ziekte. Hiernaar moet meer onderzoek worden gedaan (Wangdahl, 2014). Hoeveel van uw patiënten hebben de taal van uw land niet als moedertaal? Patiënten met een lage geletterdheid hebben vaak de volgende copingmechanismen: Andere patiënten om informatie vragen Medisch personeel om hulp vragen Kijken wat anderen doen en dat kopiëren Iemand meenemen die het wel kan lezen/begrijpen EC, 2015; Halverson, 2015; Sörensen, 2015; Wangdahl, 2014

Gezondheidsgeletterdheid heeft meerdere aspecten
Culturele en conceptuele kennis Schriftelijke geletterdheid Rekenvaardigheid Mondelinge geletterdheid Mediageletterdheid Slide 9: gezondheidsgeletterdheid heeft meerdere aspecten Schriftelijke geletterdheid is het vermogen om een tekst te lezen, te schrijven en te begrijpen. Rekenvaardigheid: het vermogen om te werken met cijfers. Mondelinge geletterdheid: luisteren, spreken, communiceren. Mediageletterdheid: het vermogen om informatie in media op te zoeken en erover na te denken, inclusief e-health. (Oldach en Katz, 2014) Oldach en Katz, 2014

In zes stappen naar een beter begrip bij patiënten
6. Stimuleer vragen van patiënten 5. Zorg voor begrip met de "laat zien"-techniek 4. Leg concepten uit met afbeeldingen/modellen 3. Vermijd medisch jargon Slide 11: in zes stappen naar een beter begrip bij patiënten Beperk de hoeveelheid informatie per bezoek. We weten allemaal dat iedereen een tolerantiegrens heeft wat luisteren en leren betreft, maar de emotionele belasting voor de patiënt kan deze nog verder verlagen. Houd dus rekening met de patiënt. De patiënt moet als eerste te weten komen wat het belangrijkst is (Rigdon, 2010). Doe rustig aan. Het duurt langer om woorden te begrijpen die we niet elke dag gebruiken en voordat we er vragen over kunnen stellen. Jaag patiënten niet op. Ze moeten kunnen nadenken, zodat ze vragen kunnen stellen voordat ze weggaan. Vermijd medisch jargon. Denk na welke woorden voor u vanzelfsprekend zijn, zoals carcinoom, biopsie en regulier. Patiënten kennen deze termen misschien niet en kunnen worden afgeschrikt om daar vragen over te stellen. U moet het zo eenvoudig mogelijk maken om hierover met de patiënt te kunnen praten. Bevindingen uit studies (…) duiden erop dat materialen talloze tekortkomingen vertonen met betrekking tot de geschiktheid voor de patiënt; de tekortkomingen die het meest worden gerapporteerd zijn de eisen die worden gesteld aan iemands geletterdheid, en de culturele gepastheid. Ontwikkelaars van voorlichtingsmateriaal over kanker moeten zich bewust zijn van deze tekortkomingen, en moeten overwegen om huidige en nieuwe materialen te (gaan) beoordelen op geschiktheid (Finnie, 2010). Gebruik afbeeldingen of modellen om belangrijke concepten uit te leggen. Maak bijvoorbeeld tekeningen op een flipover of werk met een anatomisch model. Zorg dat de patiënt het heeft begrepen met de 'laat zien'-techniek. Vraag de patiënt om zelf een bepaald punt uit te leggen om te zorgen dat hij of zij het heeft begrepen. Moedig patiënten aan om vragen te stellen. Vraag ze tot slot om feedback om zo het uitwisselen van vragen te stimuleren. 2. Doe rustig aan Beperk de hoeveelheid informatie per bezoek Rigdon, 2010, Davis et al, 2002; Williams et al, 2002

Vermijd medisch jargon
  Een klein stukje weefsel weghalen biopsie Geen zichtbare tekenen of symptomen van kanker remissie Slide 12: het belang van duidelijke taal in de communicatie over gezondheid Deze voorbeelden laten zien dat sommige woorden die in uw dagelijks werk gemeengoed zijn, voor uw patiënten NIET vanzelfsprekend zijn. Ook bij de Engelse zorgcoalitie National Voices zijn voorbeelden binnengekomen van patiënten die aan het einde van hun leven 'palliatieve' zorg of een plek in een 'hospice' aangeboden kregen, maar niet wisten wat dat betekende. Uit onderzoek (...) kwam naar voren dat een van de patiënten een 'positieve' kankerdiagnose had gekregen, maar dacht dat dat goed nieuws was. Een andere man die om een röntgenfoto van zijn borst werd gestuurd, heeft die niet gekregen omdat hij niet wist dat hij daarvoor naar de diagnose-afdeling moest, en hij te beschaamd was om het ziekenhuispersoneel om een routebeschrijving te vragen (The Guardian, 2014). Innemen via de mond p.o.

