Somatisch onderzoek bij EPA

Presentatie over: "Somatisch onderzoek bij EPA"— Transcript van de presentatie:

1 Somatisch onderzoek bij EPA
Lisette van der Vorst Bij veel mensen met schizofrenie ontstaan op termijn andere gezondheidsproblemen die gerelateerd kunnen zijn aan de primaire ziekte dan wel aan de behandeling De gemiddelde leeftijd die mensen met schizofrenie bereiken ligt zo’n twintig jaar lager dan die van de algemene bevolking. Naast suicide speelt daarbij vooral diabetes en hart-en vaatziekten een rol.

2 Waar kom ik vandaan? In verslavingszorg gewend om bij elke opname tijdens het opnamegesprek lichamelijk onderzoek te verrichten. Niet alleen omdat ik wel eens client heb zien overlijden door een hoge tractus digestivusbloeding tijdens de opname. Ook om een indruk te krijgen van de patiënt qua somatische algemene toestand, maar ook van het stadium van intoxicatie en onthouding. Toen ik als aio's werd aangenomen binnen de ggz verwachtte ik dat dat niet anders zou zijn. Immer de overeenkomsten tussen de patientenpopulatie tussen de ggz en de verslavingszorg vertoont een grote overlap, zowel qua middelengebruik als qua psychiatrische stoornissen en somatiek. Ik was dan ook verbaasd dat ik dit aantrof als gesprekskamer.

3

4 Ik was dan ook verbaasd dat ik dit aantrof als gesprekskamer
Ik was dan ook verbaasd dat ik dit aantrof als gesprekskamer. Er was wel een aioskamer met een computer...en uiteindelijk een onderzoekskamer buiten de afdelingsdeuren en deze trap op. Nadat mijn verontwaardiging wat was gezakt vroeg ik mij af welke boodschap de ggz nhn nu probeerde uit te zenden naar beginnende aiossen: Psychiaters zijn geen somatici? In de psychiatrie is somatisch onderzoek minder belangrijk? Zou ik me dan toch moeten voegen in dit beeld van de psychiatrie waarin inderdaad somatisch onderzoek alleen al door inrichting van het gebouw ondergesneeuwd raakt?

5 Stellingen Psychiaters vinden het verrichten van somatisch onderzoek minder belangrijk? Psychiatrische patiënten hebben minder vaak somatische problemen? (of goede huisartsen) Binnen de psychiatrie moet meer aandacht zijn voor somatiek? Psychiaters zijn geen somatici? In de psychiatrie is somatisch onderzoek minder belangrijk?

6 Vragen? Doen psychiaters minder vaak somatisch onderzoek?
Hoe vaak komen somatische stoornissen voor binnen onze populatie cliënten? Komen er specifieke somatische stoornissen voor binnen onze populatie? Is bekend hoeveel we missen door niet systematisch somatisch onderzoek te verrichten? Tips voor verbetering?

7 Doen psychiaters somatisch onderzoek?
37% van de psychiaters verricht LO bij % van de opgenomen patiënten1. Slechts 5% deed dit bij ambulante cliënten. Redenen: Vermijding van problemen in de overdracht (28%) Gevoel van incompetentie (24%) Tijdsgebrek (22%) Het niet graag verrichten van lichamelijk onderzoek (12%)2 Sternberg (1986) maakte onderscheid tussen ziekte-, patiënt- en arts gerelateerde factoren die een rol spelen bij onderdiagnostiek van somatiek bij psychiatrische patiënten. Psychiaters voeren niet vaak een lichamelijk onderzoek uit, bij poliklinische patiënten nog minder vaak dan bij opgenomen patiënten (Krummel & Kathol 1987; McIntyre & Romano 1977). In een overzichtsstudie beschrijven McIntyre en Romano (1977) een positieve invloed op de therapeutische relatie bij 42% en een negatieve invloed bij slechts 6%. In ander onderzoek lijkt lichamelijk onderzoek de therapeutische relatie niet te beïnvloeden (Felker e.a. 1996). Bij 7,5% van de patiënten leidde lichamelijk onderzoek tot essentiële somatische bevindingen (Iosifescu e.a. 2003). Krummel en Kathol, 1987 Patterson (1978) McIntyre & Romano 1977

8 Somatische stoornissen bij psychiatrische patiënten
Bij patiënten met psychiatrische symptomen bestaat vaker somatische problematiek dan binnen algemene populatie1. Vaak zijn deze somatische aandoeningen nog niet bekend2 De mortaliteit (natuurlijke oorzaken) ligt hoger dan bij de algemene populatie3 Bij patiënten met psychiatrische symptomen bestaat vaker somatische problematiek dan bij mensen in de algemene populatie (Felker e.a. 1996; Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) en ggz Nederland 2010). De gemiddelde leeftijd die mensen met schizofrenie bereiken ligt zo’n twintig jaar lager dan die van de algemene bevolking. Uit onderzoek blijkt dat mensen met de combinatie van psychiatrische stoornissen en lichamelijke klachten gemiddeld een beduidend lagere levensverwachting hebben. Dit kan oplopen tot jaar, na correctie voor suicides (Miller e.a.2006; in artikel van vd Berg et al. Tvvp mei 2014). Naast suïcide speelt daarbij vooral diabetes en hart-en vaatziekten een rol. Ook in de 21e eeuw is er vooral bij ernstige en chronische psychiatrische ziektebeelden nog sprake van jaar te vroeg overlijden (Wahlbeck e.a. 2001). Clienten roken vaker, bewegen minder en eten ongezonder. Somatische screening is daarom belangrijk en daar wordt ook door de inspectie van de gezondheidszorg toezicht op gehouden (tekortschieten ggz). Ten tijde van de verwijzing naar een psychiater is een deel van deze somatische aandoeningen nog niet onderkend (Hall e.a. 1978; 1980; Hoogduin e.a. 1985; Koranyi 1979). Dat deze somatische problemen van belang zijn, blijkt o.a. uit het feit dat de mortaliteit ten gevolge van natuurlijke doodsoorzaken hoger is bij psychiatrische patiënten dan bij de algemene populatie (Felker e.a. 1996). Felker e.a. 1996; Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en ggz Nederland Hall e.a. 1978; Hoogduin e.a. 1985; Koranyi 1979 Felker e.a. 1996

