Download de presentatie
De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub
GepubliceerdHendrik van Dongen Laatst gewijzigd meer dan 8 jaar geleden
1
WESLEY VAN HOUT & SOFIE DE HAAN Palliatieve Sedatie
2
Stellingen Palliatieve sedatie is voor dokters die geen euthanasie durven uit te voeren Ik vind het makkelijk om in te schatten wanneer iemand nog maar twee weken te leven heeft Ik vind het uitvoeren van palliatieve sedatie gevoelsmatig makkelijker dan euthanasie
3
Virtuele casus Mw de Vries, 82 jr, longca. met botmetastasen Religieus, wil geen euthanasie De laatste weken gaat het snel, pt gaat hard achteruit Wat nu al bespreken met pte?
4
Palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase Doel: verlichten van lijden van de patiënt dus niet bekorten of verlengen De mate van symptomen bepalen de dosering, combinatie en duur van de medicatie Één of meer refractaire symptomen
5
Richtlijn palliatieve sedatie KNMG 2009 IKNL 2009
6
Palliatieve sedatieEuthanasie Lijden verlichtenLijden opheffen Verlagen bewustzijnLevensbeëindiging Normaal medisch handelenBijzonder medisch handelen; aparte wetgeving Symptomen die ondraaglijk lijden veroorzaken en niet op een andere manier zijn te verlichten Uitzichtloos en ondraaglijk lijden Alleen laatste levensfaseNiet perse laatste levensfase Indien mogelijk toestemming patiëntAltijd (weloverwogen verzoek) Consultatie alleen wanneer ondeskundig Consultatie verplicht SedativaBarbituraten en spierlaxantia Titratie o.b.v. lijdensverlichtingSnelle overdosering Arts en verpleegkundigenArts In principe reversibelNiet reversibel Niet levensverkortendWel levensverkortend Natuurlijk overlijdenGeen natuurlijk overlijden Geen melding en toetsingMelding en toetsing verplicht
7
Terminale fase mw de Vries Veel pijn, kan niet slapen ‘s nachts continue dyspnoeïsch wat te doen?
8
Refractair symptoom Onbehandelbare ziekteverschijnselen welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt Wanneer geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onvaardbare bijwerkingen Voorwaarde voor start continue sedatie Meest voorkomende: pijn, dyspnoe en delier
10
Continue vs intermitterend Continue: tot moment van overlijden Levensverwachting < 2 wkn Intermitterend: tijdelijke sedatie Time-out (vb dyspnoe, angst) Symptoom blijvend refractair? (vb delier) Wel refractair symptoom; twijfel laatste levensfase (vb ALS, card/resp insuff, spierdystrofie) Continueren vocht
11
Laatste levensfase Continue sedatie: voorwaarde dat overlijden binnen 1-2 wkn wordt verwacht Hoe in te schatten; ervaringen? Kenmerken stervensfase: Niet meer zelf eten/drinken Cachectisch Vermoeid Verzwakt Bedlegerig Suf, gedesoriënteerd
12
Sederen StofnaamToedieningswe g bij sedatie Maximaal effect na Halfwaardetijd Midazolams.c./i.v.i.v.: 2,5 min s.c.: 20 min 1,5-2,5 uur Levomepromazines.c./i.v.0,5-1,5 uur15-78 uur Propofoli.v.1,5-2 min4-7 uur Diazepamrectaal0,5-1,5 uur20-48 uur Lorazepams.l. (tabletten of injectievloeistof) 60-90 min12-16 uur Clonazepams.l. (druppelvloeistof) 1-4 uur20-60 uur
13
Intermitterend midazolam via intermitterende subcutane injecties: 6 dd 5-10 mg, zo nodig na 2 uur een bolus extra; bij onvoldoende effect na 4 uur de dosering van de bolus, die om de 4 uur gegeven wordt, met 50% ophogen diazepam 10 mg per rectiole elk uur tot voldoende sedatie is bereikt; gemiddeld is 40-60 mg per 24 uur noodzakelijk; rectale toediening van diazepam heeft echter wel belangrijke praktische en farmacologische bezwaren en zal daarom slechts bij uitzondering worden toegepast lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur
14
MiddelBolusContinue toediening * Stap 1 MidazolamBij start sedatie 10 mg s.c. Z.n. iedere 2 uur 5 mg s.c. Startdosering 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. Houd rekening met risicofactoren. Bij doseringen >20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap 2Levome- promazine 25 mg s.c./i.v, evt. na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg/uur s.c./i.v. in combinatie met midazolam. Na 3 dagen dosering i.v.m. stapeling halveren. Bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken, doorgaan naar stap 3. Stap 3Propofol20-50 mg i.v.20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Toediening onder supervisie van een anesthesioloog raadzaam. Kan in het ziekenhuis ook als stap 2 worden overwogen.
15
Morfine en (continue) sederen Morfine ophogen met als doel snelle sedatie: Ongewenst Contra-productief Bijwerkingen (delier, myoklonieën) Wordt gezien als kunstfout Morfine toepassen voor dyspnoe en pijn Getitreerd op niveau van symptoombestrijding
16
Midazolam en morfine Combineren in 1 casette mogelijk, maar… doseringen onafhankelijk van elkaar niet meer wijzigbaar Bij bolus van het ene geef je ook het andere middel
17
Mw. de Vries Nachtelijk sederen niet voldoende, nu op continue sedatie Wat moet je doen voor je over gaat tot continue sedatie?
18
Aanvullende maatregelen het saneren van bestaande medicatie en het zorgen voor een alternatieve (rectale of parenterale) toedieningsvorm van de medicatie die gehandhaafd moet blijven het staken van alle niet strikt noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen het voorkomen van onttrekkingsverschijnselen (bijv. nicotinepleister) het installeren van een hoog-laag bed met antidecubitusmatras, teneinde de verzorging van de patiënt te vergemakkelijken het inbrengen van een blaaskatheter (bij diepe sedatie of urineretentie), kort nadat de patiënt effectief gesedeerd is behandeling van obstipatie de behandeling van wonden het verzorgen van het stoma (voortzetting van) mondverzorging
19
Continue sedatie Welke symptomen verwacht je bij de pt?
20
Veel voorkomende symptomen Inbrengen van verblijfskatheter blaasontledigingsstoornis, niet afdoende reagerend op medicamenteuze behandeling (acute) blaasretentie indien residu >500 ml is persisterende (ernstige) incontinentie bij heftige pijnklachten bij iedere beweging, waardoor mictie op de po of postoel sterk bemoeilijkt of onmogelijk wordt gedurende de terminale periode, wanneer er sprake is van verzorgingsproblematiek en/of op basis van praktische overwegingen.
21
Veel voorkomende symptomen Angst Anxiolyticum/benzodiazepine Obstipatie Preventie, oorzaak behandelen, (orale) laxantia Delier Desoriëntatie, angst, prikkels wegnemen Haldol; bij Parkinson clozapine Decubitus Beleid gericht op beheersen van symptomen en comfort
22
In de stervensfase: pijn Bespreek dat pijn in de stervensfase minder vaak optreedt dan in de periode daarvoor Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden Uitleg: verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (reutelen en fronsen) Staak orale pijnmedicatie
23
In de stervensfase: reutelen Uitleg, is geen teken van nood/dyspnoe Mediane tijd tussen ontstaan en sterven: 24u Zijligging, niet uitzuigen Indien nodig: scopolaminebutyl 20 mg s.c./i.v.; eventueel 60-120 mg/24 uur continu s.c./i.v. scopolamine transdermaal (1.5 mg): 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen atropine oogdruppels 1% sublinguaal, iedere 4 uur 2-3 druppels.
24
In stervensfase: dyspnoe Stikken komt nauwelijks voor tumor/bloeding Stapeling CO2 geeft minder dyspnoe Door bewustzijnsdaling Verschil dyspnoe en Cheyne-Stokes Morfine, cortico’s & diuretica
25
In de stervensfase: N & V Staak zo mogelijk emetogene medicatie NSAID’s en digoxine Goede houding in bed medicamenteuze behandeling metoclopramide 4 dd 20 mg supp., s.c./i.v. haloperidol 1-3dd 0,5-1 mg buccaal (in wangzak), s.c/i.v. Denk aan ileus
26
Terminale onrust Tremoren, persisterende bewegingsdrang, plukken, grijpen, kreunen en schreeuwen Onderscheiden van myoclonieën Oorzaak urineretentie of aandrang def? Evt verlagen dosering opioïd ZN haldol, vaak niet effectief sedatie
27
Mw. de Vries Familie vraagt: droogt moeder niet uit als ze geen vocht krijgt? Wat nu?
28
Sederen en vocht toedienen De volgende situaties kunnen zich voordoen: De patiënt is in staat vocht tot zich te nemen De patiënt is niet in staat vocht tot zich te nemen De patiënt is in staat vocht tot zich te nemen, maar geeft aan dat niet meer te willen De patiënt krijgt kunstmatig vocht toegediend De patiënt krijgt kunstmatig vocht toegediend, maar geeft aan dat niet meer te willen Onnodig toedienen van vocht geeft verlenging van lijden en toename van oedeem, ascites, bronchiale secretie, verhoogde urineproductie en incontinentie
29
Samenwerking thuiszorg GVT team Specialistische verpleegkundige handelingen Zorg start binnen 24 uur na aanmelding Ook in verpleeg- en verzorgingshuizen
30
Hier het video gebeuren van AltijdWat of aan het einde? (of helemaal niet?) Hele stukje van 17 minuten? Op zich allemaal interessant en als we uur hebben ben ik voor. Als we korter hebben selectie maken?
31
Altijd wat enquête http://journalistiek.npo.nl/dossiers/medische- missers/290_53321-huisartsen-spreken-openhartig- over-palliatieve-sedatie http://journalistiek.npo.nl/dossiers/medische- missers/290_53321-huisartsen-spreken-openhartig- over-palliatieve-sedatie Enquête altijd wat en Medisch Contact onder 800 huisartsen over palliatieve sedatie Documentaire Altijd Wat over palliatieve sedatie 10 – 27 minuten
32
Altijd Wat Wat roept dit op?
33
Vragen?
34
Bronnen www.pallialine.nl
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.