Epidemiologie van prolaps en incontinentie

Presentatie over: "Epidemiologie van prolaps en incontinentie"— Transcript van de presentatie:

1 Epidemiologie van prolaps en incontinentie
Steven Weyers Vrouwenkliniek UZ Gent

2 Inleiding bekkenbodemdisfunctie=brede waaier van klinische condities met negatief effect op (urinaire/fecale) continentie en/of genitale suspensiemechanismen etiopathogenese en bevorderende factoren idem welk percentage vrouwen (prevalentie/incidentie)? welke ontstaansmechanismen? zijn er preventieve maatregelen? opsporing hangt samen van manier van bevraging en de gebruikte definities Bekkenbodemdisfunctie is een term die een brede waaier van klinische condities omvat waaronder urinaire incontinentie, genitale prolaps, anale incontinentie, sensorische afwijkingen, ledigingsproblemen (urinair, anaal), seksuele disfunctie en chronische pijnsyndromen (1). We zullen enkel de eerste twee afwijkingen bespreken aangezien ze het meest frequent voorkomen. Daarenboven zijn de etiopathogenese en de bevorderende factoren meestal gelijklopend. Voor beide aandoeningen is er trouwens een ruim aanbod aan epidemiologische studies. Urinaire incontinentie is geen ziektebeeld doch een symptoom van disfunctie van de lagere urinaire tractus. Verschillende afwijkingen kunnen dus aanleiding geven tot incontinentie. Bovendien is de ernst van incontinentie zeer wisselend: van sociaal weinig storend tot een ernstige handicap leidend tot stigmatisering en isolatie. Hoe goed incontinentie wordt opgespoord hangt dus in grote mate af van de manier van bevraging en de definities. Ook voor prolaps stellen zich een aantal problemen om de prevalentie te kennen. Hiervoor is een gynaecologisch onderzoek nodig bij een grote groep ongeselecteerde vrouwen. Een verdere vereiste is dat men dezelfde definities hanteert, wat niet altijd het geval is. Niettegenstaande deze beperkingen zijn er toch interessante epidemiologische studies voorhanden die ons een inzicht kunnen verschaffen in de frequentie en de ernst van incontinentie en prolaps. Gegevens over de prevalentie, incidentie en remissiekans voor beide entiteiten wordt besproken en verder is er ook aandacht voor het ontstaansmechanisme en de preventiemogelijkheden.

3 Prevalentie van urinaire incontinentie (1)
prevalentie =kans dat iets voorkomt =aantal met aandoening/totaal aantal bestudeerd op een gegeven moment belangrijke graad van onderschatting, zeker bij condities met zekere mate van taboe prevalentie bij bejaarden onderschat (>tehuizen) globale prevalentie geschat op 20-30% cijfers verschillen sterk naargelang de studie (bevraging!); toch grote consistentie betreffende evolutie in relatie tot de leeftijd Wanneer we spreken over de epidemiologie van een ziektebeeld moeten we rekening houden met een zekere graad van onderschatting van de prevalentie en de incidentie, afhankelijk van het ziektebeeld dat men wil in kaart brengen. Uiteraard zal dit bij een femurkopfraktuur minder het geval zijn dan bij genitale prolaps en urinaire incontinentie. Prevalentieschattingen variëren sterk, afhankelijk van de methodologie van de studies. In het bijzonder de prevalentie bij bejaarden wordt veelal onderschat omdat geen rekening wordt gehouden met de vrouwen die in een bejaardentehuis verblijven, ofwel doordat ze niet bevraagd worden, ofwel omwille van de lage respons op enquêtes binnen deze groep. De globale prevalentie van ongewild urineverlies, althans in Europa, wordt in de (methodologisch) betrouwbaarste studies geschat op 20-30% (2). De precieze prevalenties hangen sterk af van de gebruikte definities binnen de studie. Wel is er een substantiële consistentie tussen de verschillende studies betreffende de evolutie van de prevalentie in relatie met de leeftijd van de populatie. We zien een piek van incontinentie binnen de leeftijdscategorie van jaar, vervolgens een terugval in de categorie jaar met uiteindelijk terug een toename in de groep van 70+. De terugval in prevalentie in de groep van jaar suggereert dat er blijkbaar toch een verbetering is van onderliggende factoren in deze groep (door wijziging levenspatroon, door chirurgie, oefeningen, …). Ofschoon de prevalentie sterk afhangt van de bevraagde ernst van urineverlies, is het patroon bij alle gradaties hetzelfde.

4 Prevalentie van urinaire incontinentie (2)
globale prevalentie geschat op 20-30%: precieze prevalenties~gebruikte definities minstens één episode van ongewild urineverlies gedurende het voorbij jaar (Diokno): 40,5% meer dan twee episodes de voorbije maand (Thomas): 14% « ongewild urineverlies dat een sociaal of hygienisch probleem stelt en objectief aantoonbaar is » (ICS): 23,5% VS-studies systematisch 10% hoger (geen objectivering, obesitas) Uit een studie van Mailet (3) bleek de prevalentie in grote mate afhankelijk van de gebruikte definitie: de prevalentie binnen dezelfde groep van vrouwen schommelde tussen 26 en 57%. In Amerikaanse studies ligt de prevalentie bijna 10% hoger, dit wellicht doordat er meestal geen objectivering gebeurt van het urineverlies, misschien ook door een verschil in populatie (o.a. meer obesitas). Studies die het urineverlies objectief nagaan tonen een lagere prevalentie in vergelijking met studies die enkel gebaseerd zijn op bevraging. De prevalentie in een zwarte populatie is significant lager, en alhoewel er in de Amerikaanse samenleving meer zwarten zijn wordt deze populatie in de studies zelden of nooit bevraagd. Hampel (4) benadrukt in een review uit 1997 dat “epidemiologische data zeer sterk inhomogeen en moeilijk te vergelijken zijn als gevolg van verschillen in definities van incontinentie, verschillen in bestudeerde populaties en in studiedesigns tussen de verschillende onderzoeken”. Wanneer we de definitie van Diokno gebruiken, met name “minstens één episode van ongewild urineverlies gedurende het voorbije jaar” (5), dan is de prevalentie 40,5%. Hanteren we daarentegen die van Thomas, met name “meer dan 2 episodes per maand” (6) dan komen we uit op een prevalentie van 14%. De gemiddelde prevalentie volgens de definitie van de International Continence Society (ICS), zijnde “ongewild urineverlies dat een sociaal of hygienisch probleem stelt en objectief aantoonbaar is” (7) bedraagt 23,5%.

5 Prevalentie van urinaire incontinentie (3)

6 Prevalentie van urinaire incontinentie (4)
grote consistentie betreffende evolutie in relatie tot de leeftijd piek jaar, terugval 55-70, toename 70+ Verklaring van terugval jaar: verbetering van de onderliggende factoren binnen deze groep wijziging van levenspatroon (stress, voeding, beweging, ...) oefeningen chirurgie Alle studies zijn echter concordant wanneer het gaat over de evolutie van de prevalentie in relatie met de leeftijd Er is een eerste piek tussen de leeftijd van jaar. In de leeftijdsgroep van jaar vermindert de prevalentie maar stijgt opnieuw bij de 70-plussers. Waarom de prevalentie lager is in de de groep van jaar is niet gekend maar dit wijst op verandering van de onderliggende factoren(wijziging levenspatroon, oefeningen, …).

7 Prevalentie van urinaire incontinentie (5)

8 Prevalentie van urinaire incontinentie (6)
Incontinentie bij de vrouw: echte stressincontinentie (SI) detrusor instabiliteit (DI) combinatie van beide verhouding afhankelijk van leeftijd: <75 jaar SI>DI >75 jaar SI=DI evolutie in relatie tot de leeftijd: SI: piek 45-55j, terugval j, geleidelijke toename erna gemengd SI/DI: zelfde patroon als SI DI: langzaam stijgende prevalentie met de leeftijd Echte stressincontinentie (SI) en detrusor instabiliteit (DI) zijn de twee meest voorkomende oorzaken van incontinentie bij de vrouw. Tot de leeftijd van 75 jaar is stressincontinentie frequenter dan urge-incontinentie; bij 75-plussers zijn beide vormen echter even frequent. De prevalentie van zuivere stressincontinentie en gemengde stress-urge-incontinentie vertoont een gelijkaardig patroon zoals hierboven beschreven voor incontinentie in het algemeen, namelijk een graduele stijging met een piek in de leeftijdscategorie van 45-55, vervolgens een vermindering met tenslotte een graduele stijging vanaf de leeftijd van 70. Urge-incontinentie daarentegen kent een stijgende prevalentie met de leeftijd zonder terugval in de categorie rond 50 (2).

9 Prevalentie van urinaire incontinentie (7)
S U

10 Incidentie en remissie van urinaire incontinentie
Incidentie = aantal nieuwe gevallen in een populatie over een bepaalde periode (> per jaar) weinig gegevens over natuurlijke evolutie, meeste studies gaan uit van één observatiemoment schaarse longitudinale studies geven sterk verschillende cijfers: 22,4%/1 jaar tot 11%/5 jaar (>65+) natuurlijke remissie slechts in twee studies bestudeerd en varieert van 12%/1 jaar tot 13%/4 jaar Over de natuurlijke evolutie van incontinentie bestaan weinig gegevens aangezien de meeste epidemiologische studies uitgaan van één enkel observatiemoment. De schaarse longitudinale studies rapporteren incidenties die variëren van 22,4% op 1 jaar (5) tot 11% over 20 jaar (8). Remissie van urinaire incontinentie bij vrouwen is slechts bestudeerd in twee studies en varieert van 12% op één jaar (9) tot 13% op 4 jaar (10).

11 Prevalentie van prolaps
belangrijke graad van onderschatting (taboe) prevalentie bij bejaarden onderschat één van de voornaamste indikaties voor gynecologische chirurgie, de voornaamste reden voor hysterectomie>50 j VS > procedures/jaar voor prolaps chirurgie prolaps/chirurgie incontinentie=2/1 cumulatief risico voor chirurgie wegens prolaps op 80 jaar=11,1% (Olsen) Genitale prolaps is één van de voornaamste indicaties voor gynaecologische chirurgie. Uteriene prolaps is de voornaamste indicatie voor hysterectomie in de groep van vrouwen boven de 50 jaar. In de Verenigde Staten kan uit de procedurecodes worden afgeleid dat er meer dan heelkundige ingrepen per jaar worden verricht wegens genitale prolaps (1). De verhouding van chirurgie wegens prolaps versus die voor incontinentie is 2:1 (11). Uit een studie van Olsen uit 1997 bleek dat het risico voor een chirurgische ingreep wegens prolaps 11,1% bedroeg (12).

12 Incidentie en remissie van prolaps
incidentie voor ingreep wegens prolaps=0,16%/jaar geen cijfers gekend over natuurlijke remissie, weinig waarschijnlijk soms blijvende verbetering na langdurig gebruik pessarium natuurlijke evolutie wisselend: soms zeer snelle evolutie van lichte tot ernstige prolaps soms lange tijd stabiel Volgens de The Oxford Family Planning Association (13) bedraagt het aantal raadplegingen per jaar voor prolaps slechts 0,20%. Die incidentie was significant hoger voor vrouwen die reeds een hysterectomie hadden ondergaan (0,290%), vooral indien de hysterectomie was verricht wegens prolaps (1,58%). Gelet op het feit dat er toch een relatief grote groep van vrouwen is die niet consulteert ondanks een significante graad van prolaps zijn deze cijfers ongetwijfeld een onderschatting. Over spontane remissie van prolaps zijn geen cijfers bekend. Het lijkt logisch dat dit in het geval van prolaps uiterst zeldzaam is; wel is soms blijvende verbetering zichtbaar na langdurig gebruik van een pessarium.

13 Oorzaken van urinaire incontinentie en prolaps
voorbeschikkende factoren uitlokkende factoren bevorderende factoren decompenserende factoren Men kan een onderscheid maken tussen voorbeschikkende, uitlokkende en bevorderende factoren

14 Voorbeschikkende factoren
kunnen we populatie ‘at risk’ bepalen? vrouwelijk geslacht evidente anatomische/neurologische afwijkingen (blaasextrofie, myelodysplastische letsels), zeldzaam, geen invloed op overall prevalentie variaties in neuromusculaire funktie (gewrichts-hypermobiliteit) en collageenstructuur belangrijker De anatomie en de functie van de bekkenbodem van de vrouw zijn inherent aan het begrip bekkenbodemdisfunctie. Zwangerschap en baring zijn de twee prominente voorbeschikkende factoren. Anatomische of neurologische afwijkingen, zoals blaasextrofie of myelodysplastische letsels, zijn gekende oorzaken van bekkenbodemdisfunctie maar ze zijn te zeldzaam om een impact te hebben op de prevalentie ervan. Belangrijker zijn de variaties in de neuromusculaire functie en de collageenstruktuur (14), wat het verschil van prevalentie in bepaalde bevolkingsgroepen bepaalt.

15 Uitlokkende factoren (1)
vaginale partus: geen prospectief gerandomiseerd onderzoek welk onderdeel van het baringsproces speelt een rol in de ontwikkeling van bekkenbodemdisfuncties? pariteit modus: vaginaal vs sectio spontaan vs instrumenteel duur geboortegewicht Vaginale partus is zonder enige twijfel de belangrijkste uitlokkende factor van incontinentie en prolaps. De meeste studies tonen een significant verhoogde kans op het ontwikkelen van stressincontinentie na vaginale partus; de incidenties zijn echter sterk verschillend van studie tot studie. Het is ook moeilijk om de invloed van de verschillende fasen van de partus afzonderlijk in te schatten.

16 Uitlokkende factoren (2)
pariteit: studie van Oxford Family Planning Association 1997 risico op opname wegens Pelvic Organ Prolapse (POP) RR 8,4 na twee partussen, 10,85 (4,65-33,81) na meer dan 3 Persson 2000 obstetrische risicofactoren voor incontinentie 1 kind RR 3,57 (3,13-4,00), 2 kinderen 5,26 (4,76-5,88) toename van het RR op POP vertraagt vanaf de tweede partus Handa 2004 effect van pariteit en modus partus op mictie 1-3 kinderen RR SI 1,96 (1,28-3,00), >3 kinderen 3,10 (1,82-5,3) Enkele studies tonen aan dat de pariteit geen risicofactor is en dat incontinentie evenveel voorkomt bij para als bij nullipara. In een studie van de Oxford Family Planning Association daarentegen was pariteit de voornaamste risicofactor voor het ontwikkelen van prolaps met een relatief risico (RR) van 10,85 (13). Ofschoon het risico toeneemt met stijgende pariteit vertraagt de stijging wel vanaf de tweede partus. studie van Oxford Family Planning Association 1997 risico op opname wegens POP Handa 2004 effect van pariteit en modus partus op mictie

17 Uitlokkende factoren (3)
modus: Farrell % van primiparen urinaire incontinentie 6 m pp 5% electieve sectio, 12% secundaire sectio 22% vaginale partus, 33% forceps RR vaginale partus vs sectio 2,1 (1,1-3,7) RR forceps vs niet instrumentele partus 1,5 (1,0-2,3) MacArthur 1997 effect van partus op fecale incontinentie electieve, doch niet secundaire sectio reduceert risico op fecale incontinentie, instrumentele verlossing verhoogt risico significant Handa 2004 SI én DI significant meer na vaginale partus, SI significant minder na primaire sectio vs vaginale partus Bahl 2005 bekkenbodemdisfunctie na partus urinaire incontinentie na instrumentele verlossing versus sectio RR 5,37 (1,7-27,9) geen verschil tussen primaire en secundaire sectio De rol van ingrepen in het geboorteproces zoals forceps, vacuümextractie en episiotomie is controversieel en verschilt naargelang het gaat over urineincontinentie of prolaps. Uit een onderzoek van Klein et al (15) bleek dat een episiotomie geassocieerd was met een hogere kans op letsels aan de anale sfincter en op verzwakking van de bekkenbodem. Zij concludeerden dan ook dat een een episiotomie moet vermeden worden. Taskin daarentegen concludeert dat episiotomie bij vrouwen die antenatale bekkenbodemgymnastiek volgens Kegel hebben gevolgd, beschermde tegen latere prolaps en op dat punt even efficient was als een primaire sectio (16). Uit onderzoek van Handa uit 2004 bleek dat zowel stressincontinentie (SI) als urge-incontinentie significant meer voorkomen bij vrouwen die één of meer partussen hebben gehad (P<0,01) en dat SI minder vaak voorkomt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van sectio in vergelijking met vaginale partus (OR 0,60) (17). De meeste vrouwen die vaginaal bevallen ontwikkelen echter geen prolaps en/of incontinentie zodat tot op heden een primaire sectio niet kan worden aangeraden als preventie van bekkenbodemdisfunctie. Heel recent (2005) toonden Bahl et al aan dat een instrumentele verlossing gepaard gaat met meer urinaire incontinentieklachten drie jaar na de partus in vergelijking met een primaire of secundaire sectio (18).

18 Uitlokkende factoren (4)
duur partus: Zetterström 1999 effect van partus op anale incontinentie duur van de tweede faze (>1 uur) RR 2,2 (1,1-4,2) instrumentele verlossing RR 3,1 (1,3-4,7) andere studies tonen geen effect aan van duur geboortegewicht: Farrell 2001 geen effect op urinaire incontinentie 6 m pp Persson 2000 kans op latere incontinentiechirurgie >4kg<5kg RR 1,3 (1,17-1,46) >5kg RR 1,77 (1,08-2,91) Meschia 2002 prevalentie van fecale incontinentie >3,8kg RR 1,5 (1,1-2,2) MacArthur zag geen verband tussen fecale incontinentie en geboortegewicht

19 Uitlokkende factoren (5)
welk onderdeel van het baringsproces speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van bekkenbodemdisfunctie? pariteit modus: vaginaal vs sectio ++ spontaan vs instrumenteel + duur ± geboortegewicht ±

20 Bevorderende factoren
belangrijkste aandachtsgebied in preventie van prolaps en/of incontinentie constipatie fysische aktiviteiten obesitas chirurgie COPD en roken urineweginfekties medikatie menopauze Omdat voorbeschikkende factoren niet kunnen gewijzigd worden en uitlokkende factoren meestal niet te vermijden zijn, moeten we onze aandacht richten op bevorderende factoren willen we de incidentie van prolaps en incontinentie terugdringen.

21 Constipatie overmatig persen>elongatie van de N. Pudendus > permanente zenuwschade chronische obstipatie kan aldus progressieve neuropathie geven Diokno 1990 urinaire incontinentie bij bejaarden oudere vrouwen mét urinaire incontinentie hebben significant meer constipatie en fecale incontinentie Spence-Jones 1994 verband darmdisfunktie en POP/incontinentie 61% van de vrouwen met POP en 30% van die met SI hadden reeds op jonge leeftijd last van constipatie en persen bij stoelgang (vs 4% zonder bekkenbodemdisf.) Uitrekking van de nervus pudendus, veroorzaakt door overmatig persen en de ermee gepaard gaande zakking van de bekkenbodem, kan tot permanente zenuwschade leiden. Chronische obstipatie, gekenmerkt door herhaalde episodes van langdurig persen, draagt bij tot progressieve neuropathie en disfunctie (19). Oudere vrouwen met urinaire incontinentie lijden significant meer aan chronische constipatie en faecale incontinentie in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder urinaire incontinentieklachten (20). Bovendien toonden Spence-Jones et al in een case-control studie aan dat constipatie en persen bij stoelgang significant meer voorkwamen in een groep van jonge vrouwen die later prolaps of stress incontinentie ontwikkelenden dan in een groep die later geen pelviene disfunctie hadden(21).

22 Fysische aktiviteiten
weinig studies die een verband kunnen aantonen sportaktiviteiten: Nygaard 1994 incontinentie tijdens sport bij nullipare atletes 28% rapporteert urineverlies tijdens sporten (2/3 regelmatig) >50% bij tennis, basketbal, gymnastiek (repetitieve plotse druk) Nygaard 1997 latere incontinentie bij Olympische atletes, high-impact (HI) vs low-impact (LI) dagelijks tot wekelijks episodes van SI 10,7% HI vs 8,3% LI (ns) beroepsaktiviteiten: Jorgensen 1994 chirurgie voor POP bij Deense verpleegkundigen OR 1,6 (1,3-1,9) op chirurgische ingreep voor POP (bias) Ofschoon het intuitief logisch lijkt dat er een verband moet zijn tussen activiteiten die gepaard gaan met overmatige of herhaalde toename in de abdominale druk en bekkenbodemdisfunktie zijn er maar weinig studies die dit hebben kunnen aantonen. In enkele studies werd de relatie onderzocht tussen urinaire incontinentie bij atleten en het type sport. Uit deze studies blijkt dat urinaire incontinentie frequenter voorkomt bij atleten en dat de prevalentie toeneemt naarmate sport gepaard gaat met herhaalde stress (22). Een retrospectieve cohort studie toonde dan weer aan dat er geen verschil is in de prevalentie van stressincontinentie tussen vrouwelijke turn- en atletiekatleten enerzijds en zwemsters anderzijds, alhoewel de eerste groep duidelijk meer onderworpen is aan herhaalde belasting van de bekkenbodem (23). Nog een andere studie van dezelfde auteurs suggereert dat er een mogelijk verband is tussen toegenomen voetflexibiliteit (wat verband houdt met wijzigingen in het collageen) en het ontwikkelen van urinaire incontinentie op latere leeftijd bij atleten (24). Er zijn weinig gegegens over de invloed van beroepsactiviteiten op de prevalentie van bekkenbodemsdisfunktie. Een studie uit 1994 vergeleek, de prevalentie van chirurgie voor genitale prolaps en discushernia bij verpleegkundigen en 1,6 miljoen controles,gebruik makend van de gegevens van ‘the Danish National Registry of Hospitalized Patients’,. Uit deze studie bleek dat de odds ratio (OR) voor een chirurgische ingreep voor prolaps bij verpleegkundigen 1,6 (1,3-1,9) bedroeg wat aantoont dat herhaaldelijk tillen van lasten kan bijdragen tot genitale prolaps (25).

23 Obesitas uit verschillende studies blijkt obesitas onafhankelijke risicofactor voor incontinentie Wingate 1994 overgewicht en incontinentie bij postmenopauzale vrouwen belangrijke risicofactor onafhankelijk van pariteit, chirurgie en roken Rasmussen 1997 obese versus vrouwen met normaal gewicht en risico op postpartum incontinentie (18m) SI 29,1% vs 11,7%, UI 4,7% vs 0% noodzaak dragen verbanden 23,3% vs 4,3% Deitel 1988 SI voor en na barriatrische chirurgie SI 61,2% voor vs 11,6% na drastisch gewichtsverlies Uit verschillende epidemiologische studies blijkt obesitas een significante en onafhankelijke risicofactor te zijn voor urine-incontinentie (26,27). Dwyer et al vonden dat stressincontinentie én urge-incontinentie frequenter voorkomen bij obese vrouwen (28). Een andere case-control studie toonde aan dat obesitas bij postmenopauzale vrouwen een risicofactor is voor incontinentie, onafhankelijk van obstetrische voorgeschiedenis, chirurgie, roken en familiale voorgeschiedenis (29). Rasmussen et al vonden significant meer stressincontinentie (29,1% vs 11,7%), urge incontinentie (4,7% vs 0%) en noodzaak voor het gebruik van incontinentieverbanden (23,3% vs 4,3%) bij 94 obese vrouwen vergeleken met 86 niet-obese vrouwen (gematched voor leeftijd, pariteit en modus partus) 6 tot 18 maanden postpartum (30).

24 Chirurgie (1) rol van hysterectomie in ontstaan van bekkenbodemdisfunctie blijft controversieel meer mictieklachten/incontinentie in groep vrouwen die hysterectomie moeten ondergaan, nadien significante verbetering Vervest 1988 mictieklachten en incontinentie na hysterectomie significant meer mictieklachten (57%) en urinaire incontinentie (20%) bij mensen die hysterectomie moeten ondergaan symptomen verbeterden significant na hysterectomie Kilkku 1989 mictieklachten en incontinentie na totale vs subtotale hysterectomie significante verbetering van pre-operatieve klachten (inclusief incontinentie) na ingreep, meer uitgesproken na subtotale De rol van hysterectomie in het ontstaan van urinaire klachten blijft controversieel. De meeste studies die een verband aantonen tussen hysterectomie en het ontstaan van blaas- en urethradisfuncties zijn retrospectief, vertonen een gebrek aan goede controlegroepen of zijn gebaseerd op louter objectieve parameters. Ook een aantal andere pelviene ingrepen worden in verband gebracht met bekkenbodemdisfunctie: transsectie van de uterosacrale ligamenten, radicale hysterectomie, rectale chirurgie en vaginale chirurgie met uitgebreide pelviene dissectie. Vervest et al toonden in 1988 aan dat in een groep van vrouwen die een hysterectomie moesten ondergaan reeds significant meer urologische klachten voorkwamen dan in de algemene populatie: 57% hadden urologische klachten en 20% had reeds incontinentie voor de ingreep. (31). Op een andere grote reeks van patiënten kon prospectief worden aangetoond dat er een afname was van urinaire klachten, inclusief incontinentie, gedurende het eerste jaar na een abdominale hysterectomie; de verbetering van de klachten was duidelijker in de groep die een supracervicale hysterectomie onderging (32). Studies waarbij pre-operatief en postoperatief urodynamisch onderzoek werd verricht tonen veelal voorbijgaande of klinisch niet relevante veranderingen in de blaasfunctie na hysterectomie (33-35).

25 Chirurgie (2) Kjerulff 2002 incontinentie en hysterectomie prospectief 1299 vrouwen die hysterectomie ondergingen ± ander herstel (12,9%) matige tot ernstige incontinentie verbeterde significant na 2 jaar in groep zonder of slechts lichte incontinentie had 14% verslechtering misschien aanwijzingen voor verhoogd risico op de novo incontinentie na hysterectomie Brown 2000 Lancet review verband hysterectomie en incontinentie (12 studies weerhouden) OR 1,6 (1,4-1,8) op incontinentie na hysterectomie enkel bij vrouwen >60 j geen verschil volgens type hysterectomie de enige prospectieve studie in de review toonde geen verschil Altman 2003 prospectief incontinentieklachten na hysterectomie 12O vrouwen vragenlijst voor en na hysterectomie na 12 maanden geen significante verschillen in mictieklachten of incontinentie voor en na abdominale of vaginale hysterectomie

26 Chirurgie (3)

27 COPD en roken onbetwistbaar verband tussen roken en COPD
positieve correlatie tussen COPD en incontinentie blijkt uit verschillende epidemiologische studies Brown 1996 urinaire incontinentie bij vrouwen > 60j OR 1,7 (1,1-1,9) bij COPD Positieve correlatie tussen roken en SI Blijkt niet uit epidemiologische, wel uit case-control studies Bump 1992 verband tussen roken en urinaire incontinentie OR SI 2,2 (1,18-4,11) voor ex-rooksters, 2,48 (1,58-5,39) aktieve Tampakoudis 1995 blootstelling aan rook en incontinentie recht evenredig verband tussen nicotine- en teergehalte en (>Urge) incontinentie Het verband tussen roken en chronisch longlijden is onbetwistbaar. Twee grote epidemiologische studies hebben aangetoond dat urinaire incontinentie significant vaker voorkomt in een groep van oudere vrouwen (> 60 jaar) met chronisch obstructief longlijden (COPD) (36) en chronische respiratoire klachten (hoesten, niezen) (37). In twee case-control studies bleek er bovendien een significant verband te bestaan tussen roken en stressincontinentie. Uit de eerste van deze studies bleek dat de OR voor stressincontinentie 2,2 (1,18-4,11) bedroeg voor ex-rooksters en 2,48 (1,58-5,39) voor actieve rooksters (38).Uit de tweede bleek er bovendien een recht evenredig verband te bestaan tussen het nicotine- en teergehalte en incontinentie (39). In een andere case-control studie bij patiënten met zuivere stressincontinentie, bleken de rooksters gemiddeld een sterkere urethrale sfincter te hebben, een lager risicoprofiel (jonger en minder hypo-oestrogeen) en krachtiger te hoesten dan de niet-rooksters (40). Hieruit werd besloten dat het krachtiger hoesten bij de rooksters het vroegtijdig optreden van anatomische en/of functionele defecten bevorderde en dat dit niet voldoende gecompenseerd werd door hun sterkere sfincter.

28 Urineweginfekties evidentie van een verband tussen (acute) UWI en episodes van SI en/of UI Mommsen 1994 cystitis en urinaire incontinentie 1/4 vrouwen met cystitis ondervindt episodes van incontinentie Bergman 1985 effect van UWI op urethra- en blaasfunctie normalisering van UDO na behandeling van asymptomatische bacteriurie (60% van UI en 30% van SI) herhaalde UWI mogelijks gecorreleerd met stressincontinentie Mommsen 1994 meer SI bij voorgeschiedenis van recidiverende UWI geen bewezen rol voor Chlamydia Trachomatis en Mycoplasma Bij ongeveer één op vier vrouwen zal een acute urineweginfectie gepaard gaan met stress- en of urge-incontinentie (47). Behandeling van asymptomatische bacteriurie kan bij sommige vrouwen met DI en/of SI het urodynamisch onderzoek normaliseren (48). Onderzoek in bejaardeninstellingen toonde echter aan dat behandeling van asymptomatische bacteriurie de ernst van incontinentie niet beïnvloedt(49). Een voorgeschiedenis van een urineweginfectie wordt door sommige auteurs in verband gebracht met urge-incontinentie (50) en door andere eerder met stressincontinentie (47). Over de rol van Chlamydia Trachomatis bestaat evenmin eensgezindheid: één studie toonde een verband aan tussen het organisme en urge-incontinentie (51) terwijl een andere geen Chlamydia Trachomatis kon isoleren in de urethra van patiënten met chronisch urologische klachten (waaronder incontinentie) (39). Deze laatste studie suggereert ook dat er geen invloed is van de frequent geïsoleerde Mycoplasma Hominis en Ureaplasma Urealyticum in het ontstaan van urinaire incontinentie.

29 Medikatie rechtstreeks negatief effect op blaas/urethrafunktie
1 adrenerge receptorblokkers:  sluitingsdruk urethra (Tamsulosine-Omic®, Prazosine-Minipress®) caffeïne:  compliance van een onstabiele blaas diuretica: overbelasting indien reeds deels decompensatie onrechtstreeks negatieve invloed door bevorderen van risicofactoren Ca-houdende antacida, ijzer, morfine: constipatie ACE-inhibitoren: droge hoest (Captopril-Capoten®, Lisinopril-Zestril®, Quinapril-Accupril®, ...) Enerzijds is er medicatie die rechtstreeks een negatieve invloed kan uitoefenen op een reeds verzwakte blaas- en/of urethra, anderzijds zijn er ook agentia die onrechtstreeks een negatieve invloed uitoefenen, namelijk door het bevorderen van andere risicofactoren. Voorbeelden van de eerste categorie zijn de alfa-adrenerge receptor blokkers, die de urethrale sluitingsdruk kunnen verlagen, caffeïne, dat de compliance van een onstabiele blaas kan verminderen en aldus urge-incontinentie kan veroorzaken en diuretica die een overbelasting van een reeds deels gedecompenseerd systeem kunnen uitlokken. Voorbeelden van de tweede categorie zijn de niet steroïdale anti-inflammatoire farmaca, calciumbevattende antacida en ijzer, dewelke constipatie kunnen veroorzaken, en sommige ACE-inhibitoren die een uitgesproken droge hoest kunnen geven (1).

30 Menopauze geen overtuigend bewijs van verband tussen hormonale derving/nut van EST en urinaire disfunktie Fantl 1994 meta-analyse (23 artikels) over nut EST in behandeling van urinaire incontinentie in de menopauze subjectieve verbetering van urinaire incontinentie in algemeen en SI in bijzonder mogelijks positief effect op de maximale sluitingsdruk urethra Fantl 1996 gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie EST in behandeling van urinaire incontinentie geen verschil in aantal incontinentie-episodes en hoeveelheid urineverlies geen verschil in levenskwaliteit Het is zo goed als onmogelijk om de effecten van hormonale derving volledig te ontkoppelen van die van het verouderen. Er bestaan geen overtuigende bewijzen van een rechtstreeks verband tussen menopauze en urinaire disfunctie. Er bestaan studies die een positief verband aantonen, als studies die geen verband of zelfs een negatief verband aantonen. Een meta-analyse waarin de rol van oestrogeensubstitutie werd nagegaan in de behandeling van urinaire incontinentie, toonde verbetering aan van de incontinentie in het algemeen, en stressincontinentie in het bijzonder (52). Nochtans bleek uit een gerandomiseerde studie uitgaande van enkele van dezelfde onderzoekers dat er geen enkel positief effect was van oestrgeensubstitutie op incontinentie (53). Er zijn geen studies die op prospectieve wijze, bij aanvang van de menopauze, het effect van oestrogeensubstitutie op de bekkenbodemfunctie nagaan.

31 Decompenserende factoren
factoren extrinsiek aan bekkenbodem die een verzwakte doch nog gecompenseerde funktie doen ontsporen= functionele incontinentie vooral bij bejaarde patiënten plotse  urineproduktie: diabetes, hartfalen, vasculaire insufficientie  mobiliteit waardoor toilet niet wordt gehaald: dementie, Parkinson, arthrose, post-operatief Een brede waaier van factoren, extrinsiek aan de bekkenbodem, kan een verzwakte, doch gecompenseerde, bekkenbodemfunctie doen ontsporen. De term ‘functionele incontinentie’ wordt soms gebruikt voor deze situaties. Het spreekt voor zich dat deze factoren vooral bij de oudere patiënt tot incontinentie kunnen leiden. Ziektes zoals diabetes, vasculaire insufficientie of congestief hartfalen kunnen de urineproductie plots doen toenemen met incontinentie als gevolg. Door verminderde mobiliteit of dementie kan een persoon die nog continent is niet meer tijdig het toilet halen. Het optillen van een mindervaliede partner kan orgaanprolaps veroorzaken.

32 DIAPPERS

33 Preventie van urinaire incontinentie en prolaps
weinig studies die preventie hebben bestudeerd twee studies omtrent effect van preventieve maatregelen op incontinentie bij vrouwen Hay-Smith 2002 Cochrane-review (13 studies) effect van kiné in preventie van incontinentie onvoldoende aanwijzingen voor positief effect van kiné in preventie van latere incontinentie Diokno 2003 prospectief gerandomiseerde studie van gedragsmaatregelen (2u les, FU elke 3 maanden telefonisch) bij continente oudere vrouwen significant minder incontinentie na 1 jaar in de groep vrouwen die het programma hadden gevolgd Gezien het complexe ontstaansmechanisme en de brede waaier aan factoren die een invloed erop uitoefenen is preventie van incontinentie en prolaps geen eenvoudige zaak. Er bestaan weinig gerandomiseerde studies die het effect hebben bestudeerd van preventieve maatregelen op incontinentie en/of prolaps. Twee studies hebben het effect nagegaan van bepaalde gedragswijzigingen en bekkenbodemoefeningen bij zwangeren en vrouwen postpartum: er bleek een gunstig effect te zijn op incontinentie (54,55). Primaire preventie moet gericht zijn op het voorkomen van het onderliggend lijden, in het geval van incontinentie de blaas- en/of urethradisfunctie, in het geval van prolaps de verzwakking van de steunorganen. De secundaire preventie vervolgens bestaat uit het voorkomen dat een individu met een disfunctie naar incontinentie of prolaps evolueert. Tertiaire preventie is gericht op het inperken van de evolutie van de klachten en het voorkomen van complicaties.

34 Conclusies (1) prevalentie van urinaire incontinentie 20-30%
cumulatief risico op chirurgie voor prolaps 10% voorbeschikkende factoren voorlopig niet beïnvloedbaar partus belangrijkste uitlokkende factor risico neemt toe met aantal partussen primaire sectio vermindert risico bevorderende factoren: chronische constipatie verhoogt risico op prolaps en urinaire incontinentie misschien verband tussen repetitief tillen en prolaps obesitas is onafhankelijke risicofactor voor urinaire incontinentie rol van hysterectomie blijft controversieel: vaak verbetering van mictieklachten na hysterectomie mogelijks ontstaan van de novo incontinentie Bekkenbodemdisfunctie, waaronder urinaire incontinentie en genitale prolaps de twee belangrijkste zijn, komen frequent voor. Geschat wordt dat minstens één op drie volwassen vrouwen ermee te maken krijgt. Het identificeren van risicofactoren en het opstellen van preventierichtlijnen moeten prioritair het thema uitmaken van toekomstig onderzoek. Voor primaire preventie is het van groot belang dat inzicht wordt verkregen in de specifieke voorbeschikkende factoren en in de preciese uitlokkende factoren die deel uitmaken van de arbeid en de partus. Voor secundaire preventie moet vooral onderzoek gebeuren naar het relatief belang van de vele mogelijke bevorderende en decompenserende factoren.

35 Conclusies (2) positieve correlatie tussen COPD/roken en urinaire incontinentie verband tussen acute UWI en episodes van urinaire incontinentie mogelijks meer SI bij voorgeschiedenis van recidiverende UWI verschillende types van medikatie met rechtstreeks of onrechtstreeks negatief effect op de continentie geen overtuigend bewijs van verband tussen hormonale derving/nut van EST en urinaire disfunktie decompenserende factoren: bepaalde aandoeningen of factoren extrinsiek aan de bekkenbodem kunnen, zeker bij bejaarde patiënten, incontinentie veroorzaken doorgedreven informatie naar de bevolking kan misschien nuttig zijn in de preventie van incontinentie Referenties: Bump RC, Norton PA. Urogynecology and pelvic floor dysfunction: epidemiology and natural history of pelvic floor dysfucntion. Obstet Gynecol Clin 1998;25: Cardozo L, Taskin D. Textbook of female urology and Urogynaecology. Isis Medical Media 2001. Mailet VT, Fenner DE, Kuchibhatla M et al. Defining UI for population prevalence studies. Presented at the 18th Annual Scientific Meeting of the American Urogynecologic Society, Tucson, Arizona, September Hampel C, Wienhold D, Benken N et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence.Urology 1997;50S:4-14. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;36: Thomas TM, Plymat KR, Blannin J et al. Prevalence of urinary incontinence. BMJ 1980;281: Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al. The International Continence Society Committe on Standardisation of Terminology: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;115S:5-19. Molander U, Milsom I, Ekelund P et al. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12:51-60. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB et al. Two-year incidence, remission and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:67-74. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14:65-70. Nelson R, Norton N, Cautley E et al. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: Mant J, Painter R, Vessey M, et al. Epidemiology of genital prolapse: Observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Ulmsten U, Ekman G, Giertz G et al. Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;6: Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual function and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171: Taskin O, Wheeler JM, Yalcinoglu AI et al. The effects of episiotomy and Kegel exercises on postpartum pelvic relaxation: A prospective controlled study. J Gynecol Surg 1996;12: Handa VL, Harvey L, Fox HE et al. Parity and route of delivery: does cesarian delivery reduce bladder symptoms later in life? Am J Obstet Gynecol 2004;191: Bahl R, Strachan B, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental delivery and cesarean delivery in the second stage of labor and the impact of a subsequent delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;192: Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987 ;2:93-95. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36: Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: A pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101: Bo K, Stein R, Kulseng-Hanssen S et al. Clinical and urodynamic assessment of nulliparous young women with and without stress incontinence symptoms: A case-control study. Obstet Gynecol 84: , Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis S et al. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994;84: Nygaard IE: Does prolonged high-impact aktivity cause urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997;90: Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL et al. Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes. Obstet Gynecol 1996;87: Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med 1994;44:47-49. Brown JS, Seeley DG, Fong J et al. Urinary incontinence in older women: Who is at risk? Obstet Gynecol 1996;87: Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J Urol 1994;12: Dwyer PL, Lee ETC, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:91-96. Wingate L, Wingate MB, Hassanein R. The relation between overweight and urinary incontinence in postmenopauzal women: A Case control study. J North Am Menopause Soc 1994;1: Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE et al. Obesity as a predictor of postpartum urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Vervest HAM, de Jonge MK, Vervest TMJS, et al. Micturition symptoms and urinary incontinence after non-radical hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67: Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;64: Lalos O, Bjerle P. Early and late effects of subtotal and total hysterectomy on bladder function. Arch Gynecol 1985;237:140. Parys BT, Haylen BT, Hutton JL et al. The effects of simple hysterectomy on vesicourethral function. Br J Urol 1989;64: Wake CR. The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and detrusor activity. Br J Obstet Gynaecol 1980;87: Diokno AC, Brock BM, Herzog AR et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36: Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 1992;167: Tampakoudis P, Tantanassis T, Grimbizis G et al. Cigarette smoking and urinary incontinence in women- a new calculative method of estimating the exposure to smoke. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:27-30. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am J Obstet Gynecol 1994;170: Raz S, Zeigler M, Caine M. The effect of progesterone on the adrenergic receptors of the urethra. Br J Urol 1973;45: Larsson B, Andersson KE, Batra S et al. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction, alpha-adrenoceptor number and norepinephrine content in the female rabbit urethra. J Pharmacol Exp Ther 1984;229: Tammela T, Kontturi M, Kaar K et al. Intravesical prostaglandin F2 for promoting bladder emptying after surgery for female stress incontinence. Br J Urol 1987;60:43-46. Van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CMG et al. Urodynamic studies in the normal menstrual cycle: The relationship between hormonal changesduring the menstrual cycle and the urethral pressure profile. Am J Obstet Gynecol 1981;141: Sorensen S, Waechter PB, Constantinou Ce et al. Urethral pressure and pressure variations in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones. J Urol 1991;146: Milsom I, Ekelund P, Molander U et al. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in woman. J Urol 1993;149: Mommsen S, Foldspang A, Elving L et al. Cystitis as a correlate of female urinary incntinence. Int Urogynecol J 1994;5: Bergman A, Bhatia N. Urodynamics: Effect of urinary tract infection on urethral and bladder function. Am J Obstet Gynecol 1985;66: Ouslander JG, Schapira M, Scnelle FJ, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1985;122: Haenggi W, Ammann M, Katz M et al. Urethral isolation of Chlamydia trachomatis in women with urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;42;:53-56. Fantl J, Cardozo L, McClish and the Hormones and Urogenital Therapy Committee: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: A meta-analysis. Obstet Gynecol 1994;83:12-18. Fantl JA, Bump RC, Elser DM et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1996;88: Hay-Smith J, Herbison P, Morkved S. Physical therapies for prevention of urinary and fecal incontinence in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2002. Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR et al. Prevention of urinary incontinence by group behavioral modification program: A prospective randomized controlled trial among older women in the community. JOU 2003;169:124.