Prof dr Jean De Schepper Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde U Gent

Presentatie over: "Prof dr Jean De Schepper Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde U Gent"— Transcript van de presentatie:

1 Prof dr Jean De Schepper Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde U Gent
Module Kind lengtegroeistoornissen bij het schoolgaand kind en adolescent Prof dr Jean De Schepper Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde U Gent

2 definities Te kleine gestalte : Lengte/Gestalte<P3 of < 2SD voor de populatie Te grote gestalte: Lengte/Gestalte>P97 of > 2SD voor de populatie Abnormaal vertraagde lengtegroei: toename in lengte over één jaar <P3; of daling van 1 percentiel breedte in twee opvolgende jaren Abnormaal versnelde lengtegroei : toename in lengte > P97; of stijging van 1 percentiel breedte in twee opvolgende jaren

3 Oorzakelijke indeling groeistoornissen
Primair: intrinsiek defect van het bot/steunweefsels (vaak aangeboren) Secundair: extrinsiek defect (vaak verworven) Idiopatisch: (nog)onbekend defect - familiaal kleine gestalte - constitutioneel verlate groei en puberteit

4 Klinische indeling groeistoornissen
- aangeboren - verworven aandoening - prenatale - postnatale oorsprong - geassocieerd met een - normale/ abnormale groeisnelheid (afwijkende groeicurve) - normale/abnormale gewichtsevolutie - normale/abnormale lichaamsegment verhoudingen - normale/abnormale botmaturatie - normale/abnormale puberteitsaanvang - normaal/ dysmorf uitzicht - normale/abnormale intelligentie

5

6

7 Alarmtekens voor een ernstige groeistoornis bij schoolgaande kind
Gestalte > + 2,5 SDS of < - 2,5 SDS Gestalte projectie > of < doellengtegebied Groeisnelheid >P97 of <P3 Dysproportie Dysmorfisme Mentale achterstand Midline defect Tekens van intracraniële overdruk

8 Kleine gestalte

9 Etiologische indeling groeistoornissen met kleine gestalte
Primaire stoornissen : Skeletdysplasieën Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme Genetische Syndromen (met/zonder chromosoom afwijkingen) Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of SGA met persisterende kleine gestalte Secundaire stoornissen : Chronische systeemaandoeningen Endocriene stoornissen Metabole stoornissen Nutritionele stoornissen Psychogene aandoeningen Idiopatisch kleine gestalte: Familiaal kleine gestalte Constitutioneel vertraagde groei en puberteit

10 Indeling idiopatische groeistoornissen met kleine gestalte
Familiaal kleine gestalte Constitutionele vertraagde lengtegroei en puberteit Kunnen gecombineerd voorkomen Meest frequente oorzaak van kleine gestalte

11 Familiaal kleine gestalte
Eén van de of beide (groot)ouders zijn klein ( ♀ <155cm;♂ <168cm) Geen aantoonbare afwijking bij onderzoek Geboortelengte vaak klein Normale groeisnelheid en botmaturatie Te differentiëren van mineure botdysplasie Kleine volwassen gestalte

12 Constitutionele vertraagde groei en puberteit
Familiale geschiedenis van verlate puberteit - late groeispurt Ouderlengte meestal onder P50 Vaak al groeivertraging eerste 3 levensjaren of peri-pubertair optredend. Te differentiëren van een groeihormoon deficiëntie (normale GH respons na priming met sexuele steroïden) en een subklinische systeemziekte Volwassen gestalte normaal, doch vaak<P50 Lager dan target als vroegtijdige afwijkingen

13 Indeling primaire groeistoornissen met kleine gestalte
Skeletdysplasieën Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme Genetische Syndromen (met/zonder chromosoom afwijkingen) Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of SGA met persisterende kleine gestalte

14 Skeletdysplasieën Gekenmerkt door een abnormale lichaamsegment verhouding -korte ledematen vb achondroplasie, hypochondroplasie,Leri-Weill ziekte (geassocieerd relatief groot hoofd) -korte romp vb spondylo-epifysaire dysplasie (geassocieerd met kyfoscoliosis) Diagnose door skeletradiografieën (schedel, wervelzuil, bekken, voorarm, hand) en door mutatieanalyse (vb FGFR3-SHOX)

