Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

Presentatie over: "Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk""— Transcript van de presentatie:

1 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Exploratie vrouw Frank Vandekerckhove 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

2 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Inhoud Periode voor ART Periode sinds ART Authority based Evidence based Wat is gekend? Wat is niet gekend? Wat is nog nodig? Guidelines Laparoscopie 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

3 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Periode voor ART… Authority based WHO Manual for the Standardized Investigation of the Infertile Couple Rowe, Comhaire, Hargreave 1993 Evaluation of infertility Campana, de Agostini, Bischof, Tawfik, Mastrorilli HRU 1995 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

4 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Periode voor ART… Campana, HRU, 1995 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

5 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Periode sinds ART Evidence based Methodiek Wat is gekend? Wat is niet gekend? Welke onderzoeken zijn nog nodig in de huidige context? Richtlijnen De diagnostische laparoscopie 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

6 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Methodiek 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

7 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Methodiek Hoge sensitiviteit (weinig vals -) Hoge specificiteit (weinig vals +) Niet invasief (compliance) Niet complex (eenvoudig, snel) Goedkoop Nuttige aanbreng in management 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

8 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Physiopathological determinants of human infertility The ESHRE Capri Workshop Group HRU 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

9 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Welke factoren zijn van belang en kunnen nagevraagd/onderzocht te worden? Leeftijd Duur van kinderwens Endocrinologische factoren Hyperandrogenie Genetische oorzaken SOA Uteriene afwijkingen Autoimmuniteit ESHRE, HRU, 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

10 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Welke factoren zijn van belang en kunnen nagevraagd/onderzocht te worden? Leeftijd Geen BC KID (CECOS, 1982) IVF/ICSI (BELRAP) Miskramen (Jansen, AJOG, 1982) 20 – 29 J: 7 – 15 % > 40 J: 21 – 46 % AGE PR/PU < 36 37 % [36 – 40[ 31.8 % [40 – 43[ 20.8 % > 43 17.7 % ESHRE, HRU, 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

11 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Welke factoren zijn van belang en kunnen nagevraagd/onderzocht te worden? Duur van kinderwens Zonder behandeling Eimers, FS, 1994 Collins, FS, 1995 IVF (Templeton, NEJM, 1998) ESHRE, HRU, 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

12 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Welke factoren zijn van belang en kunnen nagevraagd/onderzocht te worden? Endocrinologische factoren Hypergonadotroop Hypogonadotroop Prolactine Normogonadotroop Andere: LUF… Hyperandrogenie Ovarieel Bijnier: 21 hydroxylase deficiëntie ESHRE, HRU, 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

13 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is gekend? Welke factoren zijn van belang en kunnen nagevraagd/onderzocht te worden? Genetische oorzaken Hypogonadotroop hypogonadisme: Kallmann… Sexuele differentiatie: Turner, androgen insensitivity syndrome… Genitale tractus: Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser… Ovarieel: POF, FRAXA… SOA Uteriene afwijkingen Malformaties Submuceuze myomen Endometriale adhaesies Autoimmuniteit POF (enkel als Addisson…) Recidiverende miskramen (APA…) ESHRE, HRU, 2002 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

14 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Diagnosis and management of the infertile couple: missing information The ESHRE Capri Workshop Group HRU 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

15 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Waar zijn de hiaten in het huidig arsenaal van onderzoeken? Quality of ovulation: myth or reality? Abnormal ovulation LUF Abnormal oocyte Tubal assessment Endometriosis and infertility ESHRE, HRU, 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

16 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Waar zijn de hiaten in het huidig arsenaal van onderzoeken? Quality of ovulation: myth or reality? Abnormal ovulation LUF Abnormal oocyte LUF occurs when, in spite of an LH surge and luteinization of the granulosa cells, the follicle wall does not rupture and the oocyte remains trapped within the follicle (Janssen-Caspers et al.,1986; ESHRE Capri Workshop Group, 2000). Because the granulosa cells are luteinized, the levels of progesterone rise normally in the luteal phase. Almost all methods of assessing ovulation are indirect, involving measurement of ovarian and pituitary hormones and/or follicular growth by ultrasound. Pregnancy is the ultimate test of normal ovulation, but it only occurs in ,25% of cycles in apparently healthy women who have intercourse during the peri-ovulatory period (Wilcox et al., 1995). So errors in ovulation and/or the quality of the oocyte appear to be relatively common. ESHRE, HRU, 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

17 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Waar zijn de hiaten in het huidig arsenaal van onderzoeken? Tubal assessment In addition to providing a conduit for gametes and embryos, the Fallopian tube controls sperm migration, regulates oocyte transport, promotes fertilization, nurtures gametes and embryos, and ensures the timely passage of the embryo to the uterus. No diagnostic test can assess these aspects of tubal physiology, and even the assessment of tubal patency is no more than descriptive. ESHRE, HRU, 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

18 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Waar zijn de hiaten in het huidig arsenaal van onderzoeken? Tubal assessment ESHRE, HRU, 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

19 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Wat is niet gekend? Waar zijn de hiaten in het huidig arsenaal van onderzoeken? Endometriosis and infertility ESHRE, HRU, 2004 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

20 Welke onderzoeken zijn nog nodig in de huidige context?
Investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal Balasch HR 2000 Debate 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

21 Welke onderzoeken zijn nog nodig in de huidige context?
Situering Is er nog plaats voor: PCT? laparoscopie? EB? HSG? Balasch, HR, 2000 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

22 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Richtlijnen Rational diagnosis and treatment in infertility De Sutter Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

23 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Practice points History-taking provides clues for diagnosis, but more importantly for prognosis. Models can be used to determine fecundity rates and, therefore, the need for further diagnosis and treatment. Physical and gynaecological examination of the female partner is mandatory. If the menstrual cycle is regular, one mid-cycle ultrasound scan and a mid-luteal progesterone assessment are sufficient. Endometrial biopsy is obsolete. The postcoital test is obsolete. In asymptomatic patients tubal function should be assessed using a screening test such as hysterosalpingography or saline sonography, and only in cases with an abnormal result is laparoscopy necessary. Chlamydia antibody testing is not superior to other screening tests. Hysteroscopy should only be performed on indication. In asymptomatic patients where primary treatment is in vitro fertilisation (IVF), laparoscopy is not indicated. If IVF is not the primary treatment and history and/or abnormal tubal testing is suggestive of tubal disease, laparoscopy remains indicated. De Sutter, BPRCOG, 2006 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

24 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Algemeen 1 abnormale test bij 69 % van de fertiele koppels en 84 % van de infertiele koppels (Guzick, HR, 1994) 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

25 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Anamnese Cave bias Leeftijd vrouw (Eimers, FS, 1994) Duur infertiliteit (Collins, FS, 1995): Prospectieve cohort studie Als < 3 jaar: RR 1.49 (1.23 – 1.80) 1air/2air (Collins, FS, 1995): 2air: RR 1.38 (1.12 – 1.68) Time to pregnancy: % korter Extra: PID, Chlamydia, SOA Laparotomie Roken (ook bij ART!) 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

26 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Klinisch onderzoek Geen gekende studies die dit evalueren 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

27 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Cyclusevaluatie Regulaire cyclus: 95 % kans ovulatoir (Behre, HR, 2000) Zinvol: U/S midcyclisch Progesteron midluteaal TSH (Krassas, FS, 2000) Lage specificiteit en sensitiviteit: LH urinair (compliance +) Mucus BBT Obsoleet: EB (Lamb, FS, 2004) Cyclusstoornissen: hormonaal bilan en echografie Hypothalaam PCO (Escobar-Morreale, Eur J Endocr, 2001) 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

28 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
PCT Bewijst enkel coïtus! Sensitiviteit: 9 – 71 % Specificiteit: 62 – 100 % LR +: 0.83 LR -: 1.32 Obsoleet volgens RCT (Oei, BMJ, 1998) 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

29 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Tubaire factor Gouden Standaard: laparoscopie (WHO Manual, Rowe, 1993) Compliance? Risico’s? Betrouwbaarheid ook niet 100 % HSG (Evers, Seminars in Reproductive Medicine, 2003) Specificiteit: 83 % Lage sensitiviteit: 65 % Laparoscopie als voorgeschiedenis suspect Hydrosonografie = HSG (Cimen, JOG, 1999) Chlamydia AL (Mol, FS, 1997) Vergelijkbaar met HSG Afhankelijk van incidentie van Chlamydia ook 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

30 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"
Hysteroscopie Gouden Standaard voor evaluatie van het cavum uteri (de Vries, J Cl Ultrasound, 2000) Geen waarde als screening bij asymptomatische patiënten(de Sa Rosa, JRM, 2005) 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"

31 Diagnostische laparoscopie
The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice Bosteels, Van Herendael, Weyers, D’Hooghe HRU 2007 4/6/2010 Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk"