Geriatrische Reuzen nascholing ouderengeneeskunde 12 november 2019

Presentatie over: "Geriatrische Reuzen nascholing ouderengeneeskunde 12 november 2019"— Transcript van de presentatie:

1 Geriatrische Reuzen nascholing ouderengeneeskunde 12 november 2019
Werkgroep Ouderengeneeskunde Synchroon

2 Even vooraf Mededelingen van Anja Clement

3 Programma Introductie casus Kwis Geriatrische reuzen Pauze
Slikken en Voeding Incontinentie Pauze Vallen Polyfarmacie Take home messages Afsluiting

4 Even voorstellen: Dhr. Pechvogel: Woont samen met zijn vrouw in een Éénsgezinswoning in Veghel De medische VG meldt Diabetes mellitus, atriumfibrilleren, arthrose heupen en knie, C2 H5 Oh gebruik, prostaat hypertrofie, hypertensie, depressie Dhr maakte een half jaar geleden een rechtszijdig CVA door waarna hij revalideerde in Udens Duijn.

5 Het lukte hem weer met thuiszorg naar huis te gaan om daar te genieten
van zijn oude dag, met wat aanpassingen in huis (traplift, drempels uit huis). De thuiszorg komt nog niet, zijn vrouw wil hem helpen en ze willen beiden niet gebonden zijn aan tijden van de zorg. Als restbeperkingen na het CVA heeft hij een halfzijdige parese links, wisselend moeite met begrijpen van gesproken taal, lichte slikproblemen (met name moeite met dun vloeibaar). Hij voelt nog wanneer hij naar het toilet moet maar komt met regelmaat ook net te laat waardoor zijn vrouw veel was heeft overdag. Een postoel vindt hij maar niks, dan staat de hele nacht die stinkende pot naast zijn bed. Liever loopt hij naar de badkamer. Dat doet hij gemiddeld 1-2 keer per nacht. Een urinaal was geen succes, dat leverde geknoei op in bed. Zijn vrouw is 82 maar nog wel vitaal, hoewel de zorg voor haar man wel zwaar voelt. Ze houdt van bridgen en wil nog graag met vriendinnen op stap, lekker koffie drinken. Ook sport ze nog bij de ouderengymnastiek

6 Zijn medicatie bestaat uit:
Tamsulosine 0,4 1 dd Sintrom volgens schema Metoprolol mga 100 mg 1 dd Simvastatine 20 mg 1dd Paracetamol zo nodig Metformine 2 dd 500 mg Lantus insuline 1 dd 38 E Perindopril 4 mg Citalopram 10 mg Temazepam 10 mg z.n. (gebruikt 6x/maand) Zelfhulpmiddelen: Spiroflor SRL gelei, Voltaren-gel. Smeert dit dagelijks op de meest pijnlijke gewrichten Gegevens laatste bezoek POH 5 mnd geleden: Lichamelijk onderzoek: RR 118/56, pols 64 irr, G 72 kg Lab: 5 mnd oud Hb 7,8 Creatinine 117 (eGFR: 43), Na 127, K 3,8 Gluc nu 7,4 Hb1Ac 63 LDL cholesterol 2,2

7 Hij komt niet veel meer buiten de deur
Hij komt niet veel meer buiten de deur. In de zomer zit hij wel veel in de tuin en geniet hij van zijn plantjes. De huisarts is kort na zijn ontslag gestart met een antidepressivum. Hij geniet van een borrel op zijn tijd, slaapt daar ook beter door. Voorheen dronk hij gemiddeld 3 borrels op een avond. Zijn vrouw vindt dat hij dat nu niet meer moet doen, maar dat levert voortdurend strijd op tussen hen beiden wat de sfeer niet ten goede komt. Met enige regelmaat is hij duizelig en draait het voor zijn ogen. Hij moet zich dan vastpakken om niet te vallen. Gelukkig is hij nog niet gevallen, maar zijn vrouw is doodsbang dat dat een keer gaat gebeuren. Liefst zou zij het bed in de woonkamer zetten zodat hij de trap niet op hoeft maar daar wil hij niets van weten .

8 Kwis De belangrijkste risicofactor voor vallen bij ouderen is een eerdere val in het afgelopen jaar Juist (staan) Onjuist (zitten)

9 Kwis 35% van patiënten met thuiszorg is ondervoed
Juist (staan) Onjuist (zitten)

10 Bij ouderen is de prevalentie van incontinentie ca 25 %.
Kwis Bij ouderen is de prevalentie van incontinentie ca 25 %. Juist (staan) Onjuist (zitten)

11 Kwis Zelfs een heupfractuur kan oorzaak zijn voor het verslikken door de oudere patiënt. Juist (staan) Onjuist (zitten)

12 Kwis Gezonde 75-plussers vallen vaker dan gezonde jongeren (18-25jr).
Juist (staan) Onjuist (zitten)

13 Kwis De PRAFAB is een scorelijst waarmee je als POH een goed beeld kunt krijgen van het aanwezig zijn van slikproblemen bij ouderen. Juist (staan) Onjuist (zitten)

14 Een oudere zien eten doet een oudere eten.
Kwis Een oudere zien eten doet een oudere eten. Juist (staan) Onjuist (zitten)

15 Kwis Bij 5 of meer geneesmiddelen spreken we van polyfarmacie.
Juist (staan) Onjuist (zitten)

16 Kwis Minder dan 13% van de mannen heeft last van incontinentie.
Juist (staan) Onjuist (zitten)

17 Kwis We spreken van fecale incontinentie indien > 2 keer per week ongewild verlies van ontlasting. Juist (staan) Onjuist (zitten)

18 Kwis Verslikken vraagt om tanden poetsen, meerdere malen per dag.
Juist (staan) Onjuist (zitten)

19 Kwis Juist (staan) Onjuist (zitten)
Als de patient zijn medicatie niet kan slikken, is deze medicatie vermalen altijd beter dan niets geven. Juist (staan) Onjuist (zitten)

20 Kwis Meeste vallers vallen vaker dan 1 keer per jaar.
Juist (staan) Onjuist (zitten)

21 Kwis Een hoge dosis vitamine C beschermt tegen verslikken.
Juist (staan) Onjuist (zitten)

22 Kwis Alle bloeddruk verlagende medicijnen geven een even groot risico op vallen. Juist (staan) Onjuist (zitten)

23 Kwis Benaderingsvraag
Hoeveel 65+ overleden in 2015 als gevolg van een val in/of om het huis? (Tip: 3500 betekent gemiddeld 10 per dag)

24 Scholing Praktijkondersteuners 12 november Inge Nooijen, logopedist BrabantZorg ; Dorien Goijaerts, diëtist Brabantzorg ;

25 Casus logo/dietiek

26 Het lukte hem weer met thuiszorg naar huis te gaan om daar te genieten
van zijn oude dag, met wat aanpassingen in huis (traplift, drempels uit huis). De thuiszorg komt nog niet, zijn vrouw wil hem helpen en ze willen beiden niet gebonden zijn aan tijden van de zorg. Als restbeperkingen na het CVA heeft hij een halfzijdige parese links, wisselend moeite met begrijpen van gesproken taal, lichte slikproblemen (met name moeite met dun vloeibaar). Hij voelt nog wanneer hij naar het toilet moet maar komt met regelmaat ook net te laat waardoor zijn vrouw veel was heeft overdag. Een postoel vindt hij maar niks, dan staat de hele nacht die stinkende pot naast zijn bed. Liever loopt hij naar de badkamer. Dat doet hij gemiddeld 1-2 keer per nacht. Een urinaal was geen succes, dat leverde geknoei op in bed. Zijn vrouw is 82 maar nog wel vitaal, hoewel de zorg voor haar man wel zwaar voelt. Ze houdt van bridgen en wil nog graag met vriendinnen op stap, lekker koffie drinken. Ook sport ze nog bij de ouderengymnastiek

27 Hij komt niet veel meer buiten de deur
Hij komt niet veel meer buiten de deur. In de zomer zit hij wel veel in de tuin en geniet hij van zijn plantjes. De huisarts is kort na zijn ontslag gestart met een antidepressivum. Hij geniet van een borrel op zijn tijd, slaapt daar ook beter door. Voorheen dronk hij gemiddeld 3 borrels op een avond. Zijn vrouw vindt dat hij dat nu niet meer moet doen, maar dat levert voortdurend strijd op tussen hen beiden wat de sfeer niet ten goede komt. Met enige regelmaat is hij duizelig en draait het voor zijn ogen. Hij moet zich dan vastpakken om niet te vallen. Gelukkig is hij nog niet gevallen, maar zijn vrouw is doodsbang dat dat een keer gaat gebeuren. Liefst zou zij het bed in de woonkamer zetten zodat hij de trap niet op hoeft maar daar wil hij niets van weten .

28 Start Welke ‘red flags’ ten aanzien van slikken en voeding zijn er volgens jou in deze casus? Wat zou je nog meer willen weten? Antwoorden noteren op flapover o.a. Voeding niet volwaardig, sociale gevolgen, stemming, verslikken  eenzijdiger gaan eten, zelf minder eten/drinken pakken, spiermassa verlies

29 inhoud Slikken normale veroudering Slikproblemen bij ouderen
Invloed van medicatie Mondzorg Praktische tips Voeding bij ouderen Ondervoeding bij ouderen Voeding en slikproblemen

30 Het slikproces Kauwen en slikken slikbeweging normaal Slikbeweging
verslikken Gebruik hierbij de cd-rom slikproblemen na een CVA om het op bewegend beeld te kunnen laten zien. > kijken naar de filmpjes

31 Oorzaken verslikken Ouderdom
Tijdelijke achteruitgang (bijvoorbeeld blaasontsteking of heup#) (Neurologische) ziektebeelden Bepaalde medicatie

32 MEDICATIE MET MOGELIJKE VERSTORING VAN DE SLIKACT (gebaseerd op Baijens en Speyer, 2009; Quartero en Bartelink, 2012) Beïnvloeding mond/oesofagusspieren (krachtsvermindering, vermindering coördinatie) Oxybutinine,Tolterodine,Dantroleen Xerostomie: beperking beweging voedsel ACE-remmers: bijvoorbeeld captopril, lisinopril, zestril Anti-arrhythmica: bijvoorbeeld procainamide Metoclopramide Calcium-blockers: bijvoorbeeld amlodipine Tricyclische antidepressiva: bijvoorbeeld amitriptyline, nortriptyline, clomipramine Anticholinergica Antihistaminica Parasympathicolytica: bijvoorbeeld bronchodilatoren, ipratropium, tiotropium Diuretica Xerostomie en/of bewegingsstoornis (spieren tong/orofarynx, gelaat) Antipsychotica: bijvoorbeeld Clozapine, haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidon Lithium. SSRI’s: bijvoorbeeld citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine

33 Demping centraal zenuwstelsel
Antiepileptica: carbamazepine, gabapentine, phenobarbital, phenytoine, valproinezuur Benzodiazepinen, Codeine, Opiaten, Baclofen Schade t.g.v locale irritatie oesofagus Zuurhoudende agentia: clindamycine, doxycycline, erythromycine, tetracycline, penicilline Bisfosfonaten IJzer bevattende producten Theophylline NSAID’s KCL supplementen Vitamine C Overig: spierzwakte, schade oesofagus, verminderd immuunsysteem Hoge dosis steroïden, Antibiotica, Chemotherapeutica

34 Gevolgen slikproblemen
Ondervoeding Aspiratiepneumonie (longontsteking als gevolg van verslikken) Verstikking Sociaal-emotionele gevolgen

35 Mondhygiëne

36 Mondhygiëne Patiënten met dysfagie hebben vaak problemen met het handhaven van een goede mondhygiëne patiënten met dysfagie die niet in staat zijn tot orale voedsel intake dienen meerdere malen per dag mondzorg te ondergaan

37 Risico’s bij een slechte mondverzorging
Risicofactoren Verminderde zelfredzaamheid door:​ Krachtverlies in handen en armen​ Cognitieve problemen​ Ziekten​ Polyfarmacie (medicatie)​

38 Slechte mondgezondheid
Gevolgen​ Slechte adem​ Pijn​ Pneumonieën​ Ondervoeding ​ Smaakstoornissen​ Tong- en mondbranden​

39 ‘Rode’ vlaggen tijdens consult
De patiënt heeft moeite met inname van medicatie, krijgt dit niet (goed) weggeslikt Regelmatig hoesten tijdens of na het eten Patiënt haalt de korsten van het brood Patiënt kiest alleen maar zacht vlees Patiënt valt af Herhaaldelijke longontstekingen Patiënt knoeit veel tijdens de maaltijd Patiënt heeft pijn bij het slikken Patiënt houdt het eten/drinken lang in de mond

40 Werkproces slikproblemen

41 Observaties of uitgebreid onderzoek (FEES)
Wat doet de logopedist Observaties of uitgebreid onderzoek (FEES) Advies geven Slikadvies

42 Voeding en slikproblemen
Mensen met slikproblemen hebben een groter risico om ondervoed te raken, door: Eenzijdig voedingspatroon, een tekort aan voedingsstoffen Bij vloeibare voeding: lagere energiedichtheid van de voeding Kauwen en slikken is vermoeiend, waardoor men minder gaat eten Bang om te verslikken Minder plezier in het eten en drinken Combinatie logopedie en dietetiek uitleggen: dat we elkaar inschakelen/ aangeven dat de ander nodig is

43 Aandachtspunten bij voeding voor ouderen (fysiologie)
Lagere stofwisseling Groter verlies van vocht via huid en geringer dorstgevoel Minder snel herstel van verstoorde evenwichten Obstipatie Degeneratieve processen (atherosclerose, osteoporose, sarcopenie: verlies spiermassa en spierkracht) Resorptiestoornissen Gebruik van medicijnen Achteruitgang geur/smaak Normale veroudering: Bij alle ouderen neemt spiermassa en spierkracht geleidelijk af. Een te lage inname van eiwit kan dit proces versnellen evenals te weinig beweging, bedlegerigheid Vitamine D: ook nodig voor opbouw van spieren Vitmaine D deficientie bij de helft van de ouderen

44 Aandachtspunten bij voeding voor ouderen (zelfzorg)
Verminderde mobiliteit Handicaps Laag inkomen Eenzaamheid en depressie Slechte eetlust Achteruitgaan van cognitieve functies Kauw- en slikproblemen Dieetvoorschriften minder goed boodschappen , zelf voor eten zorgen Laag inkomen: kant en klare maaltijden te duur of verdelen in 2 porties Denk aan tanden Vergeten te eten Dieetvoorschriften: denk aan mensen die nog steeds aan overgewicht denken en ernaar handelen, terwijl ze fors aan het afvallen zijn

45 Bij welke ziektebeelden moet je alert zijn op risico op of ondervoeding

46 Ziektebeelden en ondervoeding
Neurologische ziektebeelden, zoals: CVA, MS, ALS, Parkinson, Spierziekten, Dementie Maag/darmziektes, zoals: chron. obstipatie/diarree, ileostoma, ziekte v Crohn Decubitus en wonden, slikproblematiek De vraag was: bij welk ziektebeeld ben je alert op ondervoeding. Van de chronische ziekten zijn met name van belang: COPD, CVA, decubitus, dementie, depressie, hartfalen, inflammatoire darmziekten, maligniteiten en reumatoide artritis, IN al deze gevallen is het aan te bevelen te vragen naar onbedoeld gewichtsverlies en te letten op de signalen van ondervoeding. Een ingevallen gelaat, afgenomen spiermassa, of –kracht, een apathische reactie of het ontbreken van belangstelling voor de omgeving kan passen bij ondervoeding. Er kan ook sprake zijn van ondervoeding als mensen met een normaal gewicht of zelfs overgewicht onbedoeld gewicht verliezen. MAAG-, DARM- EN LEVERAANDOENINGEN

47 Risicogroepen ondervoeding
Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Hogere leeftijd (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing Alcohol- of drugsmisbruik Vereenzaming Deze lijst is gedefinieerd in de LESA ondervoeding. Zie en

48 Ondervoeding Ondervoeding gaat niet altijd gepaard met ondergewicht: Iemand kan (te) zwaar zijn en toch ondervoed. Meer vet en minder spier. Omdat er zoveel mensen zijn met overgewicht zie je de persoon op de linkse foto misschien minder vaak dan die op de rechtse. Ondervoeding heeft te maken met een tekort aan essentiële voedingsstoffen, waardoor de balans tussen voedingsinname en verbruik verstoord is, met zichtbare gevolgen voor fysiek en mentaal functioneren.

49 Oorzaken ondervoeding
Verminderde voedselinname Verhoogde voedingsbehoefte Abnormale verliezen aan voedingsstoffen Hoe vaak komt ondervoeding voor?

50 Hoe vaak komt ondervoeding voor?
Patiënten met thuiszorg? tot 40% De verpleeg en verzorgingshuisbewoners? 15 tot 20% Bij opname in ziekenhuis? % 5% in de gemeenschap Behandeling van ondervoeding is kosteneffectief In getallen komt het dus het meeste voor in de gemeenschap: de meeste mensen met ondervoeding zitten dus thuis. Hoe herkennen we ze

51 Gevolgen van ondervoeding
Verlies van lichamelijk gewicht en spiermassa Verminderde weerstand Langzamer herstel bij ziekte Meer kans op complicaties Verslechtering van de huidconditie Vertraagde wondgenezing  decubitus Verminderde darmwerking (slechtere opname) Achteruitgang van de kwaliteit van leven

52 Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal
Vermoeidheid Ziekte Minder eetlust Minder inname en/of toegenomen behoefte aan voedingsstoffen Complicaties ONDERVOEDING

53 Oorzaken van afname spiermassa

54 Wat verstaan jullie onder goed eten en drinken?
Wat is goed?

55 ADH Personen 51-69 jaar Personen ouder dan 70 jaar
Bruin of volkoren Brood 6 - 7 sneetjes 4 - 6 sneetjes Aardappelen of volkoren graanproducten 4 opscheplepels Groente 250 gram Fruit 2 vruchten Melk- en melkproducten 3 porties 4 porties Kaas 40 gram Noten ongezouten 25 gram 15 gram Smeer- en bereidingsvetten 65 gram 55 gram Vocht 1,5 - 2,0 liter Energiebehoefte ↓ Lagere ruststofwisseling en verminderde beweging Vitamines en Mineralendichtheid ↑ Vitamine D en calcium ↑ Tekort  lage calciumabsorptie , botverlies en fracturen Vitamine B12 ↑ Minder vlees en absorptieprobleem maag Vocht ↑ Lager watergehalte lichaam Verminderde nierfunctie Afgenomen dorstgevoel Dunnere huid Warme omgeving Koorts, diarree, braken, het gebruik van diuretica en laxantia

56 Praktische Tips Voeding
Kies voor volle producten Extra dik margarine op brood / dubbel beleg op brood Scheutje olie of klontje boter over de groente (slag)room door de koffie of het nagerecht Tussendoor een plakje kaas/worst, een handje nootjes, een plak cake, een zuivelproduct Eet meerdere keren per dag: 3 hoofdmaaltijden en meerdere tussenmaaltijden Probeer samen met anderen te eten Kies voor energierijke dranken Zorg voor voldoende variatie (warm/koud, zoet/hartig) Eet rustig, kauw goed Folders: Eventueel de tussendoortjeslijst verstrekken/folder ondervoeding BZ of Voedingscentrum en van goed gevoed ouder worden In eerste instantie met ‘gewone’ voeding, dan pas dieetvoeding (eventueel laten proeven)

57 ROL praktijkondersteuner
Grote signalerende rol: Vaststellen van (risico op) ondervoeding. Trazag: vragen: . Is patient laatste 3 maanden afgevallen . Heeft patient problemen met eten en/of drinken Screenen op voedingstoestand/risicosignalering ondervoeding – Gewichtsverloop volgen Instrumenten: MNA-sf1, MUST2 en de SNAQ65+ Patienten kunnen ook zelf screenen op een goed voedingspatroon en op ondervoeding via website Trazag instrument: brengt functioneren van ouderen in kaart, signaleert probleemgebieden en geeft handvatten voor aanpassing van de zorg. Wanneer uit de 2 vragen een ja komt dan is verdere screening nodig ZH: MNA Verzorgingshuizen snaq rc Eerste lijn: snaq 65+ Er is een instrument in de maak: Sefi: soort schuifje, wat ze nu aan het valideren zijn Het moet in ieder geval simper, eenvoudig en kortdurend. Noodzakelijk om verdenking te bevestigen dmv een diagnose. Hierbij wordt gebruik gemaakt van GLIM4 criteria (wereldwijde consensus-criteria in 2018 vastgesteld. Na positieve screening op risico op ondervoeding wordt de diagnose gesteld op basis van één kenmerkend criterium (onbedoeld gewichtsverlies, lage BMI of verminderde spiermassa) in combinatie met één oorzakelijk criterium (verminderde voedingsinname of voedingsopname, ziektelast of inflammatie)

58 Aanpak diëtist Onderzoek: oorzaak, ziektegeschiedenis enz.
Zo nodig betrekken/in samenwerking met mantelzorg, thuiszorg enz. In eerste instantie altijd met ‘gewone’ voeding, dan pas dieetvoeding Ouderen vragen andere aanpak: Onderzoek: ook BIA (zegt iets over spiermassa), handknijpkracht (meet geen progressie, is prognostisch voor ellende) enz. Chairstand (kun je wel progressie meten) Er is meer eiwit nodig dan op jongere leeftijd Gecombineerd: eiwit en training. Weerstandstraining werkt altijd Betrekken omgeving bij onderzoek en bij behandeling Rekening houden met beperkingen Vaak bij mensen thuis: (makkelijk dat je kunt zien wat ze gebruiken en gericht adviseren), koste wel meer tijd Praktisch te werk en duidelijke eenvoudige adviezen geven .

59 Transmuraal Patienten overdracht bij overgang van 1e naar 2e lijn en vice versa
Het is belangrijk dat er transmuraal wordt samengewerkt. In ziekenhuis wordt ondervoeding gesignaleerd, maar patienten zijn er maar een paar dagen Rapportage naar huisarts: ook over ondervoeding erin Vanuit Brabantzorg: bijv. Revalidatietraject: rapportage naar huisarts hierin ook gemeld als er problemen zijn met voeding Vanuit dietetiek: samenwerking met dietetiek ziekenhuis: goede overdrachten Ziekenhuis een voedingsteam Ontwikkeling transmuraal zorgpad In ziekenhuis gaan ze een 70+ menu serveren: met als aanvulling 2x dd ½ flesje fresubin 3.12 Er komt een nieuwe website van DiS: met specialiasaties expertise enz. Strten intervisie ondervoeidng transmuraal.

60 Multidisciplinaire aanpak
Terugkoppeling POH-huisarts Andere disciplines zoals Fysiotherapie voor spierkracht/opbouw Logopedie ivm slikproblematiek Ergotherapie voor aanpassingen en hulp/advies bij ADL Dit moet je multidisciplinair aanpakken, want het probleem is multidisciplinair Ondervoeding: spierkrachtverlies: Optimale voeding maar ook training nodig voor spieropbouw.

61 Casus zou je nu iets anders vragen/adviseren?

62 Bedankt voor uw aandacht!
Afsluiting Bedankt voor uw aandacht!

63 Casus incontinentie

64 Het lukte hem weer met thuiszorg naar huis te gaan om daar te genieten
van zijn oude dag, met wat aanpassingen in huis (traplift, drempels uit huis). De thuiszorg komt nog niet, zijn vrouw wil hem helpen en ze willen beiden niet gebonden zijn aan tijden van de zorg. Als restbeperkingen na het CVA heeft hij een halfzijdige parese links, wisselend moeite met begrijpen van gesproken taal, lichte slikproblemen (met name moeite met dun vloeibaar). Hij voelt nog wanneer hij naar het toilet moet maar komt met regelmaat ook net te laat waardoor zijn vrouw veel was heeft overdag. Een postoel vindt hij maar niks, dan staat de hele nacht die stinkende pot naast zijn bed. Liever loopt hij naar de badkamer. Dat doet hij gemiddeld 1-2 keer per nacht. Een urinaal was geen succes, dat leverde geknoei op in bed. Zijn vrouw is 82 maar nog wel vitaal, hoewel de zorg voor haar man wel zwaar voelt. Ze houdt van bridgen en wil nog graag met vriendinnen op stap, lekker koffie drinken. Ook sport ze nog bij de ouderengymnastiek

65 Hij komt niet veel meer buiten de deur
Hij komt niet veel meer buiten de deur. In de zomer zit hij wel veel in de tuin en geniet hij van zijn plantjes. De huisarts is kort na zijn ontslag gestart met een antidepressivum. Hij geniet van een borrel op zijn tijd, slaapt daar ook beter door. Voorheen dronk hij gemiddeld 3 borrels op een avond. Zijn vrouw vindt dat hij dat nu niet meer moet doen, maar dat levert voortdurend strijd op tussen hen beiden wat de sfeer niet ten goede komt. Met enige regelmaat is hij duizelig en draait het voor zijn ogen. Hij moet zich dan vastpakken om niet te vallen. Gelukkig is hij nog niet gevallen, maar zijn vrouw is doodsbang dat dat een keer gaat gebeuren. Liefst zou zij het bed in de woonkamer zetten zodat hij de trap niet op hoeft maar daar wil hij niets van weten .

66 Incontinentie bij ouderen: een groot probleem?
Hoe houden we het droog? Incontinentie bij ouderen: een groot probleem?

67 Incontinentie Verschillende vormen Urine
Faecaal: 3-4 keer per maand incontinent van ontlasting Anaal Maar ook: Functioneel Urge (aandrang) Stress Gemengd overloop

68 Lijdensdruk door nattigheid

69 Cijfers incontinentie
25-50% volwassen vrouwen 10% volwassen mannen Neemt toe met de leeftijd 50% zoekt professionele hulp Ouderen veelal urge/gemengd 7% naar fysio via HA HA 40% opvang materiaal

70 Kwaliteit van leven Depressie Schaamte Lage eigenwaarde
Risicofactor voor vallen ==>opname verpleeghuis

71 Topje van? Onderdiagnostiek door:
Geen hulp zoeken: schaamte, vies, hoort bij ouder worden, geen behandeling mogelijk?

72 Gevolgen Praktische problemen Hygiene problemen
Psychische klachten: woede, schuld, schaamte Sociale problemen: isolatie Lichamelijke gevolgen: vochtletsel, UWI Let op mantelzorgers overbelasting

73 Vochtletsel bilnaad Deze foto van Onbekende auteur is gelicentieerd onder CC BY-NC

74 Landelijke Prevalentie Meting
Chronische zorg: met name PG afdelingen: 70,8% Extramurale zorg: 18,6% Vrouwen> mannen Hoogste prevalentie na CVA of bij dementie Toename zorgafhankelijjkheid=toename prevalentie

75 Behandelen = eerst goede diagnose!
Chronische zorg: 30% geen diagnose, 18% niet gespecificeerd Meestal functioneel Meestal overdag en ’s nachts gecombineerd

76 Maatregelen bij incontinentie
Verband/incontinentie materialen Toilettijden Omgeving aanpassen Kleding aanpassen Medicatie Blaastraining: fysiotherapie blaaskatheter

77 Praktische tips voor Morgen
Mictie dagboek bijhouden: 3 dagen die representatief zijn Ernst meten: PRAFAB scorelijst ( leefstijladviezen: gewicht, obstipatie, koffie en alcohol, voldoende vochtinname (1,5-2liter) Behandeling middels blaastraining mits motivatie en cognitie goed zijn Geen zeep of pH neutrale zeep Verzorgen na iedere verschoning

78 Indicatie katheter Twee redenen voor katheter:
Patient vraagt er zelf om in verband met ervaren ongemak Ernstig huidletsel bij bedlegerige patiënt Richtlijn Verenso tekst: Breng geen blaaskatheter in voor incontinentie zonder bijkomende en zwaarwegende argumenten.

79 Preventie huidletsel Bepanthen: intacte huid Proshield
Sudocreme: Zinkoxide ! Werkt adstringerend, bij irritatie

80 Medicatie Blaasremmers Voor-en nadelen!

81 Werk samen om het droog te houden!
Incontinentie is een multidsiciplinair probleem Doe het niet alleen! Betrek deskundigen: huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, continentieverpleegkundigen, wondverpleegkundigen, specialist ouderengeneeskunde

82 literatuur LZP prevalentie meting zorgproblemen 2015
LESA samenwerkingsafspraak incontinentie voor urine 2007 Richtlijn Blaaskatheters Verenso 2011 Zorg voor Beter, thema Continentie Richtlijn urine incontinentie bij kwetsbare ouderen (LEVV/V&VN, 2010)

83 PAUZE

84 Programma Geriatrische reuzen Vallen polyfarmacie Take home messages
Afsluiting

85 Vallen

86 Waarom aandacht voor vallen
Hoge werklast voor zorgprofessionals Symptoom van onderliggend lijden Veel impact invaliderend Angst toename immobiliteit en afname ADL sociaal isolement en afname kwaliteit van leven Stress mantelzorger

87 Hoe vaak komt het voor? Thuiswonenden (>65jaar): 1 valincident/jaar 30%; 2 valincidenten/jaar 15% VZH/VPH bewoners: 1 valincidenten/jaar 50%;  2 valincidenten/jaar %

88 Wetenswaardigheden Meeste vallers vallen 1 keer
Meestal tussen Meest in de slaapkamer Vaak tijdens staan of lopen zonder hulpmiddel

89 Wetenswaardigheden Meeste vallers vallen 1 keer
Meestal tussen Meest in de slaapkamer Vaak tijdens staan of lopen zonder hulpmiddel Elke 5 minuten iemand van 65+ op SEH 20% van de valincidenten leidt tot letsel 10% leidt tot ernstig letsel 2015: overleden na val in/om huis

90 En hoe vaak weten we er van als huisarts?
1/3 van de valincidenten zijn bij de huisarts bekend

91 Het lukte hem weer met thuiszorg naar huis te gaan om daar te genieten
van zijn oude dag, met wat aanpassingen in huis (traplift, drempels uit huis). De thuiszorg komt nog niet, zijn vrouw wil hem helpen en ze willen beiden niet gebonden zijn aan tijden van de zorg. Als restbeperkingen na het CVA heeft hij een halfzijdige parese links, wisselend moeite met begrijpen van gesproken taal, lichte slikproblemen (met name moeite met dun vloeibaar). Hij voelt nog wanneer hij naar het toilet moet maar komt met regelmaat ook net te laat waardoor zijn vrouw veel was heeft overdag. Een postoel vindt hij maar niks, dan staat de hele nacht die stinkende pot naast zijn bed. Liever loopt hij naar de badkamer. Dat doet hij gemiddeld 1-2 keer per nacht. Een urinaal was geen succes, dat leverde geknoei op in bed. Zijn vrouw is 82 maar nog wel vitaal, hoewel de zorg voor haar man wel zwaar voelt. Ze houdt van bridgen en wil nog graag met vriendinnen op stap, lekker koffie drinken. Ook sport ze nog bij de ouderengymnastiek

92 Hij komt niet veel meer buiten de deur
Hij komt niet veel meer buiten de deur. In de zomer zit hij wel veel in de tuin en geniet hij van zijn plantjes. De huisarts is kort na zijn ontslag gestart met een antidepressivum. Hij geniet van een borrel op zijn tijd, slaapt daar ook beter door. Voorheen dronk hij gemiddeld 3 borrels op een avond. Zijn vrouw vindt dat hij dat nu niet meer moet doen, maar dat levert voortdurend strijd op tussen hen beiden wat de sfeer niet ten goede komt. Met enige regelmaat is hij duizelig en draait het voor zijn ogen. Hij moet zich dan vastpakken om niet te vallen. Gelukkig is hij nog niet gevallen, maar zijn vrouw is doodsbang dat dat een keer gaat gebeuren. Liefst zou zij het bed in de woonkamer zetten zodat hij de trap niet op hoeft maar daar wil hij niets van weten .

93 Welke risicofactoren halen we uit de casus?
Halfzijdige verlamming links AF alcohol depressie Incontinentie Duizeligheid Mobiliteit artrose Diabetes? Medicatie: citalopram, temazepam

94 Wat heb je nodig om niet te vallen?
Helder bewustzijn Zintuigen (mn visus, gehoor) Aandacht en concentratie Coördinatie Spierkracht Balans Veilige omgeving

95 Tinetti, NEJM, 1988: 319;

96 Welke rol zien jullie voor de POH?
Signalering Inschatting valrisico Adviezen tav valpreventie Evaluatie adviezen

97 Signalering, Hoe? 2 vragen: bent u afgelopen jaar > 2x gevallen?
(Let op: nieuwe norm tov Trazag) Heeft u problemen met lopen?

98 Inschatting valrisico
Valgeschiedenis Balans-/mobiliteitsstoornissen, verminderde spierkracht Medicatie ADL afhankelijkheid Cognitieve problemen Stemmingsstoornissen Visus stoornissen Duizeligheidsklachten, mn HVZ (lage RR, ritmestoornis, hartfalen) Angst Incontinentieklachten Artrose/Voetproblemen Afvallen OMGEVING

99 Inschatting valrisico, onderzoeken
Get-up en Go-test Tandem test/koorddansersgang stop talking when walking test (dubbeltaken) MMSE, GDS, MOCA Barthel index voor ADL

100 Welke adviezen ter preventie van vallen, welke hulptroepen?
Balanstraining: fysiotherapeut, ergotherapeut Medicatie saneren: huisarts, apotheker, specialist ouderengeneeskunde. ADL ondersteuning: ergotherapeut Psychische problematiek: huisarts, S.O., POH GGZ, psycholoog, Edomah Visus: opticien, huisarts, oogarts, ergotherapeut, Visio Duizeligheid: huisarts, evt specialisten in ziekenhuis Angst: POH GGZ, ergotherapeut, FT,

101 Evaluatie en opnieuw signalering
Zorgleefplan en regievoering!

102 Welke medicatie (of combinatie) levert valgevaar op?
Tamsulosine 0,4 1 dd Sintrom volgens schema Metoprolol mga 100 mg 1 dd Simvastatine 20 mg 1dd Paracetamol zo nodig Metformine 2 dd 500 mg Lantus insuline 1 dd 38 E Perindopril 4 mg Citalopram 10 mg Temazepam 10 mg z.n. (gebruikt 6x/maand) Zelfhulpmiddelen: Spiroflor SRL gelei, Voltaren-gel. Smeert dit dagelijks op de meest pijnlijke gewrichten Gegevens laatste bezoek POH 5 mnd geleden: Lichamelijk onderzoek: RR 118/56, pols 64 irr, G 72 kg Lab: 5 mnd oud Hb 7,8 Creatinine 117 (eGFR: 43), Na 127, K 3,8 Gluc nu 7,4 Hb1Ac 63 LDL cholesterol 2,2

103 Rol medicatie bij vallen
1. Psychofarmaca 2. Cardiovasculaire medicatie 3. Analgetica 4. Overige medicatie

104 Het lichaam verandert

105 Psychofarmaca Het valrisico lijkt samen te hangen met de recente start van een psychofarmacon en de hoogte van de dosering. Psychofarmaca hebben het meest duidelijk aangetoonde effect op het valrisico. Het grootste potentieel voor succesvol afbouwen ligt bij langdurig gebruik van antidepressiva voor een eerste depressieve episode of neuropathische pijn, en bij off-label toepassingen van psychofarmaca. Daarnaast is het voorkómen van onnodig chronisch gebruik essentieel, zoals slechts kortdurende toepassing van benzodiazepines bij slaapstoornissen en alleen gedurende de eerste weken van SSRI-gebruik.

106 Cardiovasculaire medicatie
Alleen voor lisdiuretica is een eenduidig verband aangetoond, wat kan samenhangen met de snelle en krachtige werking. Mogelijk is dit ook een weergave van het valrisico ten gevolge van hartfalen. Voor digoxine, nitraten en alfablokkers aanwijzingen voor een verhoogd valrisico. Mogelijk is er juist een lager valrisico bij gebruik van bètablokkers, ACE-remmers, calciumantagonisten en statines. Dit kan samenhangen met een adequate behandeling van hypertensie en daarmee een lagere kans op orthostatische hypotensie. Hoewel minder bewijs dan bij psychofarmaca, zijn veel voorkomende bijwerkingen van antihypertensiva wel aangetoond risicovol (loop- en balansstoornissen, duizeligheid, mogelijk ook orthostatische hypotensie).

107 Analgetica Er is een aangetoond en consistent verband tussen gebruik van opiaten en vallen. Dit komt door bijwerkingen als sedatie, duizeligheid en cognitieve beperking. In een aantal onderzoeken was het risico het grootst bij de start van een opiaat. Daarnaast zijn er ook aanwijzingen voor een mogelijk verband met NSAID’s en pijnstillers in het algemeen. Hier speelt mogelijk ook confounding by indication, namelijk een weergave van het verhoogde valrisico bij bijvoorbeeld gewrichtsaandoeningen.

108 Overige medicatie Bewijskracht in aflopende volgorde (sterk > zwak)
antihistaminica (1e generatie) (bij. Tavegyl) Anticholinergica (bijv. Spiriva, Vesicare, urologische spasmolytica en alfa-blokkers (Tamsulosine) bloedglucoseverlagende medicatie (met name dosiswijzigingen)

109 Duizeligheid Bijwerkingen van medicatie kunnen een belangrijke oorzaak zijn van duizeligheidsklachten, met name anticholinergica, ototoxische middelen, psychofarmaca en antihypertensiva. Er zijn geen effectieve medicijnen voor de behandeling van duizeligheid. Bij duizeligheidsklachten kunnen effectieve maatregelen zijn het staken of verlagen van risicomedicatie, kiezen voor een alternatief middel en optimale bloeddrukinstelling.

110 Medicatie beoordeling
Het doel van een medicatiebeoordeling dient te zijn het terugdringen van valrisicoverhogende medicatie en streven naar een passend medicatiegebruik. Hierbij is het effectiever om u te richten op valrisicoverhogende medicatie dan op het terugdringen van het aantal geneesmiddelen. met name psychofarmaca, cardiovasculaire medicatie, pijnstillers, eerste generatie antihistaminica en middelen met een anticholinerge werking. Het staken van psychofarmaca is een aangetoond effectieve interventie om het valrisico te verlagen. Start vitamine D bij een deficiëntie. Een aanvulling van het tekort verbetert de botkwaliteit en heeft een gunstig effect op de spierkracht en balans. Daarnaast wordt het valrisico lager bij een streefwaarde > 60 nmol/L. Suppletie met 800IE vitamine D wordt al geadviseerd bij alle 70-plussers en met 400IE bij alle vrouwen van 50 tot 70 jaar, daarbij is labbepaling alleen op indicatie nodig.

111 Hoe ziet de ideale medicatie beoordeling eruit?
Patientenselectie; screening of casefinding? Welke signalen wijzen op indicatie voor review? Rol Arts, Apotheker, POH, apothekersassistente? Hoe ziet de voorbereiding eruit voor arts en apotheek? Patientengesprek door arts, apo, POH? Hoe en wat leggen we vast in het EPD?

112

113 Wat is een medicatiebeoordeling?
Een kritische en gestructureerde beoordeling van de medicatie door patiënt, arts en apotheker aan de hand van: -Medische informatie van de arts Farmaceutische informatie van de apotheek Gebruiksinformatie van de patiënt De behoeften en wensen van een patiënt staan centraal.

114 Definitie Aangepaste IGZ eisen: (maart 2015)
• 75 jaar (was 65 jaar) • 7 of meer geneesmiddelen (was 5) • verminderde nierfunctie (eGFR < 50) (was minimaal 1 risico factor: verminderde nierfunctie eGFR< 50, verminderde cognititie, verhoogd valrisico, verminderde therapietrouw) potentiele patiënten (was )

115 Toetsing IGJ (vanaf 1 juli 2015)
Vastleggen samenwerkingsafspraken (verantwoordelijkheden, regie en contactpersoon naar de patiënt) Aantoonbaar vastleggen uitkomsten medicatie beoordeling volgens richtlijn “Polyfarmacie bij ouderen” in farmacotherapeutisch behandelplan dat onderdeel is van het EPD. Patiënt moet aantoonbaar worden betrokken bij farmacotherapeutisch zorg.

116 Doel Optimaliseren van het geneesmiddelgebruik van ouderen met polyfarmacie Verminderen van geneesmiddelgerelateerde problemen Reduceren van ongewenste, geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames.

117 Medicatiereview – Proces Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen: 5 STAPPENPLAN MIDDELS STRIP METHODE Start met Patiëntselectie en voorbereiding Farmaceutische anamnese en patiëntgesprek Farmacotherapeutische analyse Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan Vaststellen behandelplan met patiënt Follow-up en monitoring

118 Farmacotherapeutische analyse
Onderbehandeling Wordt alles (doelmatig) behandeld? Niet-effectieve farmacotherapie Hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect? Worden aandoeningen/klachten onvoldoende behandeld? Is de dosering effectief? Overbehandeling Zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie meer is? Bijwerkingen Is dit een bekende bijwerking? Welke alter natieve verklaringen zijn er nog meer? Wordt bij risico op bijwerking de benodigde monitoring uitgevoerd? Apotheker doorloopt het schema voor een optimale farmacotherapeutische analyse. De farmacotherapeutische analyse is cruciaal voor het succes van de medicatiereview. De analyse begint met het ordenen van de gegevens uit de voorbereiding en de farmacotherapeutische anamnese. De aandoeningen worden aan problemen en medicatie gekoppeld en behandeldoelen worden geformuleerd. De behandeldoelen kunnen symptomatisch, curatief of palliatief zijn.

119 Farmacotherapeutische analyse
Relevantie CI en Interacties Is de CI of interactie klinisch relevant? Zijn geneesmiddelen gecontra-indiceerd bij de nierfunctie. Aandoeningen/klachten onvoldoende behandeld? Onjuiste dosering Past de dosering bij de indicatie? Is de dosering veilig bij de nierfunctie en leeftijd? Probleem bij gebruik Is de toedieningsweg/vorm het meest gemakkelijk en effectief bij de patiënt? Kan de doseerfrequentie omlaag? Hulpmiddelen: Beers; start/stopp criteria; Ephor Als je een gestructureerde analyse wilt uitvoeren dan zou je eigenlijk al deze punten moeten nagaan bij elk medicijn en bij elke indicatie. Dat is veel werk. Gelukkig zijn er diverse overzichtslijsten beschikbaar die hierbij kunnen ondersteunen.

120 Farmacotherapeutische analyse hulpmiddelen
Overzichtslijsten ter verbetering farmacotherapie bij ouderen: Beers = criteria voor mogelijk ongewenste medicatie bij ouderen Start = Screening Tool to Alert docters to the Right Treatment Stopp = Screening Tool in Older persons for Potentially Prescriptions Ephor = Expertisecentrum Pharmacotherapie bij OudeRen Beers verouderd, komt niet overeen met richtlijnen NHG Daarom nieuwe start / stopp criteria benoemd. - Stopp: stop-criteria voor potentieel ongeschikte medicjnen voor ouderen Start: start-criteria voor het voorschrijven van medicijnen bij veel voorkomende aandoeningen bij ouderen ter vermijding van onderbehandeling - Ephor: Ephor verzamelt informatie van geneesmiddelen, beoordeelt of deze middelen een goede benefit/risk verhouding hebben bij de kwetsbare patiënt en geeft aan of aanvullend onderzoek nodig is. Met behulp van de evidence-based geneesmiddelenrapporten worden aanbevelingen per geneesmiddelgroep gedaan voor rationele farmacotherapie bij ouderen. Ofwel per geneesmiddelgroep wordt het eerste keus middel bij ouderen benoemd met argumentatie en vergeleken tov broertjes en zusjes in diezelfde groep.

121 Wat nemen jullie mee naar huis?
Take Home Messages Wat nemen jullie mee naar huis?

122 Take Home Messages Geriatrische reuzen zijn een geriatrisch syndroom, een gevolg van meerdere onderliggende oorzaken en/of ziekten. De POH Ouderen is een belangrijke signaleerder van deze vaak niet opgemerkte problematiek. Belangrijke risicofactoren zijn medicatie, geestesziekten en overmatig alcoholgebruik.

123 Take Home Messages Belangrijke gevolgen van de geriatrische reuzen zijn hogere kans op sterfte, minder kwaliteit van leven en sociale isolatie. Aanpak van geriatrische reuzen is multifactorieel en multidisciplinair. Maak gebruik van de hulptroepen.

124 Laten we samen onze kwetsbare ouderen overeind houden!