Urineweginfecties in WZC

Presentatie over: "Urineweginfecties in WZC"— Transcript van de presentatie:

1 Urineweginfecties in WZC
Navorming HSL, Deinze – 17 november 2015 Katrien Latour Rue Juliette Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussels | Belgium T |

2 INHOUD 1 – PROBLEEMSTELLING 2 – EPIDEMIOLOGIE 3 – DEFINITIE
4 – DIAGNOSE 5 – BEHANDELING 6 – PREVENTIE

3 1 - PROBLEEMSTELLING

4 MULTIDRUG-RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (MDRO’s)
Resistentie MRSA Staphylococcus aureus Methicilline VRE Enterococcus faecalis/faecium Vancomycine ESBL+ Enterobacteriaceae (E.coli / Klebsiella / …) 3de generatie cefalosporines CPE Carbapenems MDR Pseudomonas/Acinetobacter Verschillende AB klassen ESBL+: (thirdgeneration) cephalosporins (eg ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone) and monobactams (eg aztreonam) + fluoroquinolones, aminoglycosides, and sulfonamides CPE: carbapenems, β-lactams (ook amoxiclav), cephalosporins, temocilline, aminoglycosides (sometimes genta-S), fluoroquinolones, co-trimoxazole  Ook in Belgische woonzorgcentra (WZC)

5 DRAGERSCHAP MRSA IN WZC
Studie Studie 2011 Bewoners met MRSA: 19 % Min. : 2 % - Max.: 43 % Bewoners met MRSA: % Min. : 0 % - Max.: 36 % 7.9 % 18.3% 14.7% 18.1 % 17.2% 22.2% ↓ 6.8%, p<0.001 ↓ 10.2%, p<0.001 ↓ 2.5% ↓ 3.9% Stalen: neus, keel, perineum = 2789; wonde = 154 MRSA+: 366/2789 (13.1%) Jans B, Schoevaerdts D, Te-Din Huang D, Berhin C, Latour K, Bogaerts P, Nonhoff C, Denis O, Catry B, Glupczynsk Y. Epidemiology of Multidrug-Resistant Microorganisms among Nursing Home Residents in Belgium. PLoS One 2013:8(5):e64908.

6 DRAGERSCHAP ESBL IN WZC
Studie 2011 Bewoners met MRSA: 6.2 % Min. : 2 % - Max.: 43 % 6 % 11% 5.1% Stalen: neus, keel, perineum = 2789; wonde = 154 MRSA+: 366/2789 (13.1%) Jans B, Schoevaerdts D, Te-Din Huang D, Berhin C, Latour K, Bogaerts P, Nonhoff C, Denis O, Catry B, Glupczynsk Y. Epidemiology of Multidrug-Resistant Microorganisms among Nursing Home Residents in Belgium. PLoS One 2013:8(5):e64908.

7 EEN PROBLEEM VAN GRAM NEGATIEVEN
Micro-organisme Resistentie MRSA Staphylococcus aureus Methicilline VRE Enterococcus faecalis/faecium Vancomycine ESBL+ Enterobacteriaceae 3de generatie cefalosporines CPE Carbapenems MDR Pseudomonas/Acinetobacter Verschillende AB klassen  Belangrijke verwekkers van urineweginfecties (UWI’s)

8 MULTIRESISTENTE KIEMEN
MRSA ESBL+ CPE+ Oorsprong Massaal AB-gebruik in de humane, diergeneeskunde: dierlijk reservoir: varkens, vleeskalveren, vlees-kuikens gemeenschap: geen contact met ZH of WZC dierlijk reservoir: darmflora van vee en pluimvee (kip, kalkoen) gemeenschap geen contact met ZH/WZC Eerste gevallen, ZH-transfers uit buitenland: India, Pakistan, Turkije, Griekenland, Noord-Afrika, Italië, Spanje, UK… Ongecontroleerd carba-penemgebruik (ESBL-inf) Nu zonder link met buitenland. Overdracht Rechtstreeks, via de handen, patiëntomgeving Idem, contact lichaamsvochten (darmdragerschap >12md), omgeving (sanitair, urinaal, pan..) + plasmidaire overdracht

9 DE ZORGCONTEXT : RISICOFACTOREN BIJ DE BEWONERS
Oudere populatie MRSA studie (2005 vs. 2011): Mediane leeftijd: 84 j. vs. 86 j. Gem. leeftijd bij opname: 79.4 j vs. 81.3j Verminderde weerstand (immunosenescentie) Comorbiditeiten Cognitieve en/of functionele beperkingen Toegenomen complexiteit van zorg (katheters, wonden...) Nutritionele status

10 DE ZORGCONTEXT: RISICOFACTOREN INSTELLING
Leven in collectiviteit Thuisvervangend milieu Personeelstekorten, hoge werkdruk Groot aantal bezoekende huisartsen (gemiddeld 30 per 100 bewoners) Moeilijke coördinatie van beleid i.v.m. AB-gebruik, IPC, vaccinatie, zorg… Uitdaging voor infectiepreventie en -controle (IPC) Minder gekwalificeerd personeel Minder IPC expertise en middelen

11 2 – EPIDEMIOLOGIE VAN UWI’s IN WZC

12 HALT: OVERZICHT Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European Long-Term care facilities Europees project sinds 2009 (ECDC) Puntprevalentiestudie (PPS) Actieve zorginfecties Systemisch antimicrobieel gebruik Twee studies tot nu toe HALT : 722 LTCF in 28 EU landen HALT : LTCF in 19 EU landen HALT-1: 111 Belgische LTCF (107 WZC) HALT-2: 88 Belgische LTCF (87 WZC; bewoners)

13 PREVALENTIE INFECTIES
België Europa Prevalentie infecties 3.6% (0-12.3) 3.4% (0-75.0) # bewoners met infectie op een bepaalde dag 4 660 # bewoners met een infectie per jaar DE: 2.5% < BE < NL: 5.8%, ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. May–September Stockholm: ECDC; 2014.

14 ZORGINFECTIES Prevalentie UWI 1.3% # bewoners met ≥1 infectie = 314
EU: UTI & RTI = beide 31.2%, Skin = 22.8% # bewoners met ≥1 infectie = 314 # bevestigde infecties = 325 # bewoners met ≥1 infectie = 314 # bevestigde infecties = 325

15 INCIDENTIE UWI x 20

16 ANTIMICROBIEEL GEBRUIK
België Europa 5.1% (0-19.0) 4.4% (0-50.0) DE: 1.9% < BE < NL: 6.1% ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. May–September Stockholm: ECDC; 2014.

17 ANTIMICROBIEEL GEBRUIK
Amoxicilline % Augmentin % Amoxiclav % Furadantine % Monuril % Urfadyn % Type behandeling (%) Profylactisch Therapeutisch 39.1 60.9 Ciproxine % Avelox % Ciprofloxacine %

18 ANTIMICROBIEEL GEBRUIK
België Indicatie indien profylactisch (%) Urinewegen Luchtwegen 91.0 3.9 Indicatie indien therapeutisch (%) Huid of wond Gastro-intestinale infecties Andere infecties 42.2 35.7 12.6 2.1 35.6% 57.4%

19 3 – DEFINITIE UWI IN WZC

20 DEFINITIES Rowe TA, Juthani-Mehta M. Diagnosis and management of urinary tract infections in older adults. Infect Dis Clin North Am 2014;28(1):75-89.

21 ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE
Isolatie van bacteriën (≥ cfu/ml) in twee opeenvolgende urinestalen bij vrouwen of in één urinestaal bij mannen zonder urinaire klachten of symptomen passend bij een urinaire infectie (≥ 102 CFU/ml i.g.v. via katheterisatie verkregen urine) Hoge prevalentie ASB 65+: 20-25% ♀, 10% ♂ 80+: >50% ♀, >35% ♂ WZC: 15-50% Urinekatheter: 100% Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W. Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and implications for treatment. Drugs Aging 2005;22(10),

22 ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE
NIET SCREENEN NIET BEHANDELEN Geen vermindering risico op symptomatische UWI Geen verbetering mortaliteit of complicaties Meer bacteriologische genezing, MAAR… ↑ nevenwerkingen en kosten ↑ resistentie ?? Trestioreanu AZ, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 4.

23 SYMPTOMATISCHE UWI Stone ND, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):

24 SYMPTOMATISCHE UWI Stone ND, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(10):

25 HALT-2: VERMOEDEN UWI

26 TEKENS/SYMPTOMEN UWI Midthun S, Paur R, Bruce AW, et al. Urinary tract infections in the elderly: A survey of physicians and nurses. Geriatr Nurs 2005;26:

27 4 – DIAGNOSE UWI IN WZC

28 URINECULTUUR Urinecultuur…JA Kwetsbare populatie Atypische symptomen
Communicatieproblemen Grotere variatie in uropathogenen Escheriachia coli (46.3%) Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Enterococcus spp., Staphylococcus aureus

29 URINECULTUUR Urinecultuur…JA, MAAR…
Hoge prevalentie asymptomatische bacteriuria Staalname bij ouderen is niet makkelijk Mid-stream Verminderd cognitief vermogen, fysieke beperkingen, incontinentie Intermittente kath. / suprapubische aspiratie Pijn & ongemak / werklast Alternatieven? (vb. condoomkatheter) Weinig valideerde methoden Fouten pre-analytische fase Max. 2u op kamerT°of 24u bij 4°C Contaminatie Bacterieën die wijzen op mogelijke bijbesmetting van het staal zijn onder andere Coagulase negatieve stafylokokken (CNS), Viridans streptokokken, Corynebacteriën, Lactobacillen, Gardnerella vaginalis

30 URINE DIPSTICKTEST Makkelijk uit te voeren…
… moeilijk te interpreteren Vermoeden van UWI: ↑ aflezen positief resultaat Nitrieten & leukocyten esterase Nitriet: ≠ Staph saprophyticus, Pseudomonas spp., Enterococcus spp. Beperkt onderzocht in oudere populatie Beide testen negatief: grote zekerheid uitsluiten UWI

31 Diagnose UWI Diagnostische urinetesten
Uitsluiten van een UWI bij WZC bewoner Zoeken alternatieve diagnose Diagnostische onzekerheid blijft Vb. Oudere, klinische achteruitgang, geen lokaliserende symptomen, positief urinecultuur, al dan niet koorts Overdiagnose UWI, overconsumptie van AB??? Zichtbaar in HALT gegevens? Impact op AB resistentie?

32 5 – BEHANDELING UWI IN WZC

33 RICHTLIJNEN BEHANDELING UWI
Vaak weinig specifiek over UWI bij ouderen Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk (2012; BAPCOC) Het WZC formularium (2014) / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

34 CHINOLONEN Nadelen Resistentie (o.a. pneumokokken) Neuropsychiatrische ongewenste effecten Tendinitis en peesrupturen Grotere cardiaal risico (verlenging QT-interval) Alleen eerste keuze voor prostatitis en orchi-epididymitis Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

35 TRIMETHOPRIM & CO-TRIMOXAZOL
Trimethoprim/sulfamethoxazol Ernstige allergische reacties Resistentie Hyperkaliëmie (controle elektrolyten)  Geen eerste keuze Trimethoprim  Eerste keuze bij lage ongecompliceerde UWI Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

36 NITROFURANEN Nadelen Voordelen  Geen eerste keuze
Soms ernstige ongewenste effecten (lever, longen) Hoger risico op toxiciteit bij verminderde nierfunctie Niet voor langdurige behandelingen (≠ preventie) Voordelen Actief tegen de meest voorkomende kiemen Gunstige kosten-effectiviteitsratio  Geen eerste keuze Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

37 FOSFOMYCINE Weinig evidentie bij ouderen
Contra-indicatie: creatinineklaring < 80 ml/min Infectie met Clostridium difficile Middel bij multiresistente kiemen?  Niet gebruiken bij ouderen Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

38 CYSTITIS Eerste keuze Trimethoprim [300 mg per dag gedurende 3 dagen]
Geen eerste keuze bij ouderen Nitrofurantoïne [3x 100 mg per dag gedurende 3 dagen] Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka

39 RECIDIVERENDE UWI Eerste keuze Trimethoprim
[ mg per dag gedurende 6-12 maanden] Geen eerste keuze bij ouderen Nitrofurantoïne [ mg per dag gedurende 6 maanden] Alternatief Estriol in lokale toedieningsvorm Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka / Formularium Ouderenzorg van vzw Farmaka

40 ACUTE PYELONEFRITIS Ciprofloxacine [500-1000 mg per dag in 2 giften]
[ mg per dag in 1 of 2 giften] Levofloxacine [500 mg per dag in 1 gift] Gedurende 10 dagen (7-14) Geneesmiddelenbrief. Urineweginfecties bij ouderen. Jaargang 21, November vzw Farmaka

41 GEVOELIGHEID ESCHERICHIA COLI
2005 S I R TRIMETHOPRIM + SULFAMIDES 72,4 0,2 27,4 74,1 25,7 TRIMETHOPRIM 68,4 0,1 31,5 72,3 27,6 NITROFURANTOIN 93,2 4,0 2,8 94,7 2,6 2,7 FOSFOMYCIN 96,2 3,6 98,0 0,0 2,0 CIPROFLOXACIN 81,8 0,6 17,6 76,0 0,7 23,3 LEVOFLOXACIN 89,9 0,3 9,8 76,8 23,0 OFLOXACIN 82,1 0,4 17,5 70,7 29,1

42 HALT-2: THERAPEUTISCHE AB
Co-trimoxazol 100% Amox.+ clavulaanzuur 88.9% Amoxicilline % Nitrofurantoïne = furadantine; Fosfomycine = monuril; Nifurtoïnol = urfadyn Co-trimoxazole = eusaprim = bactrim Nitrofurantoïne 58.5% Fosfomycine % Nifurtoïnol % Ciprofloxacine % Levofloxacine %

43 HALT-2: THERAPEUTISCHE AB
Totaal (n=98) Mannen (n=25) Vrouwen (n=73) Nitrofurantoïne 31.6% Nitrofurantoïne 36.0% Nitrofurantoïne % Ciprofloxacine % Ciprofloxacine % Ciprofloxacine % Fosfomycine % Fosfomycine % Nifurtoïnol % Nifurtoïnol % Amoxiclav % Fosfomycine % Amoxiclav % Co-trimoxazol %

44 HALT-2: PROFYLACTISCHE AB
Profylaxe (n=162) Fosfomycine 39.5% Nitrofurantoïne 30.3% Nifurtoïnol 28.4% Co-trimoxazol 1.2% Azithromycin 0.6%

45 6 – PREVENTIE UWI IN WZC

46 PREVENTIEVE MAATREGELEN
Profylactische AB gebruik: laatste instantie Behandelen van de onderliggende pathologie Verbeteren van de blaaslediging Anticholinergica • Psychotrope middelen Antihistaminica • Pijnmedicatie Voldoende laten drinken Behoud van perineale hygiëne (incontinentiezorg) Urinekatheters Vermijden gebruik • Verwijderen zodra het kan

47 Preventieve maatregelen (2)
Veenbessen Tegenstrijdige evidentie Volwassen vrouwen > oudere vrouwen Dosis en duur = ? Warfarine! Lactobacillus Weinig tot geen evidentie Verlaging (minder dan co-trimoxazol)

48 PREVENTIE MAATREGELEN (3)
Oestrogeentherapie Tegenstrijdige resultaten Intravaginaal > systemisch Langetermijneffecten nog te weinig gekend Vaccinatie In ontwikkeling

49 SAMENVATTING Diagnose van UWI in WZC is moeilijk Behandeling Preventie
Atypische symptomen & communicatiemoeilijkheden Hoge prevalentie bacteriuria Diagnostische testen: uitsluiten van UWI Behandeling Geen behandeling van asymptomatische bacteriurie Weinig evidentie bij ouderen Preventie