Ziekte van Parkinson en parkinsonisme www. medifarm

Presentatie over: "Ziekte van Parkinson en parkinsonisme www. medifarm"— Transcript van de presentatie:

1 Ziekte van Parkinson en parkinsonisme www. medifarm
Ziekte van Parkinson en parkinsonisme > Medifarmcursussen > Ziekte van Parkinson en parkinsonisme > powerpointpresentatie > openen

2 Ziekte van Parkinson - I
Het is een progressieve degeneratieve aandoening van het centrale zenuwstelsel door versterf van neuronen in de substantia nigra; deze zit in de basale kernen. In de substantia nigra wordt dopamine aangemaakt. Met behulp van dopamine vinden vanuit de hersenen via het ruggenmerg en de zenuwen plaats: - regulering van spierspanning; - coördinatie van de spierbewegingen; - handhaven van lichaamshouding en -bewegingen.

3 Centrale zenuwstelsel - hersenen en ruggenmerg

4

5

6 Ziekte van Parkinson - II
Er ontstaan pas verschijnselen als meer dan % van de neuronen te gronde is gegaan en de dopamine- productie al 60-80% verminderd is t.o.v. normaal. Er is een gebrek aan dopamine, maar ook meer of minder aan serotonine, adrenaline en acetylcholine. Oorzaak is onbekend (pesticiden, oplosmiddelen, oxidatieve stress?); erfelijkheid speelt nauwelijks een rol; bij < 40 jaar mogelijk een genetische oorzaak.‡ Roken (45-60%) en koffiedrinken (40%) geven een kleinere kans op de ziekte.* Beschermend effect van NSAID’s is dubieus.** *Pharm Weekbl 2007;142(18):41. *Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(1):46. **Pharm Weekbl 2011;146(12):30-1. ‡PW 2014;149(6):12-5. NHG-Standaard.

7 Scan toont progressie Parkinson PW 2014; 149(6):12-5
Scan toont progressie Parkinson PW 2014; 149(6): Boven: links normaal, rechts Parkinson Onder: gezond, stadium 1, stadium 4

8 Prevalentie De ziekte begint meestal tussen 50-55 en 65-70 jaar en
vaker bij (blanke) vrouwen; circa 80% is 65-plusser. Bij 4-10% al op het 40e jaar, soms ook pas boven 70 jaar. 2007: patiënten; schatting voor 2019 op basis van de ERGO-studie patiënten; 39% onderdiagnostiek. Per jaar circa 8000 nieuwe patiënten, waardoor er in 2025 tussen tot parkinsonpatiënten zullen zijn. Parkinsonpatiënten hebben een kortere levensverachting, die nog korter wordt als er tevens dementie bestaat. De kwaliteit van leven is in de laatste fase zeer slecht. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson, parkinsonnet.info/media/ /7994_multidisciplin_rl_parkinson_c_-_2011.pdf

9 Begin van de ziekte Bij twee derde tot driekwart van de patiënten met de ziekte van Parkinson openbaart de ziekte zich met klachten van een (rust)tremor aan één zijde. Later gaat meestal ook de andere zijde meedoen. Daarnaast kan de patiënt zich presenteren met een zwak, onhandig, pijnlijk of stijf gevoel in arm of been of een traag looppatroon met verminderde armzwaai. Heel bekend is de start met pijn in de schoudergordel. Velen hebben al reukverlies voordat symptomen optreden!

10 Ziekte van Parkinson – motorische kenmerken
Basissymptoom: hypokinesie of bradykinesie Men spreekt van ziekte van Parkinson als erbij komt rigor; er is dan het hypokinesie-rigide syndroom OF trage en grove tremor in rust OF houdings- en balansstoornissen: posturele instabiliteit Al vroeg in de ziekte of ook voorafgaand aan de motorische symptomen treden vaak op: depressie, luie darm, minder ruiken en slaapproblemen. NHG-Standaard:

11 Hypokinesie of bradykinesie
hypo = weinig; brady = traag; kinesie = bewegen de parkinsonpatiënt heeft moeite het lopen te starten, vooral met de eerste pas ook stoppen met lopen of omdraaien kan moeilijk zijn lopen ze eenmaal, dan lopen ze met schuifelende, kleine pasjes en bewegen de armen weinig of niet mee als de ziekte zich vooral eenzijdig uit, zal één arm niet goed meebewegen en/of wordt gesleept met één been de armen zijn vaak meer aangedaan dan de benen

12 Rigor - rigiditeit spierstijfheid begint meestal in de nek en de
schouders en kan aldaar gepaard gaan met pijn vroeger of later zit rigor ook in vele andere spieren door het hele lichaam heen bewegen kost veel inspanning -> snel vermoeid gevolgen: moeilijk op kunnen staan uit stoel of van bed dikwijls voorovergebogen lopen tandradfenomeen: met name het strekken verloopt schoksgewijs

13 Rigor + hypokinesie - I Veel verschijnselen die parkinsonpatiënten vertonen zijn het gevolg van een combinatie van deze 2 symptomen. De Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’ spreekt dan ook van een hypokinesie-rigide syndroom voor de ziekte van Parkinson. Vooral de automatische motoriek is gestoord; de patiënt moet als het ware bij iedere beweging nadenken. Het oogknipperen wordt minder.

14 Rigor + hypokinesie - II
De spraak lijdt eronder; die wordt moeilijker, zachter en meer monotoon. Speekselverlies (kwijlen) wordt ook toegeschreven aan de combinatie van symptomen. Het maskergelaat is er een uiting van. Het schrijven gaat moeilijker, wordt kriebelig, bibberig en soms onleesbaar: micrografie. Knopen kunnen moeilijk open- en dichtgemaakt worden, veters knopen is lastig, strijken kost moeite, stropdas knopen is moeilijk etc.

15 Rigor, maskergelaat, houdingsinstabiliteit

16 Parkinson - maskergelaat

17 Tremor 60-75% heeft een tremor; 20% heeft nooit tremor
grove ritmische tremor in rust: geldtelfenomeen geen tremor bij bewegen; ook niet in de slaap begint meestal eenzijdig aan een hand later - gemiddeld na 3 jaar - kan de tremor zich uitbreiden naar de andere hand, de armen, de benen; ook naar de kaak, de tong, het hoofd en de oogleden bij lang bestaan van de ziekte kan tremor verdwijnen vaak bestaat er schaamte voor de tremor - verbergen

18 Gestoorde houdingsreflexen
komen vooral voor bij gevorderde ziekte er is dan een neiging voorover of achterover te hellen wil de patiënt die neiging opvangen dan leidt dit tot korte snelle pasjes vooruit of achteruit en tot vallen: propulsie en retropulsie houdingsinstabiliteit en vallen behoren tot de meest invaliderende symptomen van de ziekte; gevolgen: fracturen, activiteiten beperken door angst opnieuw te vallen, verlies van mobiliteit en zelfstandigheid valincidenten vinden meestal binnenshuis plaats

19

20 De symptomen

21 Niet-motorische symptomen
Deze houden verband met een gebrek aan andere transmitters als serotonine, adrenaline en acetylcholine. Er komen voor: orthostatische hypotensie, obstipatie, bemoeilijkte mictie, erectiestoornissen, cognitieve stoornissen, overmatige slaperigheid, overmatig transpireren, speekselvloed (sialorroe), toegenomen talgsecretie (zalfgelaat) en benauwdheid bij inademen. Circa 80% heeft gestoorde of afwezige reuk, hyposmie. Ook komen voor toenemende angst (31%), passiviteit (40%), affectieve stoornissen (52%)*, afhankelijkheid. De impact op de kwaliteit van leven is zeker zo groot als die van de motorische stoornissen NTvG 2012:156(8):A *NTvG 2019;163(34):D4045 en D3735.

22 Diagnose Huisarts dient bij verdenking op Parkinson binnen 6 weken
te verwijzen naar een, bij voorkeur in bewegingsstoornissen gespecialiseerde, neuroloog, voordat behandeld wordt. Diagnose alleen na overlijden te stellen, Lewy bodies! Er worden 2 typen parkinsonpatiënten onderscheiden: - TD-type (tremordominante type): verloopt langzamer met weinig cognitieve stoornissen en weinig dementie. - PIGD-type (postural imbalance and gait disorder type) of akinetisch-rigide type: houdings-, balans- en loop- stoornissen staan op de voorgrond; het ziekteproces verloopt vaak sneller, en dementie treedt vaak op. NHG-Standaard. PW 2014;149(6):12-5.

23 Differentiaaldiagnose - parkinsonisme
Parkinsonisme: hypokinetisch-rigide syndroom door andere oorzaken dan Parkinson: geneesmiddelen!, tumor, hersenziekten, infecties, cva, intoxicaties, hersenletsel. Geneesmiddelen: valproïnezuur*, metoclopramide*, antipsychotica (risperidon* haloperidol*), SSRI’s, calciumblokkers, cinnarizine, lithium. Niet reageren op dopaminetherapie (20%): een van de belangrijkste aanwijzingen voor parkinsonisme. Parkinsonisme kent geen verminderd reukvermogen! *vaakst gemeld bij Lareb, PW 2018;153(49):20-1.

24 PW 2018;153(49):20-1.

25 Ziekteverloop - I De Multidisciplinaire Richtlijn kent de volgende fases. Vroege of ongecompliceerde fase: unilateraal beeld of bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen: 49%. Gecompliceerde fase: bilateraal beeld met evenwichts- stoornissen - patiënt kan nog zelfstandig functioneren; bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen - de patiënt heeft dagelijks hulp nodig; 47% van de patiënten. Eindfase; ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan (rol)stoel of bed gekluisterd en behoeft verpleegkundige zorg; 4% van de patiënten.

26 Ziekteverloop - II De ongecompliceerde fase duurt gemiddeld 5 jaar.
Dan komt een periode van ongeveer 5 jaar waarin de ziekte minder stabiel is op medicatie. Ook komen er diverse niet-motorische verschijnselen bij. Na 10 jaar volgt bij veel patiënten een gecompliceerde fase waarin niet-motorische symptomen toenemen. Soms blijven mensen jaar stabiel. PW 2014;149(6):12-5.

27 Hoehn & Yahr-schaal classificatie van de ziekte: klinisch beeld en fase
1. Unilateraal beeld; vroege of ongecompliceerde fase. 2. Bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen; vroege of ongecompliceerde fase. Bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen, de patiënt kan nog zelfstandig functioneren; gecompliceerde fase. Bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen; de patiënt heeft dagelijks hulp nodig; gecompliceerde fase. Ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan stoel/bed gekluisterd en behoeft verpleegkundige zorg; eindstadium.

28 Depressie Circa een derde van de parkinsonpatiënten heeft
relevante depressieve symptomen, vaak samen met cognitieve symptomen: ernstige depressie bij 17%, milde depressie bij 22%. Meestal begint een depressie tijdens de ziekte Bij ongeveer 1 op 10 patiënten is 3 jaar voor het stellen van de diagnose Parkinson al een depressie aanwezig. Parkinsonpatiënten krijgen veel vaker een depressie dan niet-parkinsonpatiënten. Waarom parkinsonpatiënten vaker een depressie krijgen, is niet bekend.

29 Dementie en psychose Dementie treedt bij 48-80% van de patiënten op in het beloop van de ziekte, meestal in het eindstadium. Bij 30% van de patiënten treden psychotische symptomen op in de eerste vijf jaar van de ziekte: wanen (paranoïde, identiteits-, betrekkingswanen), hallucinaties meestal visuele, verward denken (te snel, langzaam, chaotisch), praten: ratelen, van hak op tak, nazeggen. Bekend om hun psychose-inducerend of versterkend effect zijn anticholinergica, selegiline, amantadine en in mindere mate dopamineagonisten.

30 Niet-medicamenteuze behandeling
Optimaliseren van dagelijks functioneren door training ADL. Denken over een rollator, heupbeschermers etc. In huis: losse kleedjes vermijden, drempels verwijderen, handgrepen plaatsen, een verhoogde toiletzitting. Liever kleding met ritsen of klittenband en instapschoenen. Een fysiotherapeut kan patiënten leren om complexe handelingen op te splitsen in meerdere, elk op zichzelf eenvoudige en los van elkaar uit te voeren handelingen. Benzodiazepinen en antidepressiva nadrukkelijk overwegen.

31 Hoe met parkinsonpatiënten om te gaan, volgens de patiënten zelf

32 59 compensatiemechanismen om loopstoornissen bij parkinson te omzeilen
Parkinsonpatiënten gebruiken vaak zelfbedachte trucs om hun loopstoornissen te omzeilen. nieuws/artikel/59-compensatiestrategieen-om- loopstoornissen-bij-parkinson-te-omzeilen.htm Originerel artikel: JAMA Neurol. 2019;76(6): doi: /jamaneurol

33 Farmacotherapie Farmacotherapie kan de progressie van de ziekte niet
afremmen. Het teloorgaan van neuronen gaat door en de dopamineproductie neemt steeds verder af. Het primaire doel van de medicamenteuze behandeling is om de patiënt optimaal te laten functioneren. Er zijn zes geneesmiddelen/geneesmiddelengroepen die ingezet kunnen worden, het best werkt levodopa. Parkinsonpatiënten krijgen al hun medicijnen het liefst los afgeleverd, dus zonder strips.

34 Medicatie verbetert functioneren - aangrijpings-punten PW 2014; 149(6):12-5.

35 Starten met farmacotherapie in de ongecompliceerde fase - I (Hoehn & Yahr stadium 1 tot 2)
Medicatie wordt gestart als de patiënt door zijn ziekte niet meer optimaal functioneert en beperkingen ervaart. Er is geen enkele reden om de start van medicatie uit te stellen als de patiënt beperkingen ervaart. ‘Sparen voor later’ geeft een slechtere kwaliteit van leven en stelt progressie van de ziekte niet uit. Levodopa en dopamineagonisten zijn even werkzaam. Een voordeel van levodopa is dat het krachtig en snel werkt op de motorische symptomen. Een nadeel is dat dit middel, met name bij patiënten < 40 jaar, eerder leidt tot motorische responsfluctuaties.

36 Starten met farmacotherapie in de ongecompliceerde fase - II
Een voordeel van de dopamineagonisten zoals ropinirol en pramipexol, is dat ze eenmaaldaags gegeven kunnen worden en daarmee de situatie kunnen stabiliseren. Wel geven ze, vooral bij ouderen, meer kans op psychiatrische bijwerkingen zoals hallucinaties en onrust. Alleen bij patiënten jonger dan 40 jaar wordt bij voorkeur gestart met een dopamineagonist. Bij alle overige patiënten is het arbitrair met welk middel gestart wordt. Bij patiënten ouder dan 65 jaar heeft levodopa de voorkeur.

37 Starten met farmacotherapie in de ongecompliceerde fase - III
Valt de keuze op een dopamineagonist, dan gaat de voorkeur uit naar pramipexol, ropinirol of rotigotine. Bij lichte functiebeperkingen in de ongecompliceerde fase is amantadine een mogelijk startmiddel. Ook MAO-B-remmers, selegiline en rasagiline, zijn in de ongecompliceerde fase opties. Bij slaperigheid overdag is selegiline een goede optie. Bij ‘biologische jonge’ patiënten met een hinderlijke tremor kan een anticholinergicum of propranolol uitkomst bieden. Anticholinerge middelen alleen bij patiënten zonder cognitieve stoornissen.

38 Nieuw advies: na de diagnose direct beginnen
Resultaten van een Nederlandse dubbelblinde, placebo- gecontroleerde, multicenter gerandomiseerde ‘uitgestelde-start’-studie opgezet om te onderzoeken of levodopa de progressie van de ziekte verandert: de LEAP- studie (Levodopa in EArly Parkinson’s disease). Aanbeveling: behandeling met levodopa kan op geleide van de klachten op ieder gewenst moment beginnen na het stellen van de diagnose, zonder kans op ongewenste effecten als vroeg begonnen wordt. De resultaten wijzen erop dat levodopa de ziekteprogressie niet beïnvloedt. N Engl J Med 2019;380: Referaat in: PW 2019;154(21):16-7 en in: NTvG 2019;163(20):26-7.

39 Medicatie in de gecompliceerde fase
De werking van dopaminerge medicatie wordt minder voorspelbaar. Na ongeveer vijf jaar krijgt de helft van de patiënten motorische responsfluctuaties. Deze fluctuaties ontstaan doordat de endogene dopamineproductie bij verdere voortschrijding van de ziekte afneemt, door voortgaande zenuwdegeneratie. Tevens neemt de genoemde opslagmogelijkheid af. Bijwerkingen: wearing-off, dyskinesieën, at random- fluctuaties: zie verderop. Cave therapietrouw! Die is vaak matig.* *NTvG 2011;155(21):A3031.

40 Levodopa precursor met decarboxylaseremmer - I
levodopa is het meest effectieve middel snel en goed effect op de hypo/bradykinesie en rigor effect op tremor is wisselend effect op de houdings- en balansstoornissen is slecht instellen op levodopa is een kunst met trial and error; het is (super)specialistenwerk! insluipend doseren; misselijkheid: domperidon 3-6 dd halfuur* (of uur**) voor of uur na de maaltijd innemen de ziekte zelf is een belangrijke oorzaak voor het op den duur optreden van de hinderlijke responsfluctuaties *PW 2014;149(6):18-9. **

41 Levodopa precursor met decarboxylaseremmer - II
Alle antiparkinsonmiddelen geven responsfluctuaties; bij levodopa eerder door de korte halfwaardetijd en het sterkere effect op het dopaminerge systeem. Uitzondering: patiënten < 40 jaar; daarbij starten met een dopamineagonist of MAO-remmer; later levodopa. Het symptomatische effect van levodopa zet zich het eerste jaar voort, maar na circa vijf jaar is bij twee derde de werkingsduur verminderd, bij iedereen na 5-10 jaar. Geïnhaleerd levodopa kan tijdens een off-periode de motorische verschijnselen verbeteren.

42 Levodopa – verschijnselen van bijwerkingen - III
Wearing-off (end-of-dose-verschijnselen): effect van levodopa neemt geleidelijk af. On-off: het ene moment kan men zich vrij bewegen ('on') en daarna blijft plotseling effect uit. Dit gaat onafhankelijk van de inname van de medicatie. Freezing: plotseling verstarren dan wel bevriezen van de motoriek, met name tijdens lopen; dit is een onvoorspelbare off-fase die minuten tot uren kan duren. Dyskinesieën: ongewilde bewegingen in de on-fasen of de off-fasen.

43 Innemen levodopa op apotheek.nl
U gebruikt levodopa, of u gaat levodopa gebruiken. Levodopa werkt alleen als u het op de goede manier gebruikt. Hoe doet u dat? Uw apotheker geeft u 5 adviezen. Advies 1: liefst op lege maag innemen: halfuur vóór eten of 1 uur ná het eten; eten met geen of weinig eiwitten. Advies 2: met water innemen, niet met melkproducten. Advies 3: houd uw darmen fit: eet genoeg vezels, drink iedere dag 12 tot 15 glazen, beweeg minstens een half uur per dag. Advies 4: neem levodopa op vaste tijden en eet op vaste tijden. Advies 5: heeft u toch klachten, noteer de tijden.

44 Dopamineagonisten minder effectief maar langer werkzaam dan levodopa;
hierdoor kan wearing-off beter behandeld worden minder motorische complicaties maar vaker bijwerkingen zoals hallucinaties, hypotensie en slaperigheid wel autorijden als patiënt geen slaperigheid heeft combinatie kan met levodopa of een COMT-remmer voorkeur voor non-ergotderivaten pramipexol, ropinirol apomorfine is de meest krachtige dopamineagonist; alleen parenteraal via een pomp of subcutane injectie; bij de start steeds samen met domperidon, dan afbouw

45 Impulscontrolestoornissen - gevolg van een bijwerking of overmatig gebruik van dopaminerge medicatie
Bij ongeveer 10-13,6%* van de parkinsonpatiënten. Vooral < 45 jaar hebben een verhoogd risico. Meestal uiten deze stoornissen zich in een verslaving op het gebied van gokken, seksualiteit, winkelen, eten en/of internetgebruik. Ook in het compulsief gebruik van dopaminerge medicatie (dopaminedysregulatiesyndroom). Punding: repetitieve gedragingen die onproductief zijn en vaak gerelateerd aan specifieke interesses: in elkaar zetten en uit elkaar halen van apparaten. *Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160(6):A NHG-Standaard

46 COMT-remmers Entacapon wordt voornamelijk gegeven bij end-of-dose
verschijnselen in combinatie met levodopa on-tijd neemt met gemiddeld een uur toe verbetering van motorische stoornissen gele verkleuring van de urine komt frequent voor Bijwerkingen: misselijkheid en braken, diarree, droge mond, hypotensie, hallucinaties en dyskinesieën. Tolcapon is ultimum refugium wegens kans op fatale acute leverbeschadiging.

47 MAO-B-remmers Rasagiline, safinamide en selegiline hebben bescheiden
effecten, ze verbeteren motorische verschijnselen en ADL: - in de ongecompliceerde fase bij lichte functiebeperkingen; - als bij gebruik van levodopa plus een dopamineagonist toch wearing-off dan wel on-off-verschijnselen optreden. Bekende bijwerkingen zijn euforie en slapeloosheid, verder hallucinaties, toename van dyskinesieën en verwardheid. ADAGIO-trial: rasagiline 1 mg vertraagt mogelijk het ziekteproces, maar 2 mg deed dat niet in dezelfde studie.* *PW 2010;145(2):24-7.

48 Amantadine Amantadine kan gegeven worden
in de ongecompliceerde fase met lichte functiebeperkingen bij piekdosis-dyskinesieën verbetering van akinesie en rigiditeit, matig op tremor na 6-12 maanden neemt de werking meestal af ook geregistreerd voor de behandeling van medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme De belangrijkste bijwerkingen zijn verwardheid, visuele hallucinaties, nachtmerries, agitatie, slapeloosheid en convulsies. Verder een droge mond en wazig zien.

49 Anticholinergica in geringe mate effectief bij rigor, veel beter bij tremor ze worden vooral gebruikt ter behandeling van - medicamenteus parkinsonisme - andere extrapiramidale complicaties van antipsychotica - tremor bij jonge patiënten (ouderen: propranolol) meestal wordt biperideen of trihexyfenidyl gebruikt Belangrijkste bijwerkingen zijn cognitieve verslechtering, verwarring, geheugenverlies, delier; droge mond en ogen, wazig zien, urineretentie, obstipatie en misselijkheid.

50 Behandeling van niet-motorische symptomen
Inslaapstoornissen: kortwerkend benzodiazepine. Slaapstoornissen door nachtelijke off-perioden: levodopa met gereguleerde afgifte: madopar disp. Depressie: geen voorkeur voor een antidepressivum: - pas op voor anticholinerge bijwerkingen bij ouderen; - SSRI’s kunnen parkinsonsymptomen verergeren. Psychotische symptomen: - dosering parkinsonmedicatie verlagen; - als antipsychoticum is clozapine de enige optie, met quetiapine als 2e keus; alle andere: contra-indicatie! PW 2014;149(6):12-5.

51 Operaties in de hersenen
Als ondanks uitgebreide farmacotherapie ernstige tremor blijft of ernstige levodopa-geïnduceerde motorische responsfluctuaties optreden, komt operatie in beeld. Voorkeur: hoogfrequente stimulatie met diepte-elektroden van de subthalamische kern: 'deep brain stimulation‘; bij circa 80% lukt de operatie en wordt met name de tremor verbeterd en dyskinesie gereduceerd. • Parkinsonmedicatie kan met ± 50% gereduceerd worden, kwaliteit van leven verbetert, ook de stemming en gedrag. • Momenteel circa 175 DBS-operaties per jaar. NTvG 2018;162(15):D2333. NTvG 2019;163(34):D3838.

52 Plaats van de diepe hersen- stimulatie DBS
Plaats van de diepe hersen- stimulatie DBS. Dunne draad gaat dwars door hersen-weefsel heen naar de subthalamische kern.

53 Diepe hersenstimulatie bij ziekte van Parkinson - lichtblauwe punt
NTvG 2019;162(15):D2333.

54 Diversen transplantatie van embryonale foetale nigrale cellen
eerste positieve resultaten van gentherapie (Scientias.nl) zie voor andere nieuwe ontwikkelingen het Kompas Meer of minder overmatige speekselvloed (sialorroe) bij 50-60% van de patiënten met parkinsonisme door moeilijk slikken als gevolg verminderde activiteit van musculatuur. Therapie: glycopyrronium bromide, botuline A toxine; eventueel een lokaal anticholinergicum als atropine sublinguaal, ipratropium, scopolamine in pleister.* management-of-motor-symptoms

55 Medicinale cannabis bij parkinson
De afgelopen jaren is een toenemende vraag naar de potentieel positieve effecten van medicinale cannabis voor symptomen bij de ziekte van Parkinson, zoals tremor, dyskinesieën, slaap, spanning en hallucinaties. Het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten bij parkinson is zeer beperkt, meestal uitgevoerd in kleine groepen, en geeft momenteel onvoldoende aanwijzingen voor een gunstig effect op een van de mogelijke domeinen van functioneren bij de ziekte van Parkinson. Daarnaast zijn er ook duidelijke risico’s. bij-parkinson

56 Een uiterst lezenswaardig boek Ziekte van Parkinson: ‘Neuronen sterven af door verstoorde eiwitvouwing: de Lewy-lichaampjes in de dopamineproducerende neuronen zijn ophopingen van verkeerd gevouwen eiwitten waarvan we aannemen dat ze dodelijk zijn voor de cel.’

57 Ziekte van Parkinson en de apotheker - I
De neuroloog en de apotheker coördineren de medicatieverstrekking. Prescriptie (initiatie en aanpassing) van parkinsonmedicatie dient alleen te geschieden door de neuroloog, in samen- spraak met de parkinsonverpleegkundige en de apotheker. De neuroloog (of parkinsonverpleegkundige) dient elke initiatie en aanpassing van medicatie te communiceren met de huisarts, de apotheker en overige zorgverleners die betrokken zijn bij het medicamenteuze beleid.

58 Wat zijn de overwegingen voor het betrekken van een apotheker bij de zorg?
Na prescriptie door de neuroloog verschaft de apotheker de voorgeschreven medicatie. Interacties met andere medicatie en contra-indicaties zijn knelpunten en risico´s van parkinsonmedicatie, waarbij de apotheker een voortrekkersrol kan spelen. Het is bekend dat ook bij parkinsonpatiënten de therapietrouw niet optimaal is, terwijl ze juist afhankelijk zijn van een goede inname van de medicatie. Ook hierbij speelt de apotheker een belangrijke rol, bijv. met medicatiedozen, piepers en Baxterverpakkingen.

59 Indicaties voor het betrekken van een apotheker bij de zorg
1. Verstrekking van medicatie. 2. Coördinatie van de medicatieverschaffing. 3. Controleren van mogelijke interacties van de gebruikte medicatie, inclusief de niet-parkinsonmedicatie, waarbij bij problemen altijd overleg met de neuroloog moet plaatsvinden. 4. Effectueren van therapietrouwbevorderende maatregelen, zoals medicatiedozen, piepers en Baxterverpakkingen.

60 Ziekte van Parkinson en de apotheker - II
Patiënten dienen geadviseerd te worden om één apotheek aan te houden; teveel apotheken -> meer interacties. De apotheker mag geen conversie maken naar een generiek preparaat, als een specialité is voorgeschreven, zonder overleg met de behandelend neuroloog. De apotheker is verantwoordelijk voor het stimuleren van therapietrouw en voor het overzicht van medicatie in verband met interacties en contra-indicaties. Ter verhoging van de therapietrouw dient gebruikgemaakt te worden van alle mogelijke hulpmiddelen die de therapietrouw bevorderen.

61 Ziekte van Parkinson en de apotheker - III
De apotheker zou een actievere rol kunnen hebben; er worden nogal wat fouten gemaakt bij de verstrekking van medicijnen door de apotheek, zo blijkt uit klachten aan de patiëntenvereniging. Er is behoefte aan meer informatie over bijwerkingen medicatie (bijsluiter is niet altijd volledig, geeft teveel of onduidelijke info). Er wordt te makkelijk gedacht over de uitwisselbaarheid van medicijnen met dezelfde werkzame stof; dat werkt niet altijd.

62 Medifarm en de Medifarmcursussen blijven
Dit is de laatste cursus die ik in persoon geef. Dan zijn er 25 jaren met cursus geven voorbij. Medifarmnascholing blijft onveranderd qua inhoud / opzet / uitvoering. Inhoud Gert blijft in nauwe samenwerking met Serdar Araz, openbaar apotheker, de cursusinhoud verzorgen. Hierdoor blijven de zozeer gewaardeerde geneeskundige aspecten in de cursussen aanwezig. Uitvoering Vanaf 2020 gaat Serdar alle Medifarmcursussen in persoon geven op locatie in den lande zoals nu. Hij is er al mee bezig! Serdar gaat 3-4 cursussen per jaar geven. Jeanet blijft de administratie verzorgen; Medifarm wordt onderdeel van Pragmascoop.