9 Schizofrenie en lichamelijke gezondheid
Algemeen slechtere lichamelijke gezondheid1 > verhoogde morbiditeit en mortaliteit2. Cardiovasculaire aandoeningen COPD Infecties Endocriene stoornissen Kanker (longkanker uitgezonderd)3 Schatting 50% heeft een lichamelijk gezondheids probleem ! Lichamelijke gezondheid Patiënten met een schizofrenie hebben een slechtere lichamelijke gezondheid (Marder, 2004). Dit leidt tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Brown et al., 2010; Goff et al., 2005; Saha et al., 2007; Tiihonen, 2009). Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit vergeleken met de algemene bevolking toeneemt, hetgeen duidt op onderbehandeling. Het betreft een uiteenlopende reeks van aandoeningen die in verhoogde frequentie voorkomt bij schizofrenie (Leucht et al., 2007; Meyer & Nasrallah, 2003). Het gaat om cardiovasculaire aandoeningen, COPD, infecties en endocriene stoornissen, maar ook kanker, met uitzondering van longkanker (Osborn, 2007; Oud, 2009). Een schatting is dat 50% van de patiënten met een chronisch beloop een lichamelijk gezondheidsprobleem heeft (De Hert, 2010; Loonen, 2003; Schorr et al., 2010). De oorzaken van deze verhoogde frequentie van lichamelijke aandoeningen zijn complex. Sommigen schrijven een hoge variantie toe aan antipsychotica, maar dat is een te simpele voorstelling van zaken. Verhoogde risico's Patiënten met schizofrenie hebben een verhoogde kans op diabetes, ook als ze nog nooit behandeld zijn (Cohen, 2005, Dixon et al., 2002, Osborn, 2008; Verna, 2009). Patiënten met schizofrenie hebben een leefstijl die gekenmerkt is door een verhoogd risico. Ze zijn inactiever, eten slechter, roken dikwijls en verkeren vaak in sociaal armoedige situaties. Daarnaast is er veelal sprake van alcohol- en drugsmisbruik en gebruiken ze antipsychotica. Antipsychotica zorgen voor een groter risico op het veroorzaken van dyslipidemie, suikerziekte en gewichtstoename (Allison, 2001; Newcomer, 2007; Smith et al., 2008; Tarricone, 2010). Het gaat echter niet alleen om verhoogd risico samenhangend met de endocriene afwijkingen, maar ook om bewegingsstoornissen, veranderingen in het QT-interval, veranderingen in het speeksel, gastro-intestinale en urogenitale stoornissen en veranderingen in de menstruele cyclus (Cahn et al., 2008). De metabole afwijkingen kunnen zich reeds op jonge leeftijd voordoen. Dit blijkt onder meer uit studies van Jerrel (2008). Aanvullend bewijs dat de (genetische) kwetsbaarheid voor de psychose zelf een belangrijke rol speelt, blijkt onder meer uit onderzoek dat gedaan is bij verwanten van patiënten. Deze hebben een verhoogd risico op diverse somatische aandoeningen. Het familiair voorkomen van schizofrenie leidt tot een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bij verwanten (Melkersson, 2009). Leefstijl, antipsychotica, maar ook erfelijke aanleg! 1. Marder, 2004 2. Brown et al., 2010; Goff et al., 2005; Saha et al., 2007; Tiihonen, 2009. 3. Osborn, 2007; Oud, 2009) MDR schizofrenie H8 zorgorganisatie, 6: somatische screening

10 -Patiënten met SMI boven 16jaar
-Uitkomsten: hypertensie, epileptie, diabetes mellitus, coronair lijden, chronische nierziekten, COPD, maligniteiten, atriumfibrilleren, hartfalen, CVA, hypothyreoïdie en astma. -Verder data over BMI en roken. -n= waarvan 1,41% SMI. Dit artikel steld dat Serious mental illness geassocieerd is met meer mortaliteit vergeleken met de algemene populatie. Ze hebben onderzoek gedaan in de londense wijk Lambeth die bekend staat om zijn grote diversiteit in etniciteiten. Gegevens werden bekeken van alle (1 uitgezonderde) huisartsenpraktijken dmv het EPD. Clienten met een Smi werden geidentificeerd (bipolaire stoornis, schizofrenie of schizoaffectieve stoornis Ze hebben gekeken naar hypertensie, epileptie, DM, coronairleiden, nierziekte, COPD, kanker, atriumfibrillatie, hartvalen, herseninfarct, hypothyerodie en asthma. Sociaal demografische uitkomsten: SMI waren mannelijk en ouder dan de niet-SMI clienten. Van de SMI groep bleek BMI en rookstatus beter bijgehouden dan van de niet SMI clienten. Meer overgewicht, vaker roker.

11 Figuur 1 laat zien dat de verdeling van de verschillende somatische aandoeningen bij de SMI clienten vergeleken wel ongeveer gelijk is met de meest voorkomende somatische stoornissen aan de linkerkant en de minder vaak voorkomende stoornissen aan de rechter kan. Maar dat er een groter deel is bij dat de klachten heeft bij de SMI groep, dan de niet SMI groep. Smi: vaker man, ouder, vaker niet blank en deprivation Geconcludeerd mag dus worden dat de clienten met ernstige psychiatrische aandoeningen niet zozeer een specifiek profiel hebben qua somatische comorbiditeit, maar dat vrijwel alle somatische klachten vaker voorkomen bij SMI.

12 Aantal somatische stoornissen bij cliënten met SMI
No. Non SMI (%) SMI (%) OR (95% CI) OR1 OR2 81,9 63,8 1,0 1 11,6 20,6 2,29*** 1,34** 1,13* 2 4,0 9,3 2,99*** 1,27 1,06 3+ 2,6 6,2 3,11*** 0,93 Adjusted odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) are shown. Cis based on robust standard errors, clustered bij GP practice. *p <0,5 **p < ,01 *** p < ,001 OR1= adjusted for age, seks, ethnic group. OR2= additionaly adjusted for smoking and BMI status. De SMI groep bleek echter vaker geassocieeerd (2-3x vaker) met 2-3 verschillende gezondheidsproblemen tegelijk. Indien werd gecorrigeerd voor BMI status bleek SMI vaker 1 stoornis hebben. Ze hebben ook gekeken of dit met name met BMI of roken te maken had, maar als hiervoor gecorrigeerd werd dan bleek COPD, DM, Hypothyreoidie , epileptie en hartfalen nog steeds vaker voor te komen bij SMI. Concluderen : na corrigeren van socio-demografische en gezondheidsrisico’s, dan nog is de SMI status geassocieerd met ten minste 1 comorbide somatische aandoening. Er blijft een verhoogd risico op COPD , CVA, hartvalen, chronische nierziekte, hypothyeoidie , diabetes en epileptie in de SMIgroep . Het geeft wel weer dat een deel van de somatische comorbiditeit is geassocieerd met een suboptimale levenstijl.

13 Chonic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizofrenie or bipolar affective disorder. Thomas Munk Laursen, et al. Sept 2011 volume 6, issue 9. Denemarken. Chronische ziekte zorgen voor de helft van de mortaliteit in patienten met schizofrenie en bipolaire zieke. De chronische ziekte lijken te worden onderbehandled en ondergediagnosticeerd. Laursen TM, Munk-Olsen T, gasse C (2011) Chronic somatic Comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizofrenia or bipolar disorder. Plos One 6(9): e24597.

14 Psychiatrische klachten Somatische klachten
Verergeren Veroorzaken Presenteren Psychiatrische klachten Somatische klachten +: Gepaard gaan met -: Lichaamsperceptie ziekteinzicht De relatie tussen psychiatrische symptomen en somatische aandoeningen is divers (Penninx & Van Dyck 2010). There is growing evidence suggesting the co-occurrence of mental and somatic disorders [1–5]. The nature of the relationship between mental and somatic conditions is rather vague, since there are various possible mechanisms of action and interactions between them. While the occurrence of mental disorders in patients suffering from physical conditions can be easily explained (e.g. mental disorders due to a general medical condition or drugs), the understanding of mechanisms involved in the development of increased physical morbidity in psychiatric patients is more complex. Ze kunnen onafhankelijk van elkaar voorkomen. Daarnaast kunnen somatische aandoeningen psychiatrische klachten verergeren of zelfs veroorzaken (Hall e.a. 1982; Hoebert e.a. 2003; Hoogduin e.a. 1985; Krummel & Kathol 1987; Sternberg 1986). Somatische aandoeningen die een psychose kunnen veroorzaken: Centrale zenuwstelsen (cerebrovasculaire aandoeningen, dementie of delier, doofheid, epileptie, infectie, migraine, maligniteiten van de hersenen, trauma aan het hoofd, ziekte van huntington Hormonale aandoeningen: hypoadrenocorticsme, hyper – en hypothyreodie, hyper en hypoparathyreoidie Leverziekte, nierziekte, Lupus erythematodes. 3) Soms presenteert een somatisch ziektebeeld zich met enkel psychiatrische symptomen (La Bruzza 1981; Sternberg 1986). 4) Ook kan een psychiatrisch beeld gepaard gaan met somatische klachten (Hoogduin e.a. 1985) of de lichaamsperceptie en/of het ziekte-inzicht beïnvloeden, en daarmee de patient delay vergroten (Bunce e.a. 1982; Hall e.a. 1980; Koranyi & Potoczny 1992). Denk bijvoorbeeld aan de varieteit van vage somatische klachten waarmee iemand komt met alcoholafhankelijkheid. Of iemand die komt met de klachten van hyperventilatie en een angststoornis blijkt te hebben. Bij het voorschrijven van medicatie moet men rekening houden met het ontstaan van lichamelijke dan wel psychiatrische bijwerkingen (Hall e.a. 1980; La Bruzza 1981) en op de hoogte zijn van de relevante somatische voorgeschiedenis (Mookhoek & Sterrenburg- van de Nieuwegiessen 1998; Neirinck e.a. 2006). Kortom, het is noodzakelijk alert te zijn op somatische aandoeningen die comorbide met psychiatrische stoornissen kunnen voorkomen, eraan kunnen bijdragen of causaal kunnen zijn (igz en ggz Nederland 2010; Koranyi 1972). Dit kan invloed hebben op het diagnostisch proces, het vervolgbeleid en het effect van de behandeling (Iosifescu e.a. 2003; Yates e.a. 2004). Medicatie

15 Komen specifieke somatische problemen vaker voor bij EPA?
Ja: Overgewicht Hypertensie (RR 1,17) Dyslipidemie Diabetes Mellitus (RR 1,87)1 Dus cardiovasculaire risicofactoren weinig besef van hygiëne, geen tandartsbezoek, veel roken, weinig lichaamsbeweging. Bij veel mensen met schizofrenie ontstaan op termijn andere gezondheidsproblemen die gerelateerd kunnen zijn aan de primaire ziekte dan wel aan de behandeling Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (epa), zoals schizofrenie, hebben een kortere levensverwachting in vergelijking met de algemene bevolking. Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomende doodsoorzaak. Patiënten met epa hebben vaker overgewicht, hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus. Deze cardiovasculaire risicofactoren hangen onder meer samen met het gebruik van antipsychotica. Adequate somatische behandeling van deze patiënten met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is beperkt. H27 : handboek Schizofrenie; RR ten opzichte van alg. bevolking.

16 Waardoor komen somatische problemen vaker voor bij EPA?
Door Antipsychotica - Metabool syndroom - EPS Gezondheidsgedrag Iatrogeen (risicofactoren): Weinig besef van hygiëne Geen tandartsbezoek / screening cervix/mamma Veel roken Gebruik van drugs en alcohol Weinig lichaamsbeweging Veel stress Overgewicht Onveilige sex Lichaamsperceptie/ ziekteinzicht (> patient delay) Sociaal isolement Gevolg van geneesmiddelengebruik: -Overgewicht, dyslipidemie, diabetes, tardieve diskinesie, hart- en vaatziekten, tandheelkundige problemen. Ook normale somatische aandoeningen worden vaak onderbehandeld door stigma, niet serieus nemen van de klachten, patient delay, angst voor financiele repercussies. Etc. Afspraak ontrouw. Bias door artsen en wellicht ook inderdaad wel incompetentie. Minder snel toegang tot gezondheidsdiensten? Het gezondheidsgedrag van veel mensen met schizofrenie is zodanig dat nieuwe medische problemen laat onder de aandacht komen bij hulpverleners. Den aan sociaalisolement, weinig ziekte-inzicht, weinig besef van hygiene, geen tandartsbezoek, veel roken, weinig lichaamsbeweging. Sommige beweren dat clienten een verhoogde pijntolerantie hebben bij psychose waardoor somatische problemen laat gesignaleerd worden. weinig besef van hygiëne, geen tandartsbezoek, veel roken, weinig lichaamsbeweging. Bij veel mensen met schizofrenie ontstaan op termijn andere gezondheidsproblemen die gerelateerd kunnen zijn aan de primaire ziekte dan wel aan de behandeling Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (epa), zoals schizofrenie, hebben een kortere levensverwachting in vergelijking met de algemene bevolking. Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomende doodsoorzaak. Patiënten met epa hebben vaker overgewicht, hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus. Deze cardiovasculaire risicofactoren hangen onder meer samen met het gebruik van antipsychotica. Adequate somatische behandeling van deze patiënten met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is beperkt. de lichaamsperceptie en/of het ziekte-inzicht beïnvloeden, en daarmee de patient delay vergroten Onderbehandeling: Stigma Niet begrijpen/ serieus nemen van klachten Patiënt delay Afspraak ontrouw Incompetentie van artsen

17 Onderbehandeling normale somatische comorbiditeit
Minder toegang tot gezondheidsdiensten Onverzekerd, weinig financiële ruimte Stigma en incompetentie gevoelens bij somatisch artsen? (niet serieus nemen/niet behandelbaar) Redenen om pas laat in behandeling te komen: Sociaal isolement Weinig ziekte-inzicht Andere pijnbeleving bij psychose Minder snel toegang tot gezondheidsdiensten? Denk aan geen verzekering, of forse financiele problemen en angst voor eigen bijdrage. Het gezondheidsgedrag van veel mensen met schizofrenie is zodanig dat nieuwe medische problemen laat onder de aandacht komen bij hulpverleners. Den aan sociaalisolement, weinig ziekte-inzicht, weinig besef van hygiene, geen tandartsbezoek, veel roken, weinig lichaamsbeweging. Sommige beweren dat clienten een verhoogde pijntolerantie hebben bij psychose waardoor somatische problemen laat gesignaleerd worden.

18 Studies naar effectiviteit somatische screening
De meerwaarde van een somatische screening op een polikliniek psychiatrie s . n . swolfs1, r . a . boerkoel1, c.a.th. Rijnders tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 4

19 Studies naar effectiviteit somatische screening
Ambulante nieuw aangemelde patiënten bij GGZ Breburg Verwijsbrief Vragenlijst Laboratoriumonderzoek 79% minstens 1 relevant somatisch symptoom 63% nieuw gevonden afwijking Toegevoegde waarde van somatisch onderzoek? En dit is eerder ook gedaan: Diverse onderzoekers benadrukken dat relevante somatiek vaak wordt gemist bij psychiatrische patiënten (Koran e.a. 1989). Koranyi (1979) vond bij 2090 klinisch opgenomen psychiatrische patiënten bij 43% minstens één somatische aandoening, waarvan de helft tot dan toe onbekend was. Koran e.a. (2002) vonden bij 29% van 289 klinisch opgenomen psychiatrische patiënten relevante somatiek, bij 10% betrof dit nieuw ontdekte relevante somatiek. Hall e.a. (1978) vonden bij 658 poliklinische psychiatrische patiënten in 46% een somatische aandoening die eerder niet bekend was. Bij 9% veroorzaakte de somatische aandoening de psychiatrische symptomen.

20 (van den Berg et al, mei 2014 TVP)

21 Studies naar effectiviteit somatische screening
Volwassenen jaar, intake (N92>70) Informatiefolder + informed consent + vragenlijst + labformulier toegestuurd Anamnese LO door internist i.o. Identificatie van ‘aspects of somatic concern’ (ASC’s) Vragenlijst werd bij eerste bezoek mondeling doorgenomen, zonodig werden adhv vragenlijst aanvullende vragen gesteld. ASC’s: een afwijking werd een asc genoemd, indien het een klinisch relevante afwijking betrof die aanleiding vormde voor behandeling, verder onderzoek, of verwijzing naar een specialist. Er werden uiteindelijk 92 clienten geincludeerd, waarvan er 70 deelnamen aan het onderzoek. 22 deelnemers konden niet meegenomen worden in het onderzoek omdat ze geen lab wilde laten afnemen, of niet verschenen op de afspraak. 42,9% mannen, 57,1 % vrouwen, jaar, gemiddeld 39,2 jaar oud. Veelal heraanmelding. 31% stemmingsklachten 20% angstklachten 11,4% persoonlijkheidsproblematiek 14% surmenage en 7% onverklaarde klachten en 7% psychosociale problematiek. Overige 8%: contactstoornissen of ADHD. (van den Berg et al, mei 2014 TVP)

22 Vragenlijst Algemene gegevens
Psychiatrische en somatische voorgeschiedenis Gebruik van medicatie + middelen Aparte categorie cardiovasculair risicomanagment “Kruisjes vragenlijst” tractusanamnese Algemene gegevens: leeftijd, geslacht, herkomst In een aparte categorie cardiovasculair risicomanagement werden de verschillende risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte nagegaan. In de vragenlijst was tevens een lijst opgenomen met ziekte en klachten van het zenuwstelsel, hart en vaten, ademhaling, endocriene systeem, spijsverteringskanaal, urinewegen en bewegingsgestel waarbij de patiënt met een kruisje kon aangeven of er problemen aanwezig waren. Er werd ook gevraagd naar infectieziekten en allergieen. (van den Berg et al, mei 2014 TVP)

23 Lichamelijk onderzoek
RR, pols, gewicht en buikomvang Auscultatie van hart, carotiden en longen Abdomen Algemeen neurologisch onderzoek Observatie looppatroon, Lichtreflexen, nystagmus, top-neusproef, proef van Romberg. (van den Berg et al, mei 2014 TVP)

24 lab Nuchter: na, ka, creatinine, ureum, ASAT, ALAT, GammaGT, AF, bilirubine, bSE, Hb, Ht, mcv, leucocyten, trombocyten, nuchter glucose, TSH (indien afwijkend T4), calcium, albumine, vit B12, foliumzuur, lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden) Extra spijtserum indien anamnese aanleiding gaf tot extra bepalingen Beoordeling door internist. (van den Berg et al, mei 2014 TVP)

25 Uitkomsten Anamnese: 94,3% ervaart lichamelijke klachten
61,4% rapporteerden klinisch relevante somatische afwijkingen Bij 17 cliënten een klinisch relevante NIEUWE afwijking (ASC) Aspect of somatic concern Frequentie Middelenmisbruik 22,2% Abdominale klachten 27,8% Cardiovasculaire klachten 11,1% Neurologische klachten 16,7% Gewichtsverlies Kortademigheid 5,6% Eczeem Meest voorkomende lichamelijke klachten waren klachten van het bewegingsstelsel, cardiovasculaire problemen, klachten van het abdomen of spijsverteringsorganen, of neurologische klachten. Klinisch relevante somatische problemen betroffen endocriende of metabole problemen (obesitas en DM meest voorkomend), maar ook neurologische klachten, buikklachten of gewrichtsklachten.

26 Uitkomsten Lichamelijk Onderzoek:
Bij 65,7% werden afwijkingen gevonden Bij 13 % werden klinisch relevante NIEUWE somatische afwijkingen gevonden 27,1% overgewicht (BMI 25-30) 15,7% obesitas (BMI > 30) 10% ondergewicht (BMI <20). Aspect of somatic concern Frequentie Hypertensie 66,7% Afwijkingen longonderzoek 16,7% Afwijkingen abdominaal onderzoek Meest voorkomende klinisch relevante afwijkingen bij somatisch onderzoek? Vooral afwijkingen van het BMI: maar ook pijn bij onderzoek van de buik, of bijgeluiden of verlengd experium bij de longen. Er werden geen klinisch relevante neurologische afwijkingen gevonden.

27 Uitkomsten Bloedonderzoek: Bij 81,4% werden afwijkingen gevonden
Daarvan werd 31,4% klinisch relevant beschouwd. Aspect of somatic concern Frequentie Hypercholesterolemie 23,1% Schildklierfunctieafwijkingen Leverfunctiestoornissen 15,4% Verhoogd glucose Vitamine B12 deficiëntie 7,7% Verhoogde bezinking Anemie Klinisch relevant wil zeggen dat de klachten nadere analyse of follow-up behoeften. Meest voorkomende afwijkingen waren afwijkingen in het cholesterol, TSH, HB en leverfunctie.

28 Uitkomsten Totaal: Bij 81,4% van cliënten werd minimaal 1 ASC geformuleerd Bij 45,7% van de cliënten betrof die een NIEUWE relevante afwijking (35,7% bekende ASC) Bron nieuwe ASC Frequentie Anamnese en vragenlijst 36% Bloedonderzoek 52% Lichamelijk onderzoek 12% Aan de hand van de vragenlijst en de anamnese werd 36% van de nieuwe ASC’s gevonden en met bloedonderzoek kwam hier nog eens 52% bij. De laatste 12% werd uitsluitend gevonden door het lichamelijk onderzoek. Uiteindelijk werd bij 42,9% van de patienten contact opgenomen met de huisarts vanwege de gevonden afwijkingen en de consequenties die deze afwijkingen hadden voor het te voeren beleid. De patienten kregen daarnaast advies om zelf ook contact op te nemen voor verdere followup.

29 MDR schizofrenie Aanbevelingen:
Diagnostisch onderzoek naar somatoneurologische aandoeningen en comorbiditeit dient zo snel mogelijk na aanmelding te geschieden. Somatische screening op CVS en andere bijwerkingen tijdens Antipsychotische behandelingen dient jaarlijks plaats te vinden (1e jaar + na 6wk en 3mnd) Regionaal dient ggz met huisartsenpraktijk afspraken te maken Interventies voor leefstijl, diëtiek en stoppen met roken zijn van belang Patiënten moeten worden ondersteund door 1e of 2e lijn of familieleden Aanvullingen op jaarlijkse somatische screening (anders dan metabool) dient multidisciplinair en voortvarend ter hand te worden genomen. Artikel vd Berg: wanneer een patient binnen een psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen , bestaat in Nederland de aanbeveling om binnen een week somatisch te screenen. Aanbevelingen: Diagnostisch onderzoek naar somatoneurologische aandoeningen en comorbiditeit dient zo snel mogelijk na aanmelding te geschieden. Somatische screening op cardiovasculaire risicofactoren en andere bijwerkingen tijdens antipsychotische behandelingen dient jaarlijks plaats te vinden, en in het eerste jaar minimaal ook na zes weken en drie maanden na instelling. Regionaal dient de ggz met huisartsenpraktijken afspraken te maken over de somatische screening op en de behandeling van risicofactoren en bijwerkingen. Interventies voor leefstijl, diëtetiek en stoppen met roken zijn van betekenis, mits van voldoende duur en intensiteit. Patiënten moeten voor somatische screening en behandeling zo nodig worden ondersteund door de tweede of eerste lijn, of door familieleden. Aanvullingen van de jaarlijkse somatische screening in ander dan metabool domein dient multidisciplinair en voortvarend ter hand te worden genomen. MDR: Multidisciplinaire richtlijn CVS: cardiovasculaire risicofactoren

30 Somatische screening bij opname?
Standaardscreening Uitbreiding bij: Gewichtsverlies, geneesmiddelengebruik Suboptimaal dieet, belaste familieanamnese Cognitieve problemen, veranderd bewustzijn en desoriëntatie Beperkt ziekte-inzicht en hogere leeftijd. Nieuw ontstane psychiatrische klachten In de literatuur wordt geadviseerd klinisch opgenomen psychiatrische patiënten een beperkte somatische standaardscreening aan te bieden, met uitbreiding op indicatie of voor bepaalde risicogroepen. Hierbij werden de volgende indicaties teruggevonden: gewichtsverlies, (genees)middelengebruik, suboptimaal dieet, belaste familieanamnese voor bepaalde somatische aandoeningen, cognitieve problemen, veranderd bewustzijn en desoriëntatie, beperkt ziekte-inzicht en hogere leeftijd (Anfinson & Kathol 1992; Ferguson & Dudleston 1986; Hall e.a. 1978; La Bruzza 1981; Mookhoek & Sterrenburg-van de Nieuwegiessen 1998; Sno e.a. 2004; Sternberg 1986). Ook

31 Discussie Waar hoort de somatische screening thuis? (scheiding tussen somatische en psychiatrische gezondheidszorg) Somatische zorg bij psychiatrische patiënten is de verantwoordelijkheid van de psychiater. Binnen de psychiatrie is de somatische zorg bij psychiatrische patienten deel van de verantwoordelijkheid van de psychiater. Dit blijkt ook uit een uitspraak van het medisch tuchtcollega. Een psychiater werd berispt voor het niet uitvoeren van een somatische evaluatie. Met het oog op de hier benadrukte integrale behandelverantwoordelijkheid van de psychiater kan daarom gesteld worden dat een somatische screening ook thuishoort bij het binnenkomen in de 2e lijn. De psychiater moet zich er immers altijd van vergewissen of het somatische comorbiditeit is, ook al is de huisarts de poortwachter. Rijksen & Crul 2009

32 Discussie Inbedding van somatische screening in ketenzorg (kosteneffectiviteit). Scheiden van routinematig algemene oriënterende versus ziektebeeldspecifieke lichamelijke screening. Ketenzorg: swolfs e.a. 2011 Routinematig algemeen orienterend onderzoek bij ambulante chronische patienten: Kans om een somatische aandoening te missen bij patienten is klein als patiente de afgelopen jaar zijn huisarts 2x heeft bezocht. (honing e.a. 1992, van Hasselt e.a. 2013). Belangrijk lijkt dus de eerste vraag bij nieuwe aangemelde patienten ben u het afgelopen jaar bij uw huisarts geweest? Zo ja, dan kan uitgebreide orienterende screening achterwege blijven. 13-34% antwoord nee, dan moet algemeen lichamelijke screening aangeboden worden, hetzij in overleg met de huisarts, danwel i.o.m behandelaar ggz. Ziektebeeld specifieke lichamelijke screening: Metabool syndroom bij antipsychotica gebruik: Monitoren van metabool syndroom is onlosmakelijk verbonden aan ons werk. Moet dat door verpleegkundig specialist?

33 Schizofrenie en metabool syndroom
3x zo vaak Metaboolsyndroom (ATP III-criteria) Incidentie 14%1 Goed behandelbaar Gewichtstoename bij 2e generatie AP Olanzapine en clozapine 30-35% Soms snel na start AP: wekelijks, later maandelijks controleren Controle buikomvang en anamnese gericht op hyperglykemie Familieanamnese Metaboolsyndroom In cohorten van patiënten met schizofrenie komt het metaboolsyndroom (ATP III-criteria) ongeveer driemaal zo vaak voor als in een vergelijkbare controlegroep. Het metaboolsyndroom is een pragmatisch concept van kenmerken van patiënten die leiden tot verhoogd cardiovasculair risico, zoals buikomvang, cholesterol- en triglyceridenfractiekenmerken, bloeddrukwaarden en nuchtere bloedsuikerspiegel. Ook de incidentie is bestudeerd: zo vond Schorr in Noord-Nederland een incidentie van 14%, maar in haar studie bleek ook dat het metaboolsyndroom een jaar later bij 32% van de patiënten verdwenen was. Het is niet aannemelijk dat dit alleen toe te schrijven is aan ingestelde interventies. Wel werd in een andere studie door Van Oven (2008) vastgesteld dat met ingrijpen met antihypertensiva, statines en antidiabetica dezelfde resultaten konden worden bereikt als in een controlepopulatie, bevestigd door Landry (2008) en Hanssens et al. (2007). In een systematisch overzicht van Weinmann et al. (2009) komt minder eenduidigheid over de rol van nieuwe antipsychotica bij cardiovasculair risico naar voren dan in het algemeen wel aangenomen wordt. Zie ook hoofdstuk 4. Schorr, S.G. (2010). Drug safety in patients with psychotic disorders (pp ). Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen. Gewichtstoename Gewichtstoename doet zich vaker (30-35%) voor bij de tweedegeneratieantipsychotica (Tarricone, 2010) dan bij patiënten met een eerstegeneratieantipsychoticum. Vooral olanzapine en clozapine worden genoemd, ofschoon de meerderheid van de patiënten die hierop worden ingesteld, niet of aanvaardbaar in gewicht toeneemt. Aripiprazoltoepassing is niet geassocieerd met gewichtstoename. Het is vaak niet te voorspellen hoe patiënten reageren op de verschillende typen antipsychotica: farmacogenetische verschillen spelen hierbij een rol (Marder et al., 2004; Mulder, 2007). Gewichtstoename en stijging van de bloedsuikerspiegel kunnen zich al snel na het starten van de behandeling voordoen, vandaar dat gewichtscontrole aanvankelijk wekelijks en later maandelijks geboden is. Initiële snelle gewichtstoename voorspelt ernstige gewichtstoename op een later tijdstip (Kinon, 2005). Ook herhaalde controle van de buikomvang is aangewezen, evenals herhaling van de anamnese gericht op hyperglykemie. Het is onduidelijk of gewichtstoename dosisafhankelijk is (Simon et al., 2009). Het familiair voorkomen van suikerziekte, obesitas en cardiovasculaire aandoeningen betreft belangrijke voorspellende risicofactoren. Metaboolsyndroom: Buikomvang Cholesterol- en triglyceriden Bloeddrukwaarden Nuchtere bloedglucosespiegel 1. Schorr, S.G, 2010, proefschrift

34 Metabool syndroom 3 van 5 criteria: Buikomtrek (>102, >88cm)
Bloeddruk (>130/85) HDL (<1,03, 1,29 mmol/l) Triglyceriden >1,7mmol/l Glucose > 6,1mmol. Het metabool syndroom is een verzameling van klinische en metabole afwijkingen die samen een sterke voorspeller zijn voor het cardiovasculaire risico. Voldaan als aan 3 van de 5 criteria is voldaan. Risico op gewichtstoename is het grootst voor clozapine en olanzapine, Daarna quetiapine, amilsupride en risperidol, Laagst voor aripiprazol en ziprasidon. Gevolg van geneesmiddelengebruik: -Overgewicht, dyslipidemie, diabetes, tardieve diskinesie, hart- en vaatziekten, tandheelkundige problemen. Met name de 2e generatie antipsychotica geven: -continue gewichtstoename. De gemiddelde BMI na 8 weken toegenomen met 1,15, na 12 weken 1,80, na 48 weken met 3,87 punten (tarricone e.a., 2010). Er is geen direct verband tussen de dosis van een tweede generatie antipsychoticum en de gewichtstoename (Simon e.a. 2009).

35 Wat kan er gedaan worden ter preventie van metabool syndroom?
Voorkomen van gewichtstoename door voedingsadvies en leefstijlinterventies Bij starten AP cardiovasculaire risicoprofiel in acht nemen Screening op buikomtrek en nuchtere glycemie Advies: stoppen met roken, fysieke activiteit LO (gewicht en buikomtrek) wekelijk bij opgenomen patiënten Maandelijks bij ambulante patiënten Maandelijks lab: glucose, driemaandelijks cholesterol, triglyceriden, RR. Bij gewichtstoename, hypertenise of ontregeling van de bloedsuikers moet samen met de patient gekeken worden naar de beste behandeloptie. Kan zijn: een medicamenteuze interventie, leefstijlinterventies (bewegen, dieet), medicamenteuze behandeling van metabole afwijkingen. Leefstijlprogramma's Leefstijlprogramma's inclusief dieetmaatregelen zijn geboden. Een systematische review van Alvarez, Jimenez et al. (2008) en Faulkner et al. (2007) en van de Diabetes Prevention Program Research Group (2002; 2009) naar de effecten van individuele en groepsinterventies, cognitieve gedragstherapie, diëtetiek en lichaamsbeweging, toont aan dat de behandeling effectiever is op gewichtsafname dan het inzetten van medicamenteuze interventies, dat dit soort programma's kosteneffectief is en door de patiënten geapprecieerd wordt. Vanzelfsprekend moet de patiënt geadviseerd worden te stoppen met roken en dienen in de regio voorzieningen ter ondersteuning daarbij aanwezig te zijn. -voorkomen van gewichtstoename door voedingsadvies en leefstijlinterventies Bij starten AP cardiovasculaire risicoprofiel in acht nemen Screening op buikomtrek en nuchtere glyckemie Advies: stoppen met roken, fysieke activiteit LO (gewicht en buikomtrek) wekelijk bij opgenomen patienten Maandelijks bij ambulante patienten Maandelijks lab: glucose, driemaandelijks cholesterol, triglyceriden, RR.

36 Besluiten samen met de cliënt:
Aanpassen van dieet Meer lichamelijke activiteit Huidige medicatie wijzigen? Behandelen uitslagen? Stoppen met roken Matigen met alcohol/ Behandelen verslaving

37 Einde Ik dank u voor uw aandacht

38 Somatische screening Lichamelijk onderzoek Anamnese
Aanvullend laboratoriumonderzoek Wat dan? Somatische screening bij schizofreniepatiënten houdt in: lichamelijk onderzoek, anamnese en een aanvullend laboratoriumonderzoek. Het doel is verbeterde signalering van somatische problemen bij schizofreniepatiënten. De noodzaak blijkt uit prevalentieonderzoek. Er is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar artikelen over de effectiviteit van somatische screening bij schizofrenie. Slechts twee artikelen zijn geselecteerd als relevant voor somatische screening: één systematische review en één retrospectieve cohortstudie. Weinmann et al. (2009) voerden een systematische review uit naar het effect van antipsychotica bij schizofrenie op mortaliteit. De review laat zien dat er weinig onderzoek is gedaan naar mortaliteit en antipsychotica. Er wordt enig bewijs gegeven voor de hypothese dat langetermijnblootstelling aan antipsychotica de mortaliteit onder schizofreniepatiënten beïnvloedt. Meer en robuuster onderzoek is nodig. Een mogelijke confounder is het grotere risico op somatische aandoeningen, vooral het metaboolsyndroom. Saari et al. (2005) voerden een retrospectieve cohortstudie uit naar het risico op het metaboolsyndroom bij schizofreniepatiënten tussen de 31 en 32 jaar. In een Fins cohort werden bij mensen metingen (middelomtrek, triglycerides, HDL cholesterol, bloeddruk en glucose) gedaan om te controleren op de aan- of afwezigheid van het metaboolsyndroom. Er waren vier subcategorieën in het cohort: (1) schizofreniepatiënten, (2) andere functionele psychoses, (3) niet-psychotische aandoeningen en (4) een gezonde controlegroep. In de schizofreniegroep werd significant vaker het metaboolsyndroom gediagnosticeerd vergeleken met de controlegroep (19% versus 6%; p = 0,01). Het risico (oddsratio) op metaboolsyndroom in de schizofreniegroep was 3,7 (95%-BI 1,5-9,0) ten opzichte van gezonde controles, gecorrigeerd voor geslacht. De hoge prevalentie van het metaboolsyndroom bij een relatief jonge populatie schizofreniepatiënten benadrukt het belang van het voorschrijven van medicatie zonder, of met weinig metabole bijwerkingen. Het hoge risico op metaboolsyndroom maakt ook screenen op metabole bijwerkingen zeer belangrijk. 6 Somatische screening Niveau 1 Het is aangetoond dat patiënten met een psychose uit het schizofreniespectrum een verhoogd cardiovasculair risico hebben op mortaliteit. A1: Saha et al. 2007; Tiihonen et al., 2009. Niveau 3 Het is aannemelijk dat er een verhoogd extra risico op mortaliteit is bij een langetermijnblootstelling aan antipsychotica bij schizofreniepatiënten. B: Weinmann et al., 2009. Het is aannemelijk dat het risico op metaboolsyndroom drie- tot viermaal zo hoger is bij schizofreniepatiënten dan bij gezonde controles. B: Saari et al., 2005.

39

40 Aanpak Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening

41 Aanpak Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening

42 Richtlijnen somatische screening
MDR schizofrenie Concept richtlijn: somatische screening bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (versie 10 april 2014, trimbos) Als je google opent en je toetst dan in: somatische screening bij GGZ dan vind je: 1: multidisciplinaire richtlijn schizofrenie: Aanbevelingen: Diagnostisch onderzoek naar somatoneurologische aandoeningen en comorbiditeit dient zo snel mogelijk na aanmelding te geschieden. Somatische screening op cardiovasculaire risicofactoren en andere bijwerkingen tijdens antipsychotische behandelingen dient jaarlijks plaats te vinden, en in het eerste jaar minimaal ook na zes weken en drie maanden na instelling. Regionaal dient de ggz met huisartsenpraktijken afspraken te maken over de somatische screening op en de behandeling van risicofactoren en bijwerkingen. Interventies voor leefstijl, diëtetiek en stoppen met roken zijn van betekenis, mits van voldoende duur en intensiteit. Patiënten moeten voor somatische screening en behandeling zo nodig worden ondersteund door de tweede of eerste lijn, of door familieleden. Aanvullingen van de jaarlijkse somatische screening in ander dan metabool domein dient multidisciplinair en voortvarend ter hand te worden genomen.

43

44 Vragen? Hoe vaak komen somatische stoornissen voor binnen onze populatie cliënten? Komen er specifieke somatische stoornissen voor binnen onze populatie? Is bekend hoeveel we missen door niet systematisch somatisch onderzoek te verrichten? Tips voor verbetering?

45 Aanpak Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening