Download de presentatie
De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub
GepubliceerdGert ten Hart Laatst gewijzigd meer dan 8 jaar geleden
1
1 Multidisciplinaire behandeling van snurken en slaapapnoe De rol van de pneumoloog K. Weytjens Jessa Ziekenhuis, Campus Virga Jesse
2
2 CPAP Continuous Positive Airway Pressure Sullivan 1981 De gouden standaardbehandeling voor matig tot ernstig obstructief slaapapnoesydnroom (OSAS): meest effectief en veilig
3
3 Pathofysiologie van OSAS “Imbalance of forces” - pharynx doormeter - verhoogde collapsneiging - inadequate neuro- musculaire respons OSAS= recidiverende episodes van partiele (hypopnoe) of volledige (apnoe) collaps van de bovenste luchtweg gedurende de slaap oorzaak is multifactorieel en nog niet volledig begrepen: therapeutische implicaties
4
4 Impact van OSAS Intermittente hypoxemie apnoe Sympathische activatie, oxidatieve stress, systemische inflammatie endotheliale dysfunctie Hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (49%*) metabole gevolgen (32.9%*) hypersomnolentie en cognitieve dysfunctie, impact op levenskwaliteit en sociaal functioneren Verhoogde mortaliteit *ESADA,ERJ sept 2011; 38(3):635 Morbiede obesitas, COPD, OHS slaapfragmentatie
5
5 Principe van CPAP CPAP houdt de luchtweg open door het aanbrengen van een positieve intraluminele druk (4-16cmH2O) CPAP elimineert niet de onderliggende oorzaak CPAP is dus een permanente behandeling want geen spontane genezing, eerder tendens tot verergering (leeftijd, gewichtstoename, man)
6
6 Effect van CPAP
7
7 Verbetert hypersomnolentie en levenskwaliteit bij matig tot ernstig OSAS Invloed op cognitief functioneren: vooral uitvoerende functies verbeteren Normaliseert het risico op verkeers-en werkongevallen Rijgeschiktheid: “succesvolle behandeling gedurende 4 weken” Therapietrouw: Lineaire dosis-respons relatie (6% residuele EDS)
8
8 Getuigenissen… Ik ben een ander mens Ik kan weer leven Had ik dit maar jaren eerder gehad Ik kan er niet meer zonder Ik ben eraan verslaafd U hebt mijn huwelijk gered Ik heb een andere man We slapen weer samen
9
9 Man, 58jaar 08/2004: Pathologische hypersomnolentie (ESS=20/24), sociaal geisoleerd, werkonbekwaam sinds april 2004 (onderwijs), psychiatrische follow- up; BMI=27.8 AHI=13.9, 20.6, 24.5 en AOI=29.5, 15.8, 19.7 CPAP 7cmH2O, compliance 9u Progressieve verbetering van fysisch en psychisch/cognitief functioneren, vrijwilligerswerk, werkhervatting sept 2005 Terugbetaling door RIZIV aanvaard
10
10 Effect van CPAP Huidige beschikbare data tonen een gunstige invloed op cardiovasculaire en metabole gevolgen van OSAS Voldoende ter preventie van cardiovasculaire ziekte en mortaliteit? Nood aan grote gerandomiseerde prospectieve studies met aandacht voor interferende factoren (obesitas)
11
11 Impact van OSAS Intermittente hypoxie apnoe Sympatische activatie, oxidatieve stress, systemische inflammatie endotheliale dysfunctie Hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (49%*) metabole gevolgen (32.9%*) hypersomnolentie en cognitieve dysfunctie, impact op levenskwaliteit en sociaal functioneren Verhoogde mortaliteit *ESADA,ERJ sept 2011; 38(3):635 Morbiede obesitas, COPD, OHS slaapfragmentatie CPAP, statines CPAP, multidisciplinair team
12
Effect van CPAP De acute gevolgen van slaapapnoe zijn omkeerbaar onder CPAP Bijkomend effect van medicatie oa statines De meeste chronische gevolgen van OSAS worden onvoldoende gecontroleerd door CPAP alleen Therapietrouw Multidisciplinaire benadering! 12
13
13 Effect van CPAP Reductie van bloeddruk - over het algemeen bescheiden effect (∆2-3mmHg) - brede variatie in effect van CPAP op bloeddruk ernst van OSAS ernst van hypertensie: therapieresistente HT Betere respons zo hypersomnolent?? - therapietrouw: >5.6u/nacht - associatie met geschikte antihypertensivum (valsartan, beta-blocker)
14
14 Man, 65jaar Storend snurken, pathologische hypersomnolentie (ESS=20/24), BMI=28.7 AHI= 18.6 (2x) erger in ruglig, AOI=12.7 en 25.9 Therapieresistente HT (5 antihypertensiva), belangrijke LVH CPAP 6.5cmH2O: AHI=2.1, ESS=7 (5u/nacht) Goede BD controle, halvering van dosis van 4/5 antihypertensiva Terugbetaling door RIZIV aanvaard
15
15 Effect van CPAP Verbetert de vroegtijdige tekenen van atherosclerose en verhindert zo de progressie naar klinisch significante CV ziekte Verbetert hartfunctie en levenskwaliteit bij hartfalen; effect op incidentie van HF en overleving? Vermindert risico op aritmieen en recidief van VKF na cardioversie CVA: invloed op neurologische sekwellen en mortaliteit zo vroegtijdig starten (tolerantie en compliance!); preventie? Cardiovasculaire mortaliteit? AHI>30 en <50j
16
Effect van CPAP Mogelijk effect op insuline gevoeligheid en glycemiecontrole: invloed van obesitas Verlaagt de postprandiale waarden van triglyceriden en cholesterol (sterkere predictor van CV risico dan nuchtere waarden) 16
17
17 Therapietrouw Lineaire dosis-respons relatie Elk gebruik is beter dan geen gebruik >5-6u! VJZ: gemiddeld 6.4u/nacht Significant probleem: - 29-83% is niet compliant (<4u/nacht) - 15% weigert initieel - 12-25% stopt binnen de 3jaar
18
Therapietrouw Objectieve metingen zijn essentieel: - vooral minder compliante patienten overschatten hun CPAP gebruik - zelf gerapporteerd gebruik is niet betrouwbaar - risico van onbehandeld ernstig OSAS tellers meten “mask-on” tijd bij effectieve druk 18
19
19 Therapietrouw: predictieve factoren Multifactorieel Ernst van symptomen (ESS>10) en verbetering ervan, meer dan ernst van ziekte Motivatie en ziekte-inzicht: informatie, educatie en follow-up CPAP verpleegkundigen Steun van partner Sociale factoren: lagere socio-economische status, alleenstaand Eerste weken zijn cruciaal!
20
Therapietrouw Nevenwerkingen (2/3 van patienten): masker en toestel Optimale drukinstelling: CPAP titratie Juiste indicatiestelling → multidisciplinair
21
21 Man, 67jaar Luid snurken en witnessed apnoes, ESS=8/24 (storend!), BMI=32.3 AHI=61.5, AOI=42, O2sat<90% gedurende 63min CPAP 9cmH2O: AHI=1.9, AOI=10.6, O2sat normaal; ESS=0! (SWS 0 → 30%) Aanvankelijk zeer sceptisch maar ondervindt “spectaculair” resultaat, ntt geen optimale tolerantie
22
22 CPAP titratie Bepalen van optimale druk: elimineren van respiratoire events in alle slaapstadia en lichaamshoudingen (AHI<5-10) Formule: AHI, BMI,nekomtrek (-5.12+0.13xBMI+0.16xNO+0.04xAHI) Onder geleide van polysomnografie - auto-CPAP - manueel fixed CPAP
23
23 Nevenwerkingen van CPAP NEUS: neuscongestie → ORL droge slijmvliezen Mondlek Onbewust afzetten van masker Huid: drukletsels, irritatie, contactallergie Oogirritatie Claustrofobie, angst Aanvaarding psycholoog (CBT) Sociale ondersteuning: partner
24
24 Nevenwerkingen van CPAP masker neusdoppen neusmond masker klassieke neusmaskers
25
25 Nevenwerkingen van CPAP CPAP toestel: -Bevochtiging - C-flex - “ramp” functie Auto-CPAP: houdings- en slaapstadium afhankelijk OSAS BIPAP: hoge drukken (>15)
26
26 Indicaties voor CPAP: terugbetaling Overeenkomst met RIZIV: CPAP conventie Onder voorwaarden: - AHI>20 en AI>30 - inrichting: min 2 bedden, multidisciplinair team (1/2 arts en 1 technicus met opleiding; dietist, psycholoog, ea artsen) 1°terugbetaling voor 6M na controle PSG onder CPAP, nadien jaarlijks te verlengen (therapietrouw: gemiddeld>3u/nacht)
27
27 Indicaties voor CPAP Ernstig OSAS: AHI>30 Matig OSAS: AHI=20-30 - asymptomatische patienten - multidisciplinaire raadpleging Licht tot matig OSAS: AHI<20 - andere therapieen: *patientenselectie is essentieel voor succes: verschillende phenotypes *meer diagnostiek nodig dan polysomnografie
28
28 Man, 49j BMI=35 AHI=67/u en AOI=55/u ESS=16/24 Arteriele hypertensie CPAP
29
29 Man, 35j Storend snurken AHI=21, AOI=31; houdingsgebonden component ESS=8/24 BMI=26 multidisciplinaire raadpleging: MAD?
30
30 Niet CPAP behandelingen (ERS task force report, ERJ 2011;37:1000) Aangewezen Vermagering MAD Niet aangewezen TRD Medicatie (neusdecongestiva, acetazolamide, progesterone, TCA) Nasale dilatatoren Neuschirurgie Laser assisted uvulopalatoplastie Genioglossus advancement In geselecteerde patienten: - houdingstherapie - tonsillectomie +/- uvulopalatale flap - UPPP - radiofrequency chirurgie - pillar implants - hyoid suspension - MMA - distractie osteogenesis - multilevel chirurgie Samenwerking met ORL, tandarts, endocrinologie/abdominale HK, maxillofaciale HK CPAP-intolerantie Controle polysomnografie na behandeling!
31
31 Vrouw, 56jaar Storend snurken, BMI=28; arteriele hypertensie en DM II AHI=20.8, AOI=47.8, ESS=11/24 (geen subjectieve last) MDR: nauwe oropharynx door tonsillaire hypertrofie (graad 2-3) → tonsillectomie +/- MAD Na tonsillectomie: AHI=9, AOI=21.3, ESS=10/24
32
32 Vermagering 60-70% van OSAS patienten heeft overgewicht/obesitas Vermagering vermindert ernst van OSAS en effectieve druk: in alle obesen aangewezen! Dieet: - BMI -4.7±2.5 → AHI -21±13 (44%) - 23% geneest Heelkunde: - BMI -10-24.4 → AHI -44±22 (77%) - 64.4% geneest Medicatie: - BMI – 1.8-2.6 → AHI -2.8-16.3 (7-35.6%)
33
33 Man, 42jaar Maart 2008: AHI=82, AOI=76.3, O2sat<90% gedurende 279min; vader ook CPAP BMI=35.7, ESS=15/24 CPAP 9cmH2O, ESS=0/24 Oktober 2009 laparoscopische gastric bypass → BMI=26.4, stopt CPAP Maart 2010: AHI=39.5, AOI=53.8, O2sat<90% gedurende 16min; ESS=0/24: weigert verder CPAP
34
Besluit Multidisciplinaire aanpak voor optimale behandeling van OSAS CPAP is voorkeurstherapie voor matig-ernstig obstructief slaapapnoesyndroom CPAP verbetert de symptomen en cardiovasculaire en metabole gevolgen van slaapapnoe Belang van therapietrouw: informatie, educatie en follow-up, vooral in initiatieperiode Nevenwerkingen zijn meestal van mineur belang in therapietrouw zo adequate aanpak
35
35 Tracheotomie
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.