Thema week palliatieve zorg

Presentatie over: "Thema week palliatieve zorg"— Transcript van de presentatie:

1 Thema week palliatieve zorg
Mirthe, Cathelijn en Lilian

2 De ochtend Munch 1884

3 Programma thema week Maandag 28-1
starten, introductie thema week uitleg Lilian en Mirthe voorbereiden opdracht en afspraken maken. Dit doe je thuis. Dinsdag 29-1 Ochtend afnemen en uitwerken interviews Gastles Scenarts op school Gastles donor procedure op school Woensdag 30-1 Gastles Toin Coolen, ethicus Elkerliek, bespreken interviews Vanaf bezoek Hospice (Annemie gaat met jullie mee) Donderdag 31-1 Maken van afsluitende reflectieopdracht. (thuis)

4 Programma vandaag Uitleg opdracht themaweek. Ophalen voorkennis
Kort stukje theorie Palliatief redeneren Oefenen met casuïstiek Wat ga ik ermee doen in de praktijk

5 Opdracht thema week Lees de studiewijzer en met name de opdrachten door blz 1,2 en 3 Bespreek hem daarna in 4-tallen Stel eventuele vragen op. De vragen bespreken we klassikaal.

6 Ophalen voorkennis Maak in groepen van 4 een mindmap met dat wat je al weet over palliatieve zorg En wat je hoopt te leren deze week.

7 Palliatieve zorg (kwaliteitskader 2017)
Palliatieve zorg is zorg die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van problemen van fysieke, psychische, sociale en spirituele aard. Gedurende het beloop van de ziekte of kwetsbaarheid heeft palliatieve zorg oog voor het behoud van autonomie, toegang tot informatie en keuzemogelijkheden.

8 Ziektebeloop in palliatieve fase
Murray, 2005

9 Spectrum palliatieve zorg

10 PIB IKNL 2014

11 Toekomstige behoefte palliatieve zorg
Vergrijzing: aantal 65+-ers van 16% naar 26% ↑ Sterftecijfer ↑ Toename chronisch zieken, ↑Multimorbiditeit ↑ Behoefte palliatieve zorg Verschuiving van zorg van ziekenhuis naar 1e lijn Verspreiding over verschillende ziektebeelden, settingen en regio’s Mede afhankelijk van de behoeften en voorkeuren van de patiëntenpopulatie

12 Trends en prognoses Sterfte 2010 Incidentie toename tot 2040 Kanker
42.600 40% Dubbele vergrijzing Dementie 9.014 110% CVA 8.913 Hartfalen 6.912 toename COPD 5.984

13 Teams PZ door de jaren heen
Groei van teams PZ met name de laatste 3 jaar. Reden: financiering mogelijk via DBC/ DOT en de soncosnormering. Beide 2012.

14 Palliatief redeneren Besluitvorming in de palliatieve fase

15 De beslisschijf – fases besluitvorming
Houd de patiënt centraal Ondersteuning en structuur biedend bij besluitvorming Mono- en multidisciplinair Doorlopen fases kan per symptoom of voor meerdere symptomen tegelijk Bruikbaar bij (patiënt)besprekingen Basis voor na- en bijscholing Inhoud gebaseerd op richtlijnen palliatieve zorg ontwikkeld vanuit praktijk

16 Toepassing van de richtlijnen
Overeenkomsten klinisch redeneren?

17 Praktijk: hulpmiddelen
Toepassingskaarten Beslisschijf

18 Methodiek Besluitvorming
Spreken van één taal Gebruik richtlijnen palliatieve zorg Delen van kennis en gezamenlijk doel Anticiperend beleid Wens van de patiënt Multidimensionale zorg

19 Meerwaarde wat er (waarschijnlijk) aan de hand is
Door deze aanpak ontstaat voor de patiënt en naasten (en zorgverlener) inzicht in: wat er (waarschijnlijk) aan de hand is wat hij wil / en of kan wat zijn behandelaar / behandelend team tot doel heeft wat de risico’s zijn die bij bepaalde keuzes horen wat de mogelijkheden voor aanpak en bijstelling zijn

20

21

22

23

24 Toepassingskaarten toepassing richtlijnen a.h.v.
4 fases ‘Besluitvorming’ symptomen (13): angst, anorexie en gewichtsverlies, dehydratie, delier, depressie, droge mond, dyspnoe, ileus, misselijkheid en braken, obstipatie, pijn, slaapproblemen, vermoeidheid thema gerichte zorg (1): spirituele zorg

25

26 Casus 1 Zie informatie studiewijzer.
Lees deze goed door en maak de opdrachten aan het einde van casus 1 Maak gebruik van de beslisschijf en zoek online de toepassingskaarten op.

27

28 Casus 1 fase 2 (1) Werkhypothese delier:
Onrust / verwardheid op basis van hersenmetastasen, bijwerkingen medicatie en mogelijk hypercalciemie Werkhypothese pijn: Gemengd nociceptieve en neuropathische rugpijn op basis van progressieve metastasering in de thoracale wervelkolom

29 Voorbeelden werkhypotheses
Delier o.b.v….. gebruik opioïden metabole afwijkingen/electrolytenstoornis (hypercalciëmie, hypoglycaemie, hyperglycaemie, hyponatriemie, nier/leverfalen) UWI/LWI recente chirurgie hersentumor/hersenmetastasen/meningitis carcinomatosa andere medicamenten (bijvoorbeeld benzodiazepines, neuroleptica) of onttrekking alcohol/nicotine externe factoren (verandering verblijfplaats, urineretentie, obstipatie) pijn en benauwdheid CVA/TIA

30 Casus 1 fase 2 (2) Beleidsafwegingen:
Geen diagnostiek i.v.m. beperkte levensverwachting en geringe tot afwezige therapeutische consequenties. Familie geeft aan te willen dat patiënt thuis overlijdt. Doel van de behandeling: Creëren van rust voor patiënt en naasten Behandeling van de oorzaken: Hersenmetastasen: geen mogelijkheden Medicatie: Rotatie naar morfine subcutaan Evt. hypercalciëmie: bewust onbehandeld gelaten

31 Casus 1 fase 2 (3) Symptomatische behandeling Medicamenteus:
- Ophogen haloperidol naar 2 x 5 mg subcutaan - Midazolam 15 mg a.n. - Rotatie naar morfine subcutaan, fentanyl pleister gestaakt Niet medicamenteus: - Bewaak dag nacht ritme, beperken omgevingsprikkels Ondersteunende zorg: - Informatie aan naasten over delier - Extra thuiszorg (hulp voor nachten) - Psychosociale zorg naasten (kinderen)

32

33 Casus 1 fase 3 Evaluatie delier:
Beoordelen van effect van medicatie op delirant beeld 30 in na inname van verhoogde dosis haloperidol Beoordeling met DOS score lijst 2 dd Evaluatie pijn: Observatie pijngedrag bij lichamelijk verzorging en signalen echtgenote Bij helder bewustzijn: rechtstreeks navraag bij dhr zelf

34

35 Casus 1 fase 4 In de loop van de dag wordt rust bereikt
Pijn lijkt met subcutaan morfine beter onder controle Huisarts en wijkverpleegkundige komen dagelijks Patiënt overlijdt rustig op donderdag

36 Waarom kiezen voor projectmatig verbeteren van besluitvorming in de PF?
De diversiteit aan vragen en problemen van patiënten vraagt om zorg op maat, maar wel met een onderliggende structuur De beschikbaarheid van richtlijnen is mooi, maar goed gebruik vraagt om concrete toepassing op de juiste manier Zoveel mensen zoveel zinnen: de verschillen tussen patiënten/naasten enerzijds en zorgverleners anderzijds vragen om een steun-structuur Klinisch redeneren moet altijd, palliatief redeneren helpt doelen in de palliatieve fase beter te realiseren

37

38 casus 2 fase 1 Lees de informatie over deze casus in je studiewijzer.
Maak vervolgens de opdrachten uit de studiewijzer. Denk weer aan de beslis schijff en toepassingskaarten

39 casus 2 fase 1 Prioriteiten Vermindering van klachten
Actieve behandeling van ziekte, zo lang mogelijk leven Opname bespreekbaar, indien noodzakelijk voor optimale behandeling

40

41 Casus 2 - fase 2 (1) Wat zijn uw werkhypotheses t.a.v. de pijn en de misselijkheid en het braken? Wat doet u nu?

42 Casus 2 – fase 2 (2) Werkhypotheses:
Progressieve pijnklachten in de rug en de ribben t.g.v. progressieve botmetastasen t.g.v. mammacarcinoom Misselijkheid en braken t.g.v. hypercalciëmie, als bijwerking van opioïden (of t.g.v. hersenmetastasen) In overleg met patiënte en echtgenoot besloten tot opname Aanvullend onderzoek: Lab: Sterk verhoogd serumcalcium, gestoorde nierfunctie X-LWK: Inzakking L2 Botscan: progressieve skeletmetastasering

43 Casus 2 – fase 2 (3) Bijgestelde werkhypotheses:
Progressieve pijnklachten in de rug en de ribben t.g.v. progressieve botmetastasen t.g.v. mammacarcinoom Misselijkheid en braken t.g.v. hypercalciëmie Omschrijf het doel van uw behandeling Stel een behandelplan op Wat spreekt u af t.a.v. de evaluatie van het beleid?

44 Casus 2 – fase 2 (4) Doel beleid: Verlichting van klachten
Actieve behandeling van de ziekte en daarmee zo lang mogelijk handhaven van kwaliteit van leven en verlenging van het leven Behandelplan

45 Casus 2 – fase 2 (5) Behandelplan: Behandeling van de oorzaak:
Behandeling hypercalciëmie: vocht en APD i.v. Radiotherapie L2 Palliatieve chemotherapie Symptomatisch Morfinepomp Metoclopramide 4dd 20 mg supp Ondersteunende zorg Gesprekken over huidige situatie, behandeling en toekomst Stichting Achter de Regenboog Verder geen wens voor gespecialiseerde psychosociale ondersteuning

46

47 Casus 2 – fase 3/4 T.a.v. pijn: Gebruik van NRS-score 2dd voor pijn
Effect morfinepomp: na enkele uren, primair door verpleegkundige, aan de hand van pijn en (on)welbevinden, en stel dosering z.n. bij Effect radiotherapie: na enkele weken (NB soms tijdelijk toename pijn!) Effect palliatieve chemotherapie: na minimaal 1-2 maanden T.a.v. misselijkheid en braken: Gebruik van NRS-score 2dd voor misselijkheid; overweeg metoclopramide s.c. bij onvoldoende effect Dagelijks controle serumcalcium en nierfunctie

48

49

50 Casus 3 – fase 1 (1) Lees de informatie over deze casus in je studiewijzer. Maak vervolgens de opdrachten uit de studiewijzer. Denk weer aan de beslis schijf en toepassingskaarten

51 Casus 3 – fase 1 (2) Prioriteiten:
Vermindering van lichamelijke klachten Beter hanteerbaar maken van de klachten en de situatie Op orde brengen van praktische en financiële zaken Wil graag terug naar Ghana en daar overlijden

52 Casus 3 – fase 1 (6) Helpen aanvullend onderzoek en meetinstrumenten u bij de diagnostiek? Zo ja, wat zou u inzetten?

53 Casus 3 – aanvullend onderzoek en gebruik van meetinstrumenten
Lab, m.n. Hb, nier- en leverfunctie, elektrolyten (m.n. Ca) Evt. beeldvorming om status van ziekte en reactie op behandeling in kaart te brengen Mogelijke meetinstrumenten: Utrecht Symptoom Dagboek Lastmeter Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

54

55 Casus 3 – fase 2 (1) Welke werkhypothese(s) zou u formuleren?

56 Casus 3 – fase 2 (2) Mogelijke werkhypothese(s):
Vermoeidheid op basis van gemetastaseerd niercarcinoom met als (mogelijke) bijdragende factoren: anemie, ongecontroleerde symptomen (pijn, kortademigheid, mondklachten, misselijkheid, obstipatie) en de problematiek, genoemd onder 2 Problemen in het omgaan met de huidige situatie (onzekerheid over de toekomst, gevoel van controleverlies, relatieproblemen met ex en dochters, financiële problematiek)

57 Casus 3 – fase 2 (3) Wat is uw behandelplan en welke doelen streeft u na?

58 Casus 3 – fase 2 (4) Behandeling van de oorzaak: nogmaals poging tot behandeling van de ziekte met sunitinib in aangepaste dosering Symptomatische behandeling Correctie van evt. diepe anemie Adequate symptoombestrijding Palliatieve revalidatie in onderzoeksverband Gaat in gesprek met ex en dochters Ondersteunende zorg Gesprek met geestelijk verzorger Gesprek met psycholoog (Helen Dowling Instituut) Afspraak bij financieel adviseur

59 Casus 3 – fase 2 (5) Doelen van behandeling
Vermindering van lichamelijke klachten Beter kunnen omgaan met de ziekte en situatie, verhogen van gevoel van autonomie en controle van patiënt Regelen van praktische zaken

60

61 Casus 3 – fase 3 (1) Hoe evalueert u het beleid?

62 Casus 3 – fase 3 (2) Dagelijks Utrecht Symptoom Dagboek
Controle van lichamelijke klachten en effect behandeling met sunitinib door medisch oncoloog Coördinatie en regie van hulpverlening hier van groot belang; derhalve ‘case manager’ aanwijzen, die regelmatig (bijv. wekelijks) contact heeft

63 Afsluiting Wat vonden jullie van deze ochtend? Wat neem je mee?
Hoe kijk je tegen de opdracht aan? Schrijf de antwoorden op een post it.