15 Epifysaire spondylodysplasie

16 Achondrodysplasie I1/25000 Macrocefalie, lage nesbrug , rhizomelie ( bovenarmen en benen)

17 Hypochondrodysplasie

18 Osteochondrosteosis (Leri-Weill ziekte)

19 Belangrijkste genetische syndromen met kleine gestalte
Down syndroom (1/ 600) Turner syndroom (1/2500 ♀) Noonan syndroom (1/10000) Prader-Willi syndroom (1/15000) Williams syndroom (1/15000) Silver-Russel syndroom (1/30000)

20 Turner syndroom

21 Noonan syndroom

22 Silver-Russel syndroom

23 Williams-Beuren syndrome

24 Prader Willi syndroom

25 Stoornissen in het bot-kraakbeen metabolisme
Mucopolysaccharidose ( type 4 en 6) cellulaire opstapeling van partieel gedegradeerde glycosamineglycanen in gedeeld in subtypes volgens het specifiek lysosomiaal enzyme defect multiple botmisvormingen, normale intelligentie en weinig dysmorfisme bij type 4 en 6 uitgesproken wervelaantasting bij Morquio ziekte (type 4A) meer variabele skeletaantasting bij Maroteaux-Lamly (type 6) Type 4 vaak ontdekt eerste jaar tgv ernstige wervelzuil misvorming Gang is normaal in begin, doch daarna moeilijk door sterke genuvalgum en pes planus lengte is maar 100cm sterven tg cervicale myelopathie

26 Mucopolysaccharidose
Mucopolysaccharidosis type IV (Morquio syndrome) is a type of mucopolysaccharidosis. Affected individuals suffer from short-trunk dwarfism and from spondyloepiphyseal dysplasia that is distinct from what occurs in other types of mucopolysaccharidosis. The teeth are small and have a thin enamel, prediposing to dental caries. Fine opacities in the cornea are detectable early in life by slit-lamp biomicroscopy, but do not become obvious until after 8-10 years of life, when they may become severe. Affected persons are of normal intelligence and excrete an increased amount of keratan sulfate and chondroitin sulfate in their urine. In contrast to other mucopolysaccharidoses cultured fibroblasts do not accumulate a sulfated glycosaminoglycan, because skin fibroblasts do not synthesize keratan sulfate in culture. However, skin fibroblasts are deficient in their ability to release sulfate ions from radiolabelled chondroitin-6-sulfate. A deficiency of two different enzymes (galactosamine-6-sulfatase and beta-galactosidase) results in the phenotype of this syndrome, because of this two variants of  mucopolysaccharidosis type IV are recognized mucopolysaccharidosis type IVA and mucopolysaccharidosis type IVB

27 Intra-uteriene groeiretardatie met persisterende kleine gestalte
10 % van IUGR kinderen vertoont geen inhaalgroei eerste 2-4 jaar (vnl. eerste 6m) Vaak geassocieerd met magerte, relatief groot hoofd, clinodactylie vd.pinken Vaak versnelde botmaturatie rond 8-10 jaar, eerder vroege puberteit met geringe groeispurt. Kleine volwassen gestalte Risicogroep voor diabetes-hypertensie-ischemische hartziekte op oudere leeftijd

28 SGA met persisterende kleine gestalte

29 Indeling secundaire groeistoornissen met kleine gestalte
Chronische systeemaandoeningen Endocriene stoornissen Metabole stoornissen Nutritionele stoornissen Psychogene aandoeningen Chronische nierinsuffucientie : Gh therapie in hoge dosis

30 Psychosociale deprivatie
Ten gevolge van misbruik, verwaarlozing of emotionele deprivatie door de ouders - opvoeders Vaak in de kleuterleeftijd voorkomend Wisselend groeiverloop – soms gepaard met obesitas Vaak geassocieerd met functionele endocriene afwijkingen (GH deficiëntie, hypercorticisme, low T4 syndroom) Meestal afwijkende gedragingen: polydipsie, voedsel stelen, afwezig pijngevoel, slapeloosheid, passief gedrag Vaak geassocieerd met vertraagde psychomotore ontwikkeling Vaak laag socio-economisch niveau

31 Malnutritie Afwijking van de gewichtscurve meer uitgesproken dan de lengtecurve In de eerste levensjaren meestal tgv ongepaste voeding (verdunde zuigelingenmelk; overdreven fruitsap inname; vetarm dieet) In de puberteitsjaren (vnl bij meisjes) meestal eetstoornis ( “ fear of obesity” versus anorexia nervosa)

32 Anorexia nervosa Koude extremiteiten laag harttitme verschil constiyitionele magerte met late puberteit

33 Metabole stoornissen Meestal in de eerste levensmaanden
Vaak geassocieerd met neurologische symptomen of vertraagde psychomotore ontwikkeling

34 Endocriene stoornissen
GH deficiëntie, hypothyroïdie en hypercorticisme (meestal iatrogeen) Meestal geassocieerd met overgewicht Bij een zich instellend GH en SKH tekort kunnen andere klinische tekens nog ontbreken

35 Groeihormoon deficiëntie

36 Cushing syndroom Striemen moon face acne hoge bloeddruk

37 Hypothyroidie Myxodeeem

38 Chronische systeemaandoeningen
Vaak al gekend of klinisch duidelijk (uitz: coeliakie, ziekte van Crohn, chronische nierinsufficiëntie, congenitale tubulopathie(renale tubulaire acidose)) Tengevolge van gecombineerde invloeden: malnutritie, zuurstofgebrek,inflammatie, hormonale dysregulatie,medicatiegebruik (corticoïden), verlate puberteit Soms persisterende groeiachterstand onder behandeling (partieel gecorrigeerde cardiopathie, bronchopulmonaire dysplasie, post transplantatie,…) Niet steeds diarhee, soms enkel irritabiliteit- vage buikpijn. Groeivertraging kan de symptomen van buikpijn, bloedrige diaarhee voorafgaan Aangeboren of verworven ( miskende reflux, Henosch Shonlein) GH resistentie – verminderde IGF-1 werking door verhoogde bindingseiwiten) Suprafysiologoische GH helpt groei te verbeteren Bij acidose groeiverbetering toevoeging van alcali ( citraat) Cong hartziektes komen nog al eens voor bij genetische syndromen Down: Turner: Noonan Williams Niet enkel O2 gebrek, doch ook beperkte voedselinname spelen bij chronische hart en longaandoeing een rol)

39 Te kleine gestalte : differentiële diagnose
Verkeerde lengtemeting (patiënt positie, meetlatpositie; overgang liggend/staande positie) Verkeerde groeicurve - bevolkingspecifieke (bv Turkse bevolking) -syndroom specifieke ( bv Down syndroom)

40 Te kleine gestalte : klinische indeling
Concordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop familiaal kleine gestalte constitutionele verlate groei en puberteit Discordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop abnormale lichaamsproporties : botdysplasie, rachitis, mucopolysacharidose type 4 en 6 normale lichaamsproporties : prenatale oorsprong: genetisch syndroom chromosoomafwijking placenta insufficientie toxische foetopathie postnatale oorsprong: endocrinopatie malabsorptie (coeliakie,z.v.Crohn) chronische nierziekte psychosociale deprivatie

41 Te kleine gestalte : anamnese
Gestalte en puberteitsaanvang bij de (groot)ouders/ broers en zussen, ethische origine Geboortegeschiedenis : gewicht/lengte/stuitligging/asfyxie/ licham. afwijking(lymfoedeem/cryptorchidie) Neonatale periode: verlengde icterus, hypoglycemie Psychomotore ontwikkeling en scholing

42 Te kleine gestalte : anamnese
Voorafgaande ziektes/operaties; langdurig gebruik van corticoïden, ADHD medicatie Voorgeschiedenis van hersentraumata, tumoren of infecties en hun behandeling Voeding & activiteitsanamnese Systeemanamnese : - hoofdpijn, ochtendbraken,zichtdaling - buikpijn, diarree, braken - polydipsie, polyurie

43 Te kleine gestalte : lichamelijk onderzoek
Gewicht , Gestalte Bloeddruk, Hartslag Dysmorfisme gelaat (oogstand,oorstand, epicanthus) Lidmaatafwijkingen ( brede polsen & enkels , brachydactylie, clinodactylie 5de vinger, korte 4de metacarpaal, genu varum, vorkvorm van de pols, hypotrofie, assymetrie )

44 Te kleine gestalte : lichamelijk onderzoek
Thoraxafwijkingen ( pectus carinatum/excavatum) Organomegalie (schilklier/lever/milt) Genitalia ( micropenis, cryptorchidie) Huidafwijkingen (café-au-lait,carotenemie) Haar en nagelafwijkingen ( dof haar, lage haarimplanting, hypoplasie nagels)

45 Te kleine gestalte: bijkomende onderzoeken
Opstellen en interpretatie van de groeicurve Radiografie van de li hand en pols (botleeftijdbepaling) Screenend bloed en urine onderzoek, inclusief lymfocieten karyotypering bij het meisje Radiografie van het skelet bij vermoeden botdysplasie GH stimulatietest bij vermoeden GH deficiëntie

46 Analyse groeicurve Zeer plotse afbuiging : hypothyroidie/ craniopharyngeoom Afbuiging met gewichtstoename : hypothyroidie, GH def, Cushing syndroom Variabel patroon: psycho-sociale deprivatie

47 Stroomdiagram

48 Stroomdiagram

49 Stroomdiagram

50 Frequente oorzaken van vertraagde lengtegroei
Peuter-kleuter: aangeboren GH deficiëntie, Turner of ander genetisch syndroom met IUGR, psychosociale deprivatie Preadolescentie: constitutionele verlate groei, hypothyroidie, chronische inflammatoire darmziekte, chronische nierinsufficiëntie, idiopatische GH deficiëntie Adolescentie: verlate puberteit, anorexia nervosa, botdysplasie

51 Gevolgen van kleine gestalte
Medische gevolgen - geringere sportprestaties - orthodontie problemen - hoger risico op sectio caesarea Psychosociale gevolgen - sociale discriminatie ( school, werk, politiek) - gedragsadaptatie (Peter Pan gedrag & mascotte reactie, rebellisme, psychotisch gedrag) Onvolwassen, flierefluiterig , narcistisch gedrag

52 Behandeling van te kleine gestalte
Oorzakelijk (waar mogelijk) vb. verhoogde calorietoevoer, correctie bicarbonaatverlies, uithuisplaatsing… GH behandeling -fysiologisch: GH deficiëntie, PWS -supra-fysiologisch:Turner S., Chron. Nierinsuff., SGA met persisterend kleine gestalte op 4 jaar Beenverlenging (vnl. bij botdysplasieën) vb. Ilazarov distractie Psychologische ondersteuning Met behulp van uitwendige beenfixatoren kan de onderbeenlengte tot 10 cm langer gemaakt worden.

53 Ilizarov beenverlenging

54 Grote gestalte

55 Etiologische indeling groeistoornissen met grote gestalte
Primaire stoornissen : -geslachtschromosoomafwijkingen -genetische syndromen Secundaire stoornissen : -overvoeding -endocriene aandoeningen Idiopatisch grote gestalte: -familiaal grote gestalte -constitutioneel versnelde groei en puberteit

56 Constitutioneel versnelde groei en puberteit
Familiale geschiedenis van versnelde groei Normale tot grote geboortelengte Vaak versnelde lengtegroei eerste 3 jaar en soms rond 6-8 jaar Eerder vroege puberteitsaanvang Normale volwassen eindlengte, doch vaak > P50

57 Familiale grote gestalte.
Meest frequente oorzaak van grote gestalte Eén of beide ouders zijn lang Normale tot lange geboortelengte Meestal wat langere benen en wat soepelere gewrichten Normale puberteitsaanvang

58 Geslachtschromosomiale afwijkingen met grote gestalte
47, XXY; 48,XXXY (Klinefelter syndroom) 47, XXX 47, XYY Meest frequente chromosoom 1/ 600: vaak vanaf 6-7 jaar; kenmerkend gedragsafwijkingen en leerproblemen! XYY 1/ 1000 soms hypospadias – cryptorchidisme en acné – verlegen – verlate taalontwikkeling- houