Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?

Presentatie over: "Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?"— Transcript van de presentatie:

1 Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?
Dr Froukje Ubels internist-vasculair geneeskundige Medisch Centrum Leeuwarden Zeist, 12 september 2014

2 Belangen F.L. Ubels, internist-vasculair geneeskundige
Soort Wel/niet Specificatie Onderzoeksgelden Geen In aanvraag: Medtronic (iPro2) Adviesraad Nee Loonlijst industrie Belanghebbende industrie Anders ja Voordrachten, o.a. Vasculair spreekuur Vacatiegelden organisatie provinciale transmurale zorg

3 Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?
CBO, ESC, ACC/AHA, NICE Kanttekeningen Risicopredictie modellen Conclusie Te verwachten

4 Effectiviteit statine Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaborators
Major vascular event Lancet 2010;376:1670 Winst door LDL reductie Lancet 2012;380:581

5 Richtlijnen algemeen Aandachtspunten vooraf: Specificatie populatie
Inventarisatie totale CV risicoprofiel Educatie Leefstijloptimalisatie Implementatie strategieën

6 CBO consensus CVRM (2011) NHG, NIV, NVvC etc.

7 CBO consensus CVRM (2011) Statine:
Ongeacht risico indien TC/HDL > 8 Primaire preventie 10 jaars risico indien LDL > 2.5 mmol/l 10-20% met risicoverhogende factoren > 20% Secundaire preventie

8 CBO consensus Risicopredictie model
SCORE Europese laagrisico landen Omrekening conversiefactor MORGEN cohort ERGO studie Doodsoorzaken LMR CBS Huisarts, medisch specialist

9 DM en RA: + 15 jaar Niet: >70 jaar

10 CBO consensus: risicoverhogende factoren

11 CBO consensus: behandeling
Streefwaarde: LDL cholesterol < 2.5 mmol/l, eventueel lager

12 ESC richtlijn Eur Heart J 2011;32:1769-1818

13 Cardiovasculair risico ESC

14 ESC Risicopredictie model
SCORE : Systematic Coronary Risk Estimation Europees cohort (n=205178, 10 jaar) Laag en hoog risico landen 10 jr sterfte in primaire preventie populatie Conversiefactor Mx3 Vx4 DM Mx3 Vx5 FA Mx2 Vx1.7

15 Risicopredictie Hoog risico Laag risico

16 ESC behandeling Risicoverhogende factor HVZ; DM 2; DM1+; eGFR < 60

17 Streefwaarde LDL cholesterol
ApoB Non-HDL < 2.0 mmol/l < 2.6 mmol/l < 3.3 mmol/l

18 ACC/AHA Circulation 2014;129[25 Suppl 2]:S1-45 J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934

19 ACC/AHA Circulation 2014;129[25 Suppl 2]:S1-45 J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934
Nieuw: geen LDL-streefwaarde Vaste dosis, geen titratie Geen streefwaarde als behandeldoel Geen bewijs actieve titratie naar behandeldoel Alleen statine therapie Kans over- en onderbehandeling bij stellen streefwaarde Doel: statine intensiteit

20 ASCVD risk calculator Risicopredictie model
Pooled Cohort Equations Etniciteit 40-80 jaar 10 jaar en ‘lifetime’ Ziekte en sterfte Echter: geen prospectieve data !

21 Indicatie statine ACC/AHA
Niet: hartfalen II-IV en hemodialyse

22

23 diabetes

24 ACC/AHA Keaney etal. N Engl J Med 2014;370:275

25 Intensiteit statine

26 ACC/AHA - commentaren Pleidooi voor ESC: duidelijkheid,
therapietrouw, betere definities Onderschatting optreden myopathie Eens richtlijn, wel vaststellen wie meeste winst statine heeft

27 ACC/AHA - commentaren Ridker and Cook. Lancet 2014;382:1762: grote vereenvoudiging, stop roken i.p.v. statine, overschatting risico % Casus, 3 experts, 3 adviezen Goede en verbeterpunten: LDL streefwaarden, biologische leeftijd, meer consensus

28 National Institute for Health and Care Excellence www. nice. org
National Institute for Health and Care Excellence BMJ 2014; 349:g4356

29 NICE www.nice.org.uk/guidance/CG181 BMJ 2014; 349:g4356
QRISK2 risico predictie model Nieuw: 10% 10 jaars risico als grens non-HDL cholesterol = TC - HDL (niet nuchtere bloedafname) Table 1 Grouping of statins used in this guideline

30 Qrisk2 Risicopredictie model
Ethniciteit Postcode < 84 jaar N=2.3 miljoen, U.K. Niet: eGFR < 60 en/of m.a. DM1 (wel DM2) Primaire dyslipidemie

31 NICE Medicatie Non-HDL Primaire preventie >10% Ator 20mg
> 85 jaar Ter overweging Overweeg Ator 20mg DM1 >40 jaar > 10 jaar DM DNP CV risicofactoren DM2 >10% risico CVD Sterke statine Ator 80mg >40% reductie CKD Primair of secundair (eGFR > 30)

32 Effectiviteit statines Appendix A.

33 NICE - commentaren Gebrek RTC’s met en calibratie van risicopredictie modellen, uiteindelijke beslissing in spreekkamer Ontbreken overzicht NNT voor besluitvorming Noodzaak transparantie, zeker gezien komst nieuwe middelen RCT’s staken medicatie, geen samenleving behandelen

34 Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?
Tja ……, en nu ?

35 Kanttekeningen Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?
‘iedereen’ = individu : DD ! Totale risicoprofiel Lifetime risk – heart age Haalbaarheid gestelde doel Therapietrouw Bijwerkingen Kosten

36 Lifetime risk - kanttekening Wilkins etal. JAMA 2012;308:1795
persoonsjaren 5 cohorten V.S. Geen HVZ

37 Lifetime risk – heart age ? kanttekening

38 Therapietrouw kanttekening Meta-analyse. Naderi etal
Therapietrouw kanttekening Meta-analyse. Naderi etal. Am J Med 2012;125:882 20 studies / ptn / 24 mnd / trouw: > 75% herhaal recepten

39 Polypill – review JACC 2014;64(6):613-21
Inzicht therapie (on)trouw Invloed demografische factoren Onvoldoende bewijs CV klinische eindpunten

40 Kosten: receptprijs kanttekening
€ / 30 stuks 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Fluvastatine 1.94 2.49 3.30 Pravastatine 0.62 1.00 1.50 Simvastatine 0.48 0.50 0.65 Atorvastatine 0.57 0.73 1.15 9.50 Rosuvastatine 20.81 23.87 33.60 45.86 Ezetimibe 37.44 Simva/Ezet 10/20 10/40 46.61 53.38 PCSK9-i ?

41 Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal
Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Curr Opin Lipidol 2014;25:254-65 Variaties database Populatie / land(en) Klinische eindpunten (fataal / niet fataal) Observatie duur, risicofactoren Algoritme Geen model superieur Idealiter Absolute risico reductie Grafische weergave voordeel interventie

42 Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal
Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Circ 2013;127: 10 pt; 7 CVRF; laag/middel/hoog risico, overeenstemming 41%

43 Risicopredictie modellen primaire preventie gevolgen …. Pencina etal
Risicopredictie modellen primaire preventie gevolgen ….. Pencina etal. N Engl J Med 2014;370:1422 NHNES ATP III en ACC/AHA Statine: ATP III 37.5% ACC/AHA 48.^% leeftijd

44 Conclusie Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen een statine ?
Duidelijkheid: gewoon behandelen Verschuiving van doel: wat behandelen? Risicopredictie Instrument ‘shared decision-making’ Optimale model ter discussie Duur en hoogte risico? Bekende kanttekeningen Iedereen een statine? Nee !

45 Te verwachten Verschijnen grafische ondersteuningen
Najaar 2014 ACC/AHA en NICE Richtlijn NL (o.a. NIV en IVG) Inventarisatie knelpunten Bestuurlijk overleg Revisie richtlijn (addenda en/of modules) Vervolg afspraken Consensus (inter)nationaal Actualisatie

46

47

48 CBO consensus: bijwerkingen kanttekening

49 Bijwerkingen: maligniteiten kanttekening
CTT Lancet 2010;376:1670

50 Iedereen? > 70 jaar CBO: risico minstens 70jr ESC: ACC/AHA NICE
Effectiviteit onafhankelijk van leeftijd, na 1-2 jaar winst Extrapolatie verdedigbaar, prim. prev. niet aangetoond Cave: co-morbiditeit, levensverwachting ESC: Secundaire preventie, ‘op titreren’ Primaire preventie bij extra CV risicofactor ACC/AHA Gemiddeld sterke statine, klinische beoordeling bij DM en primaire preventie, continueren gebruik NICE Geen bewijs voordelen ondanks hoge risico

51 Iedereen? < 40 jaar CBO: geen model < 40 jaar
Overweeg FH, leefstijloptimalisatie ESC: relatieve risico kaart ACC/AHA NICE