Casus 1 vrouw van 45j cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Botmeta 2 wervels.

Presentatie over: "Casus 1 vrouw van 45j cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Botmeta 2 wervels."— Transcript van de presentatie:

1 Casus 1 vrouw van 45j cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Botmeta 2 wervels

2 Casus 1 Borstchirurgie? A:nee B:ja

3 Casus 1 Zo borstsparend en pos marges A:geen verdere chirurgie
B:wel tot vrije marges

4 Casus 1 Axillaire chirurgie A:nee
B:sentinel enz zoasl bij vroegtijdig ca

5 Casus 1 Zo borstsparend , radiotherapie? A:nee B:ja

6 Casus 2 vrouw van 75j, cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Long en levermeta’s

7 Casus 2 Borstchirurgie? A:nee B:ja

8 Casus 3 55j, longmeta’s Borstchirurgie? A:nee B:ja pre chemo
C:ja zo respons op chemo D: ja altijd

9 Wat is kanker Bv roken HPV virus
Een fout in het erfelijk materiaal al meegekregen van de geboorte Vrouwelijk hormoon Maar op zich onvoldoende, meestal in hoofdzaak opstapeling toevallige fouten

10 Erfelijk materiaal in geslachtscellen dient voor overdracht naar de kinderen
Erfelijk materiaal in de lichaamscellen dient voor de goede werking van de cel (+ dochtercellen)

11 Wat maakt van een cel een kankercel
Self-sufficiency in Growth Signals Insensitivity to Anti-growth Signals Evading Apoptosis Limitless Replicative Potential Cancer Sustained Angiogenesis Tissue Invasion and Metastasis Hanahan, D. and Weinberg, R.A Cell. 100:57. Apoptosis Oxygen Society Education Program Tome & Briehl 13

12 Incidentie / mortaliteit West Europa

13 Nieuwe gevallen per jaar voor elke leeftijd

14 Nieuwe gevallen per jaar voor elke leeftijd

15 Sterfte per jaar voor elke leeftijd

16 Totaal aantal nieuwe in België in 2009
Baarmoeder 1454 Eierstok 781 Baarmoederhals 612 borst 9596

17 Ovarium: bevorderende factoren
Minder eisprongen Late menopauze, vroege 1e menstruatie, nullipariteit meer eisprongen dus ov ca Pilgebruik, zwangerschap, lactatie infertiliteit Erfelijkheid Hormonen in menopauze

18 Ovarium: soorten Goedaardig Borderline Kwaadaardig
Afhankelijk van de oorsprongscel: Epitheel Kiemcel stromacel andere

19

20 Benigne Functioneel: geen nieuwgroei
follikelcyste corpusluteumcyste Neoplastisch: wand vertoont celgroei sereus, mucineus, teratoma.....

21 Ovarium: Borderline betere prognose
kan ook peritoneale implanten geven jonger (<40j) geen chemotherapie

22 Ovarium: Kiemcel betere prognose jong
bij uitgebreide stadia zeer gevoelig vr chemotherapie waardoor fertiliteitssparend geopereerd kan worden

23 Ovariumca: klachten Laat Niet erg typisch Opgezette buik
Misselijk, slechte eetlust Pijn gewichtsverlies ¾ gevonden in laat stadium

24 Ovariumca: diagnose klachten, maar screening, maar Onderzoeken
tumormerker, echografie, CT, laparoscopie, thorax, andere op indicatie bvb coloscopie

25

26

27 Ovarium: spreiding Stadium I: beperkt tot de eierstokken 85%
Stadium II: beperkt tot het bekken 75% Stadium III: ook in bovenbuik 25% Stadium IV: andere organen 15% tekst tekst Geldt enkel vr invasieve epitheliale, anderen beter

28

29 Behandeling Preventie De pil Echografie en/of ca 125
50% minder kans Echografie en/of ca 125 Hoog risico/ algemene bevolking vanaf 50 ?? Verwijderen eierstokken Erg hoog risico: BRCA 1 en 2

30 Behandeling Operatie Zoveel mogelijk kanker weg: debulking Doel is geen resttumor anders vl minder effect Baarmoeder, eierstokken, vetschort, lymfeklieren, delen darm, middenrif, milt,…. Soms bewaren van de vruchtbaarheid (vroege, borderline, kiemcel) Chemotherapie: stoffen die celvermenigvuldiging blokkeren Voor en na of na In de aders of de buikholte 6x, 3weken interval Neveneffecten: haaruitval, moe, misselijk, braken, gevoelsstoornissen, bloedstoornissen,….

31

32 Behandeling Herval Chemotherapie
Welke is afhankelijk van snelheid herval Operatie en chemotherapie: geselecteerde gevallen

33 Palliatie enkel behandelen van klachten Euthanasie
Pijn Drainage buik-longvocht Stoma/sonde/medicatie Andere Euthanasie thuis/palliatieve centra

34 De borst HANDBOEK P267

35 De borst Ontstaat door ingroeiing van epidermis
op het verloop van de melklijn (lijn van oksel naar lies). De borst bestaat uit lobes gescheiden door fascia de lobus (kwabje) (melkvormende klier) mondt met afvoerkanaal uit in ductus en die mondt uit in sinus lactiferus  De lobus bestaat uit lobules die weer bestaan uit alveoli

36 Borstafwijkingen Goedaardig Carcinoma in situ Invasieve carcinomen
ductaal lobulair Invasieve carcinomen ductaal 80% lobulair 10% anderen

37 Goedaardige afwijkingen
Aangeboren of ontwikkelingsstoornissen Fibrocystische veranderingen cyste Radial scar/complex scleroserend letsel Fibroadenoma Fyllodestumor PapillomDuctectasie Infectie en inflammatie:mastitis Mastalgie cyclisch nietcyclisch

38 Goedaardige letsels van de borst
Ontwikkelingsstoornissen Surnumeraire borst / tepel(op melklijn) Hypoplasie borst (en pectoraalspier) Hypertrofie borst

39 Goedaardige letsels van de borst
Fibrocystische veranderingen =ziekte van Reclus of fibrocystische mastopathie Geeft mastodynie Apocriene cysten , adenose(méér acini/ ductulo-lobulaire eenheid) , fibrose Deze veranderingen kunnen knobbelig aanvoelen (zoals een tumor) Bij atypische ductale epitheelhyperplasie licht verhoogd risico op kanker Punctie bij klachten + cytologie

40

41 Goedaardige veranderingen van de borst
Fibroadenoom Goedaardig , Vooral bij jonge vrouwen Te bevestigen met punctiebiopsie >30j en zo > 2-3cm of klachten of gewenst of groei, verwijderen

42 Goedaardige veranderingen van de borst
Papilloma Geeft bloederig tepelsecreet, is een papillair letsel intraductaal. De behandeling is excisie omdat het moeilijk van kwaadaardig letsel wordt onderscheiden Ductectasie Vaak bilaterale dilatatie ducti, kan gevolgd door ontsteking Bilateraal multiporieel tepelvochtverlies(wit , dik , bloederig) Behandeling is verwijderen van melkgangen bij last van secreet

43 Goedaardige veranderingen van de borst
Infectie Puerperale mastitis= infectie borstweefsel postpartum Symptomen : rubor , calor , dolor, tumor, koorts Oorzaak : stafylococcus aureus, streptokok Behandeling:antibiotica en bij abces incisie/drainage Niet-puerperale mastitis=infectie buiten postpartum Cavé :mastitis carcinomatosa

44 Goedaardige veranderingen van de borst
Mastalgie=pijn in borst , cyclische mastalgie, tweede cyclushelft verdwijnt bij menses door combinatie van oestrogenen – progesteron nazicht : KO / mammo R/ zo uitgesproken sleutelbloemolie( onverzadigde vetten,lange duur cf dieet) /progestativa / antioestrogeen (tamoxifen) 10 mg luteaal Niet –cyclische mastalgie=eerder pijn van thoraxwand (angina pectoris, pleurale pijn …)R/ NSAID

45 Borstkanker : het ductaal carcinoma in situ
Door de screening worden premaligne letstels opgepikt Mammografie : microcalcificaties Soms bloederig tepelvochtverlies Het bestaat uit maligne cellen die niet door basale membraan zijn gegaan Behandeling:mastectomie = curatief (99%) brede excisie met radiotherapie evt a-hormonaal

46 Borstkanker lobulair carcinoma in situ
Risicofactor voor het ontwikkelen van later ipsi of contralateraal mammacarcinoom Behandeling: opvolg a-hormonaal:risico reductie bilaterale mastectomie en evt reconstructie

47 Invasieve Borstkanker
Epidemiologie 10% kans om tijdens je leven borstkanker te krijgen Na longkanker belangrijkste doodoorzaak j BRCA mutatie 60-80%

48 Lokalisatie van borstcarcinoom

49 Borstkanker Risicofactoren Hormoon gevoelig
Leeftijd : zelden <30jaar Geografie:hoogst West-Europa, Noord-Amerika laagst in Verre Oosten Leeftijd vroege menarche en late menopauze Pariteit :hoger risico bij nulliparae en oudere leeftijd eerste zwangerschap Voorgeschiedenis eenvoudige epitheliale hyperplasie , adenosis , papillomatosis (RR2) Ioniserend straling:cavé mammografie als screening <50 jaar zonder risicofactoren Dieet : Alcohol (10% hoger / 10g alcohol/dag door toename van oestrogenen) Obesitas (postmenopauze ) RR2 Hormonen :> 10 jaar pil lichte verhoging / hormonale substitutie 5 jaar (RR1.25) Genetisch : 5-8% van borstkanker genetisch BRCA-1 (chr 17) BRCA-2(chr 13)

50 Invasieve borstkanker
=mammacarcinoma 80% ductaal en 10% lobulair Symptomen -voelbare knobbel -retractie huid , tepel -sinaasappelhuid =peau d’orange (oedeem huid) -bloederig tepelvochtverlies -okselklieren -diffuse roodheid bij mastitis carcinomatosa -ziekte van Paget (eczema thv tepel)

51 Diagnostische middelen
Klinisch Onderzoek Inspectie(in rust / handen boven hoofd/ drukkend tegen heupkam): kijk naar asymmetrie,huidretractie, roodheid oedeem , tepel-areolaverandering(retractie , eczeem , tepelvochtverlies) Palpatie:uiteinde vingers cirkels+ klieren (oksel,hals , supra- infraclaviculair) verdikkingen boven buiten meestal klierweefsel, asymmetrische verdikkingen premenopausaal na menstruele cyclus terug evalueren en zo blijvend: beeldvorming Opsporen tepelsecreet:unilateraal uit één melkgang = verdacht Microscopie (melk? , vet , pathologisch rode bloedcellen bevattend)

52 Klinisch onderzoek

53 Retractie huid Huidretractie

54 tepelretractie Tepelretractie

55 Peau d’orange Sinaasappelhuid, “peau d’orange”

56 Diagnostische middelen
Beeldvorming Mammografie Radiodens weefsel vooral bij jonge vrouwen met dens klierweefsel en daardoor tumor niet steeds zichtbaar Vals negatieven : 10-20% Bij klinische massa daarom steeds ook echografie Mammografie kentekenen opaciteit:vooral onscherp begrensd , spiculair microcalcificaties:volgens Le Gal distorsie:door litteken en niet door tumor asymmetrische densiteit:zo samen met calcificaties, densiteit , distorsie is kans op maligne letsel hoog

57

58 microcalcificaties bij DCIS op mammo
vanaf 5 / cm2, onregelmatig, weinig dens,lineair

59 Diagnostische middelen
Echografie In combinatie met mammo om cyste en vastweefsel letsel te onderscheiden of bij dense borsten Na prothese plaatsing en symptomen Bij zwangeren met symptomen

60 Diagnostische middelen
MRI borsten Hoge sensitiviteit , lage specificiteit -Vooral nuttig bij prothesen -Microcalcificaties -Als kliniek , echo , mammo niet overeenkomen -Hoogrisicopatienten (BRCA-1 en 2) -Multifocaal (lobulair)

61 Invasieve borstkanker
Diagnose Klinisch onderzoek Beeldvorming en histologie Staging : -T = diameter tumor in cm -N= palpabele lymfeklieren -M=metastase

62 Stadia van borstcarcinoom TNM
cT1: tumor < 2cm cT2: tumor 2 tot 5 cm cT3: tumor > 5cm cT4: aantasting huid/ thoraxwand N cN0: geen metastasen cN1: meta in ipsilaterale axillaire LN cN2: gefixeerde positieve klieren cN3: meta naar mammaria interna keten M cM0: geen meta op afstand cM1: meta op afstand: bot, lever, long, CZS, abdomen, ea p:pathological c:clinical pN0: geen pN1: 1-3 pN2: 4-10 pN3: 10+

63 Behandeling borstkanker
Heelkunde Ruime tumorresectie , bij grotere tumor mammectomie Sentinel okselklier (schildwachtklier)

64 Volledig OE: risico op lymphoedeem
Sentinel biopsie Volledig OE: risico op lymphoedeem Sentinel : eerste LK ge-identificeerd via radioactieve injectie/methyleen blauw Resectie en zo tumorbevattend:OE

65 Behandeling borstkanker
Radiotherapie Geeft preventie van lokale recidieven en per 4 lokale 1 overleving Indicaties:TE, OE positief , ME tumor >5cm Dosis :50 Gy (25 sessies 2Gy) + 16 boost tumorbed (TE) Bij + OE ook mamaria int , supra en infraclaviculair Nadeel:roodheid huid na 3w tot 5w, moe, sliklast Indicatie kan ook zijn bot / hersenmeta

66 Bestraling

67 Adjuvante systeemtherapie
Indicaties bepaald door : -grootte tumor(>2cm) -al dan niet positieve klieren -differentiatiegraad tumor -hormoonreceptoren (ER en PgR) -Leeftijd(<35j) -Bloedvatinvasie -HER2 /neu overexpressie -KI 67

68 Bepalen biologisch gedrag tumor (ter info)

69 59

70 60

71 Adjuvante systeembehandeling
Hormonaal -Ovariumsupressie premenopausaal door bilateraal ovariectomie of door GnRH –analoog -Anti-oestrogenen :tamoxifen (SERM=selectieve E rec modulator) 20 mg / dag gedurende 5jaren pre-postmenopausaal bij hormoongevoelige tumor Nevenwerking : vapeurs , endometriumhypertrofie , tromboses Hierdoor op 15 jaar 12%(absol) minder herval en 9% minder sterftes Tamoxifen werkt anti-oestrogeen op borst,..... oestrogeen op bot (preventie osteoporose) oestrogeen op endometrium (endometriumhyperplasie) oestrogeen op lipiden (beschermt tegen cardiovasc .aand) Raloxifen = SERM , tegen osteoporose , niet oestrogeen op endometrium

72 Adjuvante systeembehandeling
Hormonaal Aromataseinhibitie Androgeen oestrogeen aromatase Hierdoor minder oestrogenen (bijnier , lever, huid, spier , vetweefsel) Nevenwerking : spier-gewrichtspijnen, menop.klachten, osteoporose Hierdoor bij postmenopauzale vrouw zeer laag oestradiol (hetgeen de tumor stimuleert) Soorten: -Arimidex (1mg /d) -Femara(2,5mg /d) -Aromazin (25mg/d)

73 Adjuvante systeem behandeling
Chemotherapie Doel: kleine metastasen (niet zichtbaar) op afstand vernietigen Deze metastasen zijn er bij 2-30% LN-negatieven en 50-90% LN pos Daarom nuttig zo tienjaarsrisico op herval >10% Schema’s(meestal 6maanden direct postop , en nadien RT) -3xFEC+3xTaxotere -6xFEC(fluorouracil, epirubicine, cyclofosfamide) Nevenwerkingen : braken, misselijk/ beenmergdepressie/koorts en infectie/kaalheid/mucosaontsteking/moeheid Voor taxanen (anafylaxie, vochtretentie, nagelafwijkingen,paresthesie) Op lang termijn : leukemie(<1%) , infertiliteit , menopauze

74 Adjuvante systeemtherapie
Targeted therapie vb Tumoren met sterke expressie van eiwit HER2(15-20%) groeien sneller en kunnen baat hebben bij behandeling met antistof hiertegen , namelijk Trastuzumab(herceptine)

75 Behandeling bij metastasen=palliatie
Dit kan via hormonen -bij ER , Pg R -(er tevoren een goede respons was met hormonen) -Niet viscerale en levensbedreigend (bot , klieren…) Tamoxifen, aromatase inhibitie, nieuwere SERM’s Dit kan via chemotherapie -bij ER, PgR negatief -niet meer aan hormonen beantwoordend -levensbedreigend viscerale meta’s (lever , long) -levensbedreigend (bv hypercalcemie) Kwaliteit van leven moet hier primeren !

76 l 66