DIABETES BEHANDELING MAATWERK. Diabetes Behandeling = Maatwerk  Achtergrond  Richtlijn Domus Medica 2015  Shifts in streefdoelen  Shifts naar meer.

Presentatie over: "DIABETES BEHANDELING MAATWERK. Diabetes Behandeling = Maatwerk  Achtergrond  Richtlijn Domus Medica 2015  Shifts in streefdoelen  Shifts naar meer."— Transcript van de presentatie:

1 DIABETES BEHANDELING MAATWERK

2 Diabetes Behandeling = Maatwerk  Achtergrond  Richtlijn Domus Medica 2015  Shifts in streefdoelen  Shifts naar meer individuele behandeling

3 Percentage personen met diabetes Gezondheidsenquete Belgïe 2013, WIV Risico hoger met de leeftijd, voorspelde stijging in aantal personen met diabetes is onderschat !

4 Belang tijdige diagnose type 2 diabetes Ongediagnosticeerde diabetes 30-50% Diabetesduur voor klinische diagnose 4-7 jaar Type 2 Diabetes  -Cell Functie (%) Jaren tot diagnose 25 – 100 – 75 – 0 – 50 – l -12 l -10 l -6 l -2 l0l0 l2l2 l6l6 l 10 l 14 Intermediaire hyperglycemie* AACE Diabetes Resource Center Beta cel verlies (UKPDS)

5 Relevant: cfr diabetescomplicaties!

6 Streefdoel is moeilijk te bereiken Belgische gegevens ongeveer 700 patienten bij 60 huisartsen, Panorama Trial 2010 62%38% 62%38%  Streefdoelen zijn actueel individueel af te stemmen  Meer behandelingsmogelijkheden beschikbaar

7 Casus 1: Fabienne Fabienne is 52 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 3x 850mg/dag. Fabienne is verkoper en fietst in clubverband. Controle HbA1 = 7,9% – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar?

8 Casus 2: Jeanne Jeanne is 82 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 2x 500mg/dag. Jeanne is alleenstaand & valt makkelijk. Controle HbA1 = 7,9% met MDRD 40ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar?

9 Individuele streefdoelen HbA1c <7%= In meeste gevallen haalbaar 6.0-6.5%= Overweeg bij jongere groep met recente diagnose 7.5-8.0%= Voldoende bij fragiele ouderen ifv ernstig hypo-risico, hoog-bejaard, cardiovasculaire co-morbiditeit,..

10 Individuele streefdoelen HbA1c Standards of medical care 2015, Diabetes Care Vol 38, Suppl 1

11 Casus 1: Fabienne Fabienne is 52 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 3x 850mg/dag. Fabienne is verkoper en fietst in clubverband. Controle HbA1 = 7,9% – Nu je het streefdoel HbA1c vooropgesteld hebt – Wat voorzie je in je behandelplan om dit HbA1c te bereiken? Overweeg bij de gekozen therapie de voor- & nadelen !!!

12 Casus 2: Jeanne Jeanne is 82 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 2x 500mg/dag. Jeanne is alleenstaand & valt makkelijk. Controle HbA1 = 7,9% met GFR 40ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar? – Wat voorzie je in je behandelplan om dit HbA1c te bereiken? Overweeg bij de gekozen therapie de voor- & nadelen !!!

13 Metformine blijft 1ste keuze Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Reduceert diabetescomplicaties (UKPDS) Veilig op langere termijn Goedkoop

14 Metformine blijft 1ste keuze maar… Gastro-intestinale neveneffecten (1 op 20) – op volle maag innemen – langzaam opbouwen Oppassen voor lactaatacidose (zeer zeldzaam) – dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie – niet bij onstabiel hartfalen, COPD, cirrhose – stop tijdelijk in alle acute situaties (cave deshydratatie + slechte nierfunctie + ACE-i/ARB, NSAID) – stop tijdelijk 24 u voor iv-contrast en voor heelkunde

15 Tip van de dag Metformine steeds combineren met dieet en lichaamsbeweging Telkens je metformine voorschrijft : denken aan de drie-eenheid Glucohage + voeding + beweging

16 Onvoldoende onder metformine… Sulfonylurea / Glinide Glitazone DPP4-inhibitor SGLT2 inhibitor Individualiseer je keuze ism patiënt

17 Sulfonylurea Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie

18 Sulfonylurea Gloyn et al, NEJM 2004:350:1838-1849

19 Sulfonylurea, gliniden: praktisch Kies juiste product – Lang tov kortwerkend – Met gliclazide meeste evidentie (ADVANCE studie) – Nierinsufficiëntie! – Onregelmatig eten : repaglinide (cave therapietrouw) Gebruik deskundig – zelfcontrole nodig? – dosistitratie (cave therapeutische inertie)

20 SU Langwerkend : Daonil of Euglucon / Uni- Diamicron / Amarylle Kortwerkend : Minidiab of Glibenese/ Glurenorm

21 SU bij nierinsufficiëntie? Bij nierinsuff oppassen voor opstapeling vd langwerkende SU Cave ernstige leverinsuff Cave allergie voor sulfamiden

22 Glitazones Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Reduceert diabetescomplicaties Goedkoop

23 Glitazones Enkel Actos nog beschikbaar Niet bij hartfalen Niet samen met insuline : meer kans op hartfalen Geeft dikw gewichtstoename

24 Glitazones neveneffecten Gewichtstoename Vochtretentie – Hartfalen Verhoogd risico op botfracturen Verhoogd risico op maculaoedeem Mogelijks verhoogd blaascarcinoma en hartfalen Enkel pioglitazone beschikbaar – Rosiglitazone: mogelijks meer coronaire events en sterfte

25 DPP4-inhibitoren Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Goedkoop

26 Adapted from Brubaker PL Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander Lancet 002;359:824–830 Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372 Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483. Incretine werking Actief GLP-1 and GIP Vrijstelling incretines in darm Pancreas Glycemie GI stelsel Glucose afhankelijke  Glucagon Uit alpha cellen (GLP-1) Alpha cellen Minder glucose-output in lever Glucose afhankelijke  Insuline uit beta cellen (GLP-1 and GIP) Beta cellen Meer glucose-uptake oa in spieren Maaltijd Tragere maaglediging

27 Metabolisme van GLP-1 Intestinale GLP-1 release GLP-1 inactive Maaltijd Actief GLP-1 DPP-4 inhibitor DPP-4 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4 GLP-1 analoog

28 DPP4-inhibitoren (neven)effecten Dosis aanpassen ifv nierfunctie Gewichtsneutraal Goede keuze bij een verhoogd risico op hypoglycemie Cardiovasculair neutraal profiel Contraindiactie bij antecedenten of verhoogd risico op pancreatitis Verder follow-up nav meer hospitalisaties igv hartfalen?

29 SGLT2-inhibitoren Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename eerder gewichtsverlies Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Extra gunstige effecten Goedkoop

30 SGLT2 verantwoordelijke voor 90% glucose-reabsorptie in prox tubulus SGLT2= Sodium-GLucose coTransporter-2 Nauck, Drug Design, Development and Therapy 2014:8:1335-1380

31 SGLT2-inhibitoren (neven)effecten Goede nierfunctie vereist voor efficaciteit molecules Gewichtsverlies (glucosurie, diurese) Bloeddruk verlagend (natriurese, osmotische diurese) – Opgelet bij ouderen met valrisico Verhoogd voorkomen urogenitale infecties (glucosurie)

32 Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38:140-149 Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

33 In België is er echter geen terugbetaling voorzien voor GLP-1 agonisten na metformine in monotherapie.

34 Casus 3: Lucien Lucien is 82 jaar met BMI 27. Hij neemt hij metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Lucien woont thuis nu hij gerevalideerd is na een CVA. Hij ziet op tegen het starten met spuitjes. Controle HbA1 = 8,9% met GFR 50ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

35 Casus 4: Luc Luc is 52 jaar met BMI 38. Hij neemt metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Luc is trucker en slaagt er niet in om af te vallen. Controle HbA1 = 8,9% met GFR 50ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

36 3 de oraal antidiabeticum (DPP4- of SGLT2-inhibitor) Inspuitbaar GLP1-agonist Basaal insuline Individualiseer je keuze ism patiënt ‘Shared Decision Making’ Onvoldoende resultaat onder R/ met metformine & sulfonylureum?

37 Combinatie van 3 orale antidiabetica? Metformine + sulfonylureum – Combineren met DPP4-inhibitor OF – Combineren met SGLT2-inhibitor Haalbaar blijven ifv leeftijd, co-morbiditeit en nierfunctie Check of het beoogde streefdoel binnen de 3m behaald is Hou rekening met kostprijs & terugbetalingscriteria

38 Combinatie met inspuitbare therapie? Metformine + sulfonylureum – Combineren met GLP1-agonist OF – Combineren met 1x insuline Haalbaar blijven ifv leeftijd, gewicht en nierfunctie Educatie en zelfcontrole voorzien Check of het beoogde streefdoel binnen de 3m behaald is Hou rekening met kostprijs & terugbetalingscriteria

39 GLP1 werking ook non-glycemisch Drucker, Gastroenterology 2007;132:2131-2157

40 Praktisch GLP1-agonisten Criteria –GFR > 45 ml/min –Geen gastroparese –Geen doorgemaakte of risico op pancreatitis –Geen (familiale) hypertriglyceridemie Mogelijkheden –Vast tijdsstip, onafhankelijk van maaltijd Victoza: 1x 0,6mg/d  1x 1,2mg/d na 1 week (  1x 1,8 zn na 6m) Bydureon: 1x/week 2mg –Toediening 30min voor maaltijd Byetta: 2x 5µg/d  2x 10µg/d na 1 maand Lyxumia: 1x 10µg/d  1x 20 µg/d na 1 maand

41 Praktisch GLP1-agonisten Start Zorgtraject Diabetes: zelfcontrole aanleren Educatie: –vermijden nausea/braken: trager eten, porties halveren –vermijden hypo: sulfonylureum reduceren –niet combineren met DPP4-inhibitoren

42 Casus 5: Anne Anne is 50 jaar met BMI 22. Zij neemt metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Anne is de afgelopen periode 9kg afgevallen zonder dieetinspanning. Controle HbA1 = 9,8% met GFR 65ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

43 Onvoldoende resultaat onder R/ met metformine & sulfonylureum? Switch naar insuline met advies diabetoloog – Bij spontane gewichtsdaling – Ketonen op urine of vingerprik – Zeer hoog HbA1c – Maw mogelijks late type 1 presentatie!! NIET TE MISSEN URGENTIE!

44 Praktisch insuline Start Zorgtraject Diabetes: zelfcontrole aanleren Eenvoudig schema: één injectie s’avonds –Insuline met intermediaire werkingsduur voor het slapen –Humuline NPH, Insuman Basal of Insulatard –Overweeg bij hypoglycemie te switchen naar Lantus 1x/d –Niet noodzakelijk voor het slapen, wel op vast tijdsstip Startdosis 8-10E insuline /d (0,1E per kg lichaamsgewicht) –Titratie met 2E per 3-7dagen tot nuchtere glycemie streefwaarde

45 Praktisch insuline Tijdstip van de dag (uren) 400 300 200 100 0 66101418222 Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Normaal Maaltijd Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie T2DM Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―12399

46 Voor- en nadelen: Insuline & GLP1-agonisten

47 Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38:140-149 Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

48 Shared Decision Making vs Klinische Inertie Verlies geen tijd : « Treat to Target » Rekening houden met leeftijd, gewicht, co-morbiditeit Progressieve karakter van type 2 diabetes Efficiënt werken: optitratie per 3 maanden

49 Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38:140-149 Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

50 Niet té glucosecentrisch werken…… Rookstop GlucoseLipiden Bloeddruk

51 Take Home Messages Behandelingsdoelen – Personaliseren – Samen met de patiënt – Niet vergeten ‘kort op de bal’ te spelen bij niet halen van de doelen Praktisch – Snel inzetten/toevoegen molecule met ander werkingsprofiel – Nieuwere molecules spelen in op geïndividualiseerde aanpak – Nieuwere molecules actueel voldoende veilig – Vergeet insuline niet bij jongere presentatie en/of vermagering – Cardiovasculaire preventie: DIABETES = HOOG RISICO Randvoorwaarden – Toegang tot educatie en goed functionerend EMD Controle HbA1 = 8,9% met GFR 65ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

52 Diabeteszorg = complexe zorg Huisarts Patiënt Educator Verpleegkundige Dietist Podoloog Kinesist Diabetoloog Familie ……….

53

54 Screening Diagnose Achtergrondslides

55 Nuchtere glucose Type 2 diabetes Jaren sinds diagnose 0 5 –10–5 10 15 Intermediar e Hyperglyc* Start Diagnose Postprandiale glucose Macrovasculaire complicaties! Microvasculaire complicaties!  -Cell functie Belang van screening type 2 diabetes AACE Diabetes Resource Center Verhoogd cardiovasculair risico bij Intermediaire hyperglycemie (= prediabetes)

56 IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2011 Schatting 2011: 515 000 diabetes, 753 000 gestoorde nuchtere glycemie (populatie van 8 miljoen)

57 Hoe zinvol screenen naar type 2 diabetes Opportunistisch screenen= niet iedereen prikken! Twee-staps methode – Stap 1: Risicofactoren bevragen (FINDRISC score) – Stap 2: Nuchtere glycemie prikken enkel bij hoog risico groep (FINDRISC score≥12) Randvoorwaarde: integratie risicocalculator in Gezondheidsgids & EMD Geen capillaire glycemie noch point of care methodes HbA1c! ADA, Diabetes Care Jan 2013 36:Suppl1,Nice 2012 Guidance38, IDF 2012 ESC & EASD Joint Guidelines, Eur Heart Journal, aug 2013,doi:10.1093/eurheartj/eht108 www.diabetes.fi/english

58 Findrisc vragenlijst

59 TOTALE RISICOSCOREDIABETES RISICOKANS OP DIABETES BINNEN 10J < 7 punten Laag1/100 7 - 11 punten Licht verhoogd1/25 12 - 14 punten Matig verhoogd1/6 15 - 20 punten Sterk verhoogd1/3 > 20 puntenZeer sterk verhoogd1/2 Findrisc vragenlijst

60 www.HALT2Diabetes.bewww.HALT2Diabetes.be & www.diabetespreventie.bewww.diabetespreventie.be

61 www.HALT2Diabetes.bewww.HALT2Diabetes.be & www.diabetespreventie.bewww.diabetespreventie.be

62 Diagnostische criteria Aanbeveling: nuchtere glycemie Bevestingstest via 2 e staal HbA1c in België niet terugbetaald voor diagnose OGTT volledigheidshalve vermeld, doch omslachtig