De plaats van de Epley manoeuvre bij BPPD in de huisartspraktijk Een terecht of onterecht ondergewaardeerde interventie? Didier Grotenhuis Aiosgroep Reinout.

Presentatie over: "De plaats van de Epley manoeuvre bij BPPD in de huisartspraktijk Een terecht of onterecht ondergewaardeerde interventie? Didier Grotenhuis Aiosgroep Reinout."— Transcript van de presentatie:

1 De plaats van de Epley manoeuvre bij BPPD in de huisartspraktijk Een terecht of onterecht ondergewaardeerde interventie? Didier Grotenhuis Aiosgroep Reinout en Ron (307312)

2 De patiënt  Mevrouw W. 57 jaar oud  1 dag geleden gezien door DD huisarts  Klachten meeste passend bij BPPD, bevestigd door positieve Dix-Hallpike test  Betahistine (anti-histamine) zn 3.1T Dan 1 dag later tel. spreekuur: “Dokter, het gaat niet veel beter. Heeft u iets anders voor mij?” Ik leg het gunstige karakter van BPPD uit evenals de goede prognose. Zij accepteert deze. Had ik toch langs moeten gaan voor uitvoeren van Epley manoeuvre??

3 Wat is tot nu toe bekend?  BPPD, diagnostiek:  Rec., hoogstens 30 sec durende aanvallen van draaiduizeligheid die, na een latente tijd van 3-10 sec, ontstaan bij draaiing van het hoofd;  Een pos. Dix-Hallpike test (draaiduizeligheid en rotatoire nystagmus in 1 testrichting) ondersteunt de diagnose;  Wat zegt de standaard? “Het toepassen van therapeutische manoeuvres door de huisarts wordt niet aanbevolen”

4 Epley manoeuvre

5 PICO  P: Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) (anamnestisch en pos. Dix-Hallpike test)  I: Epley manoeuvre  C: Geen behandeling / placebo manoeuvre  O: Symptomen draaiduizeligheid voll. verdwenen(subj.) Negatieve Dix-Hallpike test (obj.)

6 Zoekstrategie  Zoekbronnen/zoekstrategie:  NHG-standaard ‘Duizeligheid’ (H&W 2002), Noot 31  Verwijzing naar systematische review in Cochrane Library. 1, 2002;  Cochrane Library  Topic: Ear, Nose and Throat Disorders;  First published online: January 21. 2002;  Dates of last substantive update: February 25. 2004 and published online: 19 April 2004 in issue 2;  Last update: 2006;

7 Gekozen artikel  The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxismal positional vertigo (Review)  Hilton M, Pinder D  Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art.No.: CD003162

8 Vraagstelling To assess the effectiveness of the Epley manoeuvre compared to other treatments available for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo, or no treatment

9 Korte Reviewbeschrijving / Studiecriteria (1)  Patiëntencategorie :  Leeftijd > 16 jaar;  Klinisch gestelde diagnose van BPPD (d.w.z. een positieve Dix-Hallpike test met herkenbare vorm van positionele nystagmus)  Type interventie :  Gemodificeerde Epley manoeuvre (geen pre-medicatie/mastoidvibratie);  Type comparison :  Epley manoeuvre versus placebo/sham manoeuvre;  Epley manoeuvre versus untreated controls;  Epley manoeuvre versus other active treatment;

10 Korte Reviewbeschrijving / Studiecriteria (2)  Type uitkomstmaten:  Frequentie van aanvallen van draaiduizeligheid (vertigo);  Ernst van aanvallen van draaiduizeligheid;  Proportie patiënten die klachtenverbetering ervaren;  Conversie van een positieve naar een negatieve Dix-Hallpike test;

11 Beoordeling: validiteit (1)  Zoakactie :  Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register;  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 3, 2006);  MEDLINE (1952 to 2006) and EMBASE (1974 to 2006);  NB. Datum meest recente zoekopdracht: Juli 2006  Selectiecriteria/-procedure :  Randomised trials of adults diagnosed with posterior canal BPPV (including a positive Dix-Hallpike test);  Selectie van deze trials door 1 auteur -> 16 trials geïdentificeerd

12 Beoordeling: validiteit (2)  Kwaliteitsbeoordeling:  Door beide auteurs, onafhankelijk van elkaar;  Geen geschil tussen auteurs m.b.t. in-/exclusie van studies;  Kwaliteitsbeoordeling o.b.v. methode van Schultz et al. (1995);  Data-extractie:  Door beide auteurs, onafhankelijk van elkaar;  M.b.v. gestandaardiseerde dataformulieren;  Datapresentatie:  De belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken zijn goed beschreven;

13  Kwaliteitsbeoordelingsmethode vls. Schultz et al.: 1.the reliability of the diagnosis of BPPV; 2.the adequacy of randomisation process; 3.the adequacy of blinding of the outcome assessors; 4.the quality of outcome assessment, including the reporting of post-treatment Dix-Hallpike test; 5.the minimisation of performance bias;

14 Uitkomsten kwaliteitsbeoordeling  16/16 studies: diagnose BPPD gebaseerd op anamnese en onderzoek incl. positieve Dix-Hallpike test;  Merendeels sprake van hoge ‘allocation bias’ / inadequate randomisatie en weinig blindering;  10/16 rapporteerden Dix-Hallpike tests na behandeling;  16/16 rapporteerden subjectieve symptoomuitkomsten;  Follow-up periode was betrekkelijk kort (2/16 slechts tot 6 maanden);  Slechts 2/16 noemden minimumduur van klachten als inclusiecriteria; 3 trials werden in deze review geïncludeerd

15 * Pts were reviewed by a blind assessor 1x/wk and retreated (same doctor) if symptoms and a positive Dix-Hallpike test persisted, to a max of 4 wks. Pts completed a questionnaire at each weekly visit, and were prescribed cinnarizine to use as needed. Naam: Lynn 1995Froehling 2000Yimtae 2003 Deelnemers: 36 (M9, F24; 23-90 jr) Ziekteduur > 2 mnd50 (M18, F32; >18 jr)58 (>18 jr) Randomisatie:ja, uitstekend ja (stratified by lftd, geslacht) ja, blokrandomisatie (ziekteduur) Allocation concealm:A, adequaatB, unclear( dan 2 wkn) Blindering beoordelaar:ja Comparison:Placebo manoeuvre Untreated controls Outcome measures:obj. (+ naar - DH) 1.Obj. (+ naar – DH) 2.Subj. 3.Medication (Cinnariz) subj. (sympt.scores)subj. (single question)* Lost to follow-up:3013 Follow-up duur:1 mnd na treatm1-2 wks after treatm1x/wk ged 1 mnd

16 Checklist: beoordeling validiteit 1.Vraagstelling adequaat geformuleerd? ja 2.Zoekactie adequaat uitgevoerd? ja 3.Selectieprocedure adequaat uitgevoerd? ja 4.Kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? ja 5.Adequate beschrijving data-extractie? ja 6.Beschrijving belangrijkste kenmerken oorspr. studies? ja 7.Adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit? ja (Klinische heterogeniteit: patienten, interventies en uitkomsten onvoldoende vergelijkbaar) (Statistische heterogeniteit: resultaten lopen sterk uiteen ondanks aanname van klinische homogeniteit) 8.Pooling correct uitgevoerd? ja

17 Resultaten (1)  Epley versus placebo manoeuvre: Outcome title No. Of studies No. Of particip.Statist. MethodEffect size Conversion of +3128 Odds Ratio (fixed) 95% CI 5.12 [2.30, 11.38] to - Dix Hallpike test Subjective report of3128 Odds Ratio (fixed) 95% CI4.22 [1.96, 9.08] complete sympt resolution

18 Resultaten (2)

19 Resultaten (3)

20 Discussie  Methodologische kwaliteit van het systematische review is zeer goed te noemen;  Veel methodologische tekortkomingen bij 16 geïdentificeerde studies;  Er is enig bewijs dat de Epley manoeuvre een effectieve behandeling is; Deze is echter gebaseerd op slechts 3 (kleine) RCT’s met een betrekkelijk korte follow-up; -> Onduidelijkheid: Permanente klachtenverbetering of tijdelijk?  Belangrijke rol voor gunstig natuurlijke beloop van BPPD: 27% (Lynn 1995) en 38% (Froehling) van de controle-patienten hadden een neg. Dix-Hallpike bij follow-up;  Er werden geen serieus negatieve bij-effecten/complicaties gemeld bij uitvoering van/na de Epley manoeuvre;

21 Conclusie  De gemodificeerde Epley manoeuvre is een behandeloptie bij BPPD voor een huisarts met belangstelling / vaardigheid;  Zeker als snel resultaat gewenst is  Het gunstige beloop met spontaan herstel < 1 mnd rechtvaardigt een expectatief beleid;

22 Beoordeling: toepasbaarheid  Komt mijn patiënt overeen met patiënten in de reviewja  Is interventie haalbaar in eigen praktijk?ja  Wegen voordelen van behandeling op tegen de nadelen?ja  Kan het resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie?ja  Op welk echelon?Eerste lijn

23 Criteria toekomstige studies  Verbetering randomisatie / vermindering ‘allocation bias’;  Randomisatie met meer aandacht voor klachtenduur;  Aandacht voor blindering outcome-beoordelaars;  Inclusie post-behandelings Dix-Hallpike test;  Langere follow-up;