State – de doelstellingen duidelijk maken
WIE moet er getraind worden? WAT moet er getraind worden? WANNEER is het juiste moment? WAAR is de juiste plek? HOE wilt u het doen? Slide 13: doelstellingen Als gespecialiseerd oncologieverpleegkundige moet u, voordat u actie onderneemt, nadenken over de punten op de slide: WIE: moet u uw collega's trainen, de patiënten, familieleden? Heeft uw doelgroep/-persoon al basiskennis of moet u deze ook aanbieden/trainen? Een nieuwe collega op Oncologie moet ook eerst worden getraind in basiszaken, en dat geldt ook voor een patiënt die net een diagnose heeft gekregen. WAT: gaat het om communicatie met patiënten? Over het voorlichten van patiënten over bijvoorbeeld orale inname of hygiënemaatregelen? Traint u de patiënt rechtstreeks? Legt u aan een familielid uit hoe iemand dingen thuis moet doen? WANNEER: sommige dingen moeten meteen aan het begin van een therapie worden verteld en uitgelegd, andere kunnen wachten en sommige moet de patiënt pas weten vlak voordat hij of zij naar huis gaat. Zorg dat u ze vertelt wat ze echt moeten weten, en niet meer dan dat. Zorg dat de patiënt klaar is om de nieuwe kennis op te nemen. WAAR: in de kliniek of op kantoor helpt een stille ruimte zonder afleiding of onderbrekingen enorm bij het voorlichtingsproces. Personeelstekorten in de huidige zorg kunnen het succes van het patiëntvoorlichtingsproces echter in gevaar brengen (Hartigan, 2003). Probeer een plek te vinden waar u ongestoord kunt communiceren. Als u bijvoorbeeld maatregelen voor mondhygiëne moet uitleggen, doe dat dan in de badkamer en begeleid de patiënt terwijl hij of zij het doet. HOE: heeft u afbeeldingen, cd's, handboeken, materialen, online-tools? Wees creatief!

State – de doelstellingen duidelijk maken – hematologische toxiciteiten
Patiënt-educatie Begrip van de implicaties Geïnformeer-de besluiten Betere naleving Snellere behandeling van symptomen Kennis over voortekenen Slide 14: State – de doelstellingen duidelijk maken – waarom patiënten voorlichten over hematologische toxiciteiten? Patiënten hebben een principieel, wettelijk recht op begrijpelijke informatie over hun ziekte. Ze moeten goed geïnformeerd zijn omdat ze vaak thuis te maken krijgen met de complicaties van hematologische toxiciteiten, waar vaak niet meteen toegang is tot een zorgprofessional (Davis et al, 2002). Effectieve voorlichting kan de tevredenheid van de patiënt verbeteren, zorgen voor minder angst, complicaties verminderen, zorgen voor therapietrouw, patiënten energie geven en hen in staat stellen om zelf hun zorg te plannen (Bastable, 2016). Een beter begrip bij de patiënt kan het resultaat voor de patiënt verbeteren: diverse studies tonen aan dat bijvoorbeeld informatie op de computer het algehele begrip bij de patiënt verbetert (Friedman et al, 2011). Patiënten krijgen vaak thuis te maken met de complicaties van hematologische toxiciteiten Beter resultaat voor de patiënt Beter resultaat voor de patiënt Bastable, 2016; Davis et al, 2002

Select – de instructiemethoden en -materialen kiezen
Telefoon Hulplijn Apps Vervolggesprekken Audiovisuele hulpmiddelen Verbale interactie individueel groep Drukwerk DVD/CD/USB MP3-speler Podcast Video-/audiotape Boekjes Brochures Posters Flipovers Slide 15: hoe lichten we patiënten voor? Verbale interactie met patiënten is vaak de primaire communicatiemethode. Het gebruik van multimediamiddelen (op de computer) kan redelijk effectief zijn bij het voorlichten van patiënten en blijkt vooral het gebruik van zorgdiensten en de klinische resultaten te verbeteren (Lewis, 2003; Wofford et al, 2005). Social media zijn een innovatief platform om educatiemateriaal voor patiënten te verspreiden (Sullivan, 2016). Het internet wordt nu heel veel gebruikt om zorginformatie en ondersteunende online-diensten op te zoeken. Online-gezondheidsinformatie heeft diverse unieke eigenschappen: het is 24 uur per dag beschikbaar en biedt toegang tot online-steuncommunity's, experts en alternatieve opties (Rider, 2014). Vooral jongere en hoger opgeleide personen maken gebruik van deze bron (Powell, 2011). Online-informatie kan ook een risico zijn voor patiënten: De kwaliteit van de informatie varieert en u moet zorgen dat u uw patiënten naar goede websites toe stuurt. Veel patiënten vinden niet wat ze zoeken. Steungroepen op internet kunnen patiënten helpen. Telefonische hulplijnen bieden patiënten gepersonaliseerdere informatie. Vervolggesprekken na het ontslag kunnen de onzekerheid over wat men wel of niet moet doen verminderen, zeker na langdurige neutropenie. Zorg bij het ontwikkelen van materialen altijd dat ze rekening houden met de principes van lage gezondheidsgeletterdheid (Hart, 2015). De jongere generatie technologisch vaardige medische professionals in opleiding, zoals studenten en coassistenten, benut de kracht van innovatieve apps om het leren te verbeteren. Dankzij de mobiliteit van een smartphone of tablet hebben studenten een overvloed aan klinische kennis bij zich in een handzaam apparaatje waarop dingen eenvoudig opgezocht kunnen worden. De flexibiliteit van het mobiele platform zorgt voor interactiviteit in trainingen en voor een gepersonaliseerdere voorlichting (Boulous, 2014). De spreker moet de deelnemers vragen om voorbeelden te geven van methoden die ze zelf hebben gebruikt als aanvulling op de verbale communicatie, en om te vertellen over de voordelen van groepseducatieprogramma's. [Voordat u verdergaat met de volgende slide:] betrek de deelnemers bij de discussie door zelf de externe hindernissen (hindernissen die buiten de patiënt liggen) te noemen bij de patiënteducatie. Noteer deze op een flipover. Vergelijk deze punten vervolgens met de volgende slide. Multimedia Internet/online Interactief leermateriaal, e-health-tools

Multimedia en patiënteducatie
Multimedia bieden veel voordelen Betrekken patiënten bij actief leren Geven concrete, objectieve informatie Maken personalisatie van informatie mogelijk De patiënt beslist over hoeveelheid, type en snelheid van de informatievoorziening Multimedia zijn effectief Verbeteren kennis en retentie van informatie Verbeteren omgang met bijwerkingen en kunnen symptomen verminderen Spelen in op groot aantal educatiebehoeften Verbeteren de patiënttevredenheid Slide 17: multimedia en patiënteducatie Multimedia bieden veel voordelen voor de patiënteducatie en zijn een van de meest effectieve manieren om patiënten voor te lichten over hun toestand, hun behandelopties en de bijwerkingen. Betrekken patiënten bij actief leren Geven concrete, objectieve informatie De patiënt beslist over hoeveelheid, type en snelheid van de informatievoorziening Multimedia kunnen een gebruiksvriendelijke, betaalbare en eenvoudig toegankelijke bron van informatie zijn voor patiënten die pijn hebben door kanker, en voor hun verzorgers. Deze programma's zijn vaak gericht op de behoeften van specifieke groepen patiënten of verzorgers en kunnen daarom educatiemateriaal op maat aanbieden. Deze spelen beter in op de behoeften van de specifieke populatie van patiënten met kanker en hun verzorgers dan algemeen educatiemateriaal. Multimediaprogramma's zijn vaak ook aansprekender en interactiever dan traditionele interventies, en kunnen personalisatie mogelijk maken van de informatie die men ontvangt. Dit kan essentieel zijn om bij educatie en symptoommanagement de patiënt en de verzorgers centraal te kunnen stellen (Lam, 2017). Deze interventies bieden ook de flexibiliteit om snel video's, animaties en ruimte voor gebruikersinput op te nemen. Video's/dvd's zijn uitstekende informatiebronnen voor patiënten en blijken te zorgen voor minder symptomen bij patiënten die chemotherapie krijgen. Ze verbeteren de patiënttevredenheid en de therapietrouw en dat helpt om de algemene toestand van de patiënten te verbeteren. Lam, 2017; Mank 2008; Skalla et al, 2004; Williams en Schreier, 2004; Agre 2002; Chelf et al, 2001

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden
Ontwikkel verschillende hulpmiddelen om informatie te verstrekken, bijv. herinneringen aan het innemen van orale medicijnen Kalenders Pillendoosjes Smartphone-apps Slide 18: de instructiemethoden en -materialen gebruiken Bij het verzorgen van patiënten die orale chemotherapie krijgen, bestaat de primaire verantwoordelijkheid van oncologieverpleegkundigen uit het faciliteren van de patiënteducatie, de communicatie en de follow-up (Hartigan, 2003). Kalenders worden vaak voorgesteld als methode om patiënten te herinneren aan het feit dat ze orale medicatie moeten innemen. Hiervoor kan elke gedrukte kalender worden gebruikt; vraag aan patiënten om een vinkje op de kalender te zetten als ze die dag hun medicatie hebben gebruikt. Bij frequentere doses: 1. Suggesties om patiënten te herinneren aan hun orale medicatie Kalender of dagelijkse medicatiechecklist Hulpmiddelen met meerdere vakjes (pillendoosjes) Bewaar medicatie op een zichtbare plek. Maak het innemen van medicatie onderdeel van een dagelijkse routine. Zeg bijvoorbeeld hardop: "Ik neem nu mijn pillen in." Vraag familie en vrienden om te helpen met herinneringen. Elektronische herinneringen (geïnitieerd door de patiënt) – Alarmen op de mobiele telefoon – Alarmklokken of timers – Smartphone-apps Elektronische herinneringen (geïnitieerd door de arts) – Lichtgevende pillendoosjes – Herinneringen aan patiënten via een sms of geautomatiseerde telefoongesprekken – Micro-elektromechanische systemen (Burhenn en Smudde, 2015).

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden – folder
Slide 19: voorbeeld Een korte uitleg wat misselijkheid is, gevolgd door algemene richtlijnen welke maatregelen er genomen kunnen worden om de kans op misselijkheid of braken te verminderen. Deze pagina is onderdeel van een serie die ingaat op de belangrijkste bijwerkingen van chemotherapie, ontwikkeld door AHOP (de Oostenrijkse vereniging voor hematologie- en oncologieverpleegkundigen), als informatiehulpmiddel voor patiënten die ontslagen worden. De pagina's kunnen apart worden afgedrukt zodat elke folder specifiek voor elke patiënt kan worden samengesteld. AHOP, Oostenrijk

Voorbeelden van patiënteducatie via multimedia
Telefonische hulplijnen/opnames kunnen gepersonaliseerde informatie en ondersteuning bieden Video's van patiënten die een behandeling hebben gehad Virtuele rondleiding door behandelkamers Interactieve dvd/cd-rom/USB/onlinecursus over bijwerkingen van een behandeling Opname van een doktersbezoek om later terug te luisteren Audiotapes om de zelfzorg te verbeteren Slide 20: voorbeelden Telefonische hulplijnen kunnen individuelere informatie bieden, en via automatische stemberichten kunnen patiënten informatie opvragen op het moment dat het hen uitkomt. Video's/dvd's zijn uitstekende informatiebronnen voor patiënten en blijken te zorgen voor minder symptomen bij patiënten die chemotherapie krijgen (Skalla et al, 2004). Interactieve cd-roms zijn een uitstekende aanvulling op standaard informatiemethoden. Het is een manier om informatie op een heldere, interessante en nuttige manier over te brengen (Mank, 2008). Audio-opnames van het doktersbezoek zorgden voor meer tevredenheid met de arts en voor een betere retentie van informatie (Chelf et al, 2001). Audiotapes die patiënten voorlichtten over de bijwerkingen van chemotherapie leidden tot minder angst bij patiënten en tot een betere zelfzorg en een betere omgang met bijwerkingen (Williams & Schreier, 2004). Mank, 2008; Williams en Schreier, 2004; Skalla et al, 2004

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden – cd-rom
Slide 21: voorbeeld van duidelijk communicatiemateriaal – cd-rom Deze cd-rom-presentatie is ontwikkeld in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. De patiënt krijgt een overzicht van zijn zorgtraject: Diagnose -> Voorbereiding -> Stamceltransplantatie -> Bijwerkingen -> Herstel -> Naar huis. De informatie wordt gepresenteerd in de volgorde van het behandeltraject van de patiënt en kan in die volgorde worden gebruikt, hoewel het ook mogelijk is om rechtstreeks naar de modules te gaan die relevant zijn voor bepaalde patiënten en hun specifieke behoeften. De geschiedenis van de patiëntcasus kan worden gebruikt in combinatie met de relevante informatie, of beide onderdelen kunnen apart worden gebruikt. Het systeem dat is gebruikt om de cd-rom samen te stellen, maakt het relatief eenvoudig om de informatie te gebruiken of geschikt te maken voor andere zorginstellingen of zelfs voor andere behandelingen. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien
Teach-backmethode Stel je voor dat ik de patiënt ben en u de arts. Wat moet ik weten over ... Ik wil kijken hoe goed ik heb uitgelegd hoe ... Hoe zou u datgene wat ik u net heb verteld, uitleggen aan uw familieleden/vrienden ... Vertel mij eens wat u weet over ... Slide 22: Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien De teach-backmethode is een nuttig hulpmiddel om patiënten beter te laten begrijpen wat hun eigen medische aandoening inhoudt. Goed voorgelichte patiënten kunnen zelf hun medicatie regelen, volledig actief deelnemen aan hun eigen behandeling, en zich houden aan protocollen om de veiligheid en de kwaliteit van de zorg te garanderen. Het eindresultaat is win-win: positieve resultaten voor de patiënt en een hogere patiënttevredenheid (Tamura-Lis, 2013). Teach-back is een manier om de bevestiging te krijgen dat u op een begrijpelijke manier aan de patiënt heeft uitgelegd wat hij of zij moet weten. De patiënt bevestigt dat hij of zij het heeft begrepen wanneer hij of zij het geleerde weer aan u kan uitleggen. Teach-back: a. Is geen test voor de patiënt, maar een test hoe goed u het concept heeft uitgelegd b. Zorgt dat het geleerde beter blijft hangen omdat de patiënt het in eigen woorden moet vertellen c. Verandert de patiënt van een passieve ontvanger in een betrokken deelnemer in het leerproces Hoe zou u dat uitleggen aan … Tamura-Lis, 2013

Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien
Return-demonstration-methode: Laat aan mij zien wat ik net heb gedaan. Formuleer tests met korte antwoorden Slide 23: Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien Return-demonstration-methode: hierbij moet de lerende persoon een taak uitvoeren met aanwijzingen van de docent (Bastable, 2016); de herhaling van bewegingen en de constante bevestiging zorgen voor meer deskundigheid, voor meer vertrouwen en voor een beter behoud van vaardigheden. Het is ook een variatie op de teach-backmethode, waarbij de patiënt de vaardigheid in de praktijk brengt die de arts hem of haar heeft aangeleerd, en waarbij de arts kan beoordelen hoe goed de patiënt de juiste stappen uitvoert. Tests met korte antwoorden en correcte feedback leven betere resultaten op dan tests zonder feedback. Deze tests kunnen online of schriftelijk zijn. Ze leiden tot een beter begrip en zorgen dat het principe van geïnformeerde toestemming wordt nagekomen (Tait, 2014). ? ? ? Bastable, 2016; Tait, 2014

Samenvatting Educatie speelt een essentiële rol bij het voorkomen, herkennen en managen van hematologische toxiciteiten Er is een groeiende noodzaak om uiteenlopende, persoonsgerichte educatiestrategieën te ontwikkelen die bijdragen aan de kennis en het begrip van patiënten over hun gezondheidssituatie Als interventies op deze manier worden geïndividualiseerd, kunnen patiënten meer gaan investeren in gezondheidsgerelateerde gedragsveranderingen, en dit vergroot de kans op tevredenstellende resultaten Slide 25: samenvatting Het behoeft geen uitleg dat educatie een essentiële rol speelt bij het voorkomen, herkennen en managen van hematologische toxiciteiten. De verpleegkundige heeft een spilfunctie in het faciliteren van dit educatieproces. Arida, 2016; Bergh, 2012

Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen

Verwante presentaties

Presentatie over: "Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen

Verwante presentaties

Presentatie over: "Wat is anemie? Lage Hb-waarde Tekort aan rode bloedcellen"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback