De lange trek naar een cholecystec

Presentatie over: "De lange trek naar een cholecystec"— Transcript van de presentatie:

1 De lange trek naar een cholecystec
Ian Diebels, Charles de Gheldere, Patrick Vanclooster Heilig Hart Ziekenhuis, Lier Het Chirurgisch Geval, 11/09/2015

2 Man, 45 jaar Spoedgevallen
A en KO 3d abdominale pijn, anorexie Koorts (39,5°C) Drukpijn thv Re hypochonder zonder prikkeling Murphy positief Labo Leukocyten: 15.4 x10*3/μL (+), 83% neutrofielen (+) CRP 25,0 mg/L (+)

3 Echo abdomen CT-abdomen Cholecystolithiase Niet verdikte galblaaswand
Geen cholecystitis CT-abdomen Galbaashydrops Milde cholecystitis Echo vs. kliniek

4 Wat zou u doen? Afkoelen en plannen van cholecystectomie in 2e tijd?
CT-geleide percutane cholecystostomie? Laparoscopische cholecystectomie?

5 Wat zou u doen? Afkoelen en plannen van cholecystectomie in 2e tijd?
CT-geleide percutane cholecystostomie? Laparoscopische cholecystectomie?

6 Laparoscopie Uitgesproken haemorragische acute cholecystitis met een hydrops Het infundibulum en de hilus waren sterk oedemateus en leken in eerste instantie te erg aangetast voor een veilige dissectie.

7 Wat zou u nu doen? Procedure stoppen?
Plaatsen percutane cholecystostomie? Verder laparoscopisch disseceren? Conversie naar open cholecystectomie?

8 Wat zou u nu doen? Procedure stoppen?
Plaatsen percutane cholecystostomie? Verder laparoscopisch disseceren? Conversie naar open cholecystectomie?

9 Percutane cholecystostomie
Empyeem, 3d  normaal gal Kweek: E. coli (Augmentin sens.) Augmentin, totaal 14d

10 Rx-cholangiografie, 1w Obstructie d. cysticus Drain opengelaten
En de cysticus leek niet doorgankelijk.

11 Controle Rx-cholangiografie, 12d
Goede passage van contrast Drain dicht Klachtenvrij  extractie d4 De drain werd dichtgezet en omdat de patiËnt klachtenvrij bleef werd de galblaasdrain verwijderd. Op de controle afspraak 2e weken nadien stelde zich problemen.

12 Retour spoedgevallen, 4w
2e Recidief koliekpijn thv Re hypochonder Eenmalige vomitus Nl. stoelgang en mictie KO Anicterisch Afebriel Soepel pijnvrij abdomen, Murphy negatief Jammer genoeg melded de patient zich 4 weken nadien terug op de dienst spoedgevallen omwille van een 2e recidief koliekpijn thv het rechter hypochonder sinds 2 weken.

13 Labo Hematologie nl. CRP nl. Gestoorde leverset
ASAT (GOT): 489 U/L (+) ALAT (GPT) 435 U/L (+) LDH U/L (+) Gamma GT 252 U/L (+) Bilirubine toen niet bepaald

14 Echo-abdomen Cholecystolithiase Geen cholecystitis
Geen gedilateerde hoofdgalweg

15 Wat zou u doen? Afwachtend beleid, controle 2d
Opname voor verdere diagnostiek

16 Wat zou u doen? Afwachtend beleid, controle 2d
Opname voor verdere diagnostiek

17 Retour spoedgevallen, 1d
Rilkoorts (40,9°C) en lichte icterus Labo Normale hematologie CRP 77.1 mg/L (+) Gestoorde leverset Totaal bilirubine 4.9 mg/dl (+) ASAT (GOT): 353 U/L (489) (+) ALAT (GPT) 787 U/L (435) (+) LDH 587 U/L (1504) (+) Gamma GT 376 U/L (252) (+)

18 Triade van Charcot – acute cholangitis
Pijn thv Re hypochonder (Ril)koorts Icterus Revised Tokyo Guidelines (2013), triade van Charcot Sensitiviteit: 26.4% Specificiteit: 95,6% Lage sensitiviteit, daarom initieel negatief ondanks de cholangitis Hoge specificiteit waardoor praktisch zeker cholangitis 1 Kiriyama, S., Takada, T., Strasberg, S. M., Solomkin, J. S., Mayumi, T., Pitt, H. A., Gouma, D. J., Garden, O. J., Büchler, M. W., Yokoe, M., Kimura, Y., Tsuyuguchi, T., Itoi, T., Yoshida, M., Miura, F., Yamashita, Y., Okamoto, K., Gabata, T., Hata, J., Higuchi, R., Windsor, J. A., Bornman, P. C., Fan, S.-T., Singh, H., de Santibanes, E., Gomi, H., Kusachi, S., Murata, A., Chen, X.-P., Jagannath, P., Lee, S. G., Padbury, R. and Chen, M.-F. (2012), New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Panc, 19: 548–556. doi:  /s

19 Bijkomende klacht: dyspneu
Rx-thorax: negatief Labo: D-dimeren 7639ng/ml CT-thorax: bilateraal multipele longembolen R/ therapeutische LMWH

20 Acute cholangitis R/ Empirisch Tazocin IV Echo-endoscopie Hemocult.
Choledocholithiase zonder galwegdilatatie.

21 ERCP, 4d Geen choledocholithiase meer?
Gezien de positieve echo-endoscopie  papillotomie

22 Intensieve zorgen, 2d Melena Hypotensie, tachycardie
Labo: Hb val (10,3  7,6 mg/dl) (-) D/ Haemorragische shock

23 Urgente gastroscopie Actieve bloeding thv papil van Vater
Clipping + Lokale adrenaline Bijkomende therapie: Exacyl, 2 EH PC, tijdelijke stop antico

24 Recidief melena 2d nadien
Controle gastroscopie: geruststellend Haemocultuur: E. coli (ciprofloxacine sens.) Switch AB naar ciproxine PO Ontslag d15 LMWH  Marevan

25 Ambulant, 6w Laparoscopische cholecystectomie Vlot en ongecompliceerd

26 Trombofilie screening
Proteïne S deficiëntie: 66.0 % (-)

27 Banale casus Veilige keuze  levensbedreigende situaties
Acute cholangitis Longembolen Haemorragische shock “Wat als we verder hadden gedisseceerd tijdens de primaire laparoscopie?”

28 Hindsight is 20/20

29 Dank voor uw aandacht

30 Revised Tokyo Guidelines (2013)
3 criteria voor acute cholangitis Systemisch inflammatie (koorts of inflammatoir labo) Cholestase (icterus of cholestatisch labo) Beeldvorming positief (dilatatie of obstructieve hoofdgalweg) 2/3 positief: vermoedelijk cholangitis 3/3 positief: zeker cholangitis Sensitiviteit: 91,8% Specificiteit: 79,8%