Gemetastaseerd borstcarcinoma rol van chirurgie ???

Presentatie over: "Gemetastaseerd borstcarcinoma rol van chirurgie ???"— Transcript van de presentatie:

1 Gemetastaseerd borstcarcinoma rol van chirurgie ???
Primair gemetastaseerd (3-10%) nut chirurgie primaire tumor ? nut metastasectomie Gemetastaseerd na adjuvante R/ : nut metastasectomie

2 CONTRA meta’s zijn levensbedreigend en dus therapiebepalend, ongeneesbaar; primaire tumor dus geen belang tenzij palliatief morbiditeit stimulatie metastasen door verwijderen prim tumor dr wegvallen van inhiberende factoren van angiogenese van primaire tumor Fisher B, Gunduz N, Coile J et al (1989) Presence of a growth-stimulating factor in serum following primary tumour removal in mice. Cancer Res 49:1996–2001 O’Reilly, Holmgren et al Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the supression of metastases by a Lewis lung carcinoma. Cell 1994 Holmgren L, O’Reilly MS and Folkman J (1995) Dormancy of micrometastases: balanced proliferation and apoptosis Nature Med 1:149–153 vrijzetten van groeifactoren als reactie op chirurgische schade

3 PRO Reductie tumorload zodat omkeren immunosupressie veroorzaakt dr tumor Danna EA, Sinha P, Gilbert M, et al. Surgical removal of primary tumor reverses tumor-induced immunosuppression despite the presence of metastatic disease. Cancer Res : Daling # circulating tumor cells Postmastectomie radiotherapie trials/EBCTG Betere overleving door lokale controle (door RT) in vroeg borstca hygienisch/lokale controle psychologisch overlevingswinst ?

4 PRO Bij andere organen: RCT interferon +/- nephrectomie: betere overleving met nephrectomie, cave groep zonder nephrectomie slechtere perfomance status en sowieso response op interferon minimaal primaire tumor reservoir voor tumor stamcellen langere overleving bij metastasen nu

5 Outcome parameters Overleving
Levenskwaliteit: Lokale controle op lange termijn bij vroege chirurgie: Hazard, Cancer, 2008 Symptomatisch borstkas recidief 18% vs 49% HR 0,14 (p=0,001) Verband lokale controle en OS: HR 0,4 p=0,0002 (onafhankelijk van al dan nt chirurgie)

6 Overleving, systematic review J Ruiterkamp Breast Cancer Research and Treatment 2010;120:9-16
10 retrospectieve studies 4 population based grootste ptn 0verigen ziekenhuisregistraties ptn totaal 1/3-1/2 hadden operatie 4 uit de jaren 70 en 80

7

8 BIAS Heelkunde bij kleinere tumoren jonger
minder concommitante ziektes 1 vs meerdere localisaties van meta’s hoger percentage hormoongevoelig selectie na primair systemische therapie postoperatieve staging

9

10 Overleving, de literatuur
Rapiti, JCO, 2006

11 systematic review

12 Onafhankelijke parameters voor overleving
Operatie sectievlakken leeftijd hormoonreceptoren aantal en plaats metastasen gebruik systemische therapie (vnl chemo)

13 Interacties ? Subgroep selecteren

14 Overleving, lymphadectomie
2 retrospectieve studies geen significante winst Ruiterkamp (p=0.35), wel significant in 1e jaar Rapiti negatieve sectievlakken en OE laagste mortaliteit doch niet signif tov zonder OE: trend HR, 0.7; 95% CI, 0.4 to 1.2 for women with and without axillary dissection

15 Overleving, radiotherapie
geen goede gegevens, niet weerhouden multivariaat tenzij Gnerlich, niet bekeken binnen subgroep van heelkunde

16 Idem voor radiotherapie ipv chirurgie.
Le Scodan, Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 9 (March 20), 2009: pp 3j OS : 43.4% and 26.7% in RT vs geen RT (P =.00002)

17 Veel bias mogelijk Frank,can we please stop and ask for directions

18 Ongoing prospective studies
Table 2. randomized clinical trials addressing impact of local therapy for the primary tumor. Country Trial Number Accrual Period N Initial Therapy Radiotherapy Primary Endpoint India NCT 350 AC 6 cycles If indicated Time to progression Japan JCOG 1017 410 Systemic therapy Not addressed Survival USA and Canada NCT 880 Per standards for stage I-III Turkey NCT 281 Surgery For breast conservation Netherlands NCT 516 For positive margins or palliation 2-year survival Austria NCT 254

19 Randomised Trials: SUBMIT Nederland
Vergelijkt eerder systematische heelkunde vs selectieve RT en axilla vrije keuze

20 RCT: ECOG

21 ECOG protocol overleving tijd tot verlies lokale controle
levenskwaliteit weefsel, bloed voor circulerende tumorcellen RT zoals bij niet metastatisch (boost vrij) Axillaire therapie zoals bij niet metastatisch

22 Turkse studie : voltooid 11-2012
Randomized trial comparing locoregional resection of primary tumor with no surgery in stage IV breast cancer at the presentation (Protocol MF07-01): a study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases. Soran A, Ozbas S, Kelsey SF, Gulluoglu BM. Breast J Jul-Aug;15(4): doi: /j x. Epub 2009 May 22 lokale heelkunde= met OE en RT OS, QoL

23 Besluit: Wie / Wie niet ? Bias: .... Correcte informatie
Algemene prognose: common sense wens patiente!!! Subgroepen met meer ‘veronderstelde’ winst? enkel botmetastasen voor anderen niet aangetoond selectief effect wel slechtere algemene prognose, vb multipele meta’s, chemo welke chirurgie: vrij sectievlakken ja, systematisch OE, nee gezien morbiditeit, wel als debulking of studie Radiotherapie: nee gezien morbiditeit? neo-adjuvant systemisch en enkel responderenden? cf 1e punt

24 Besluit: Believers - non believers -
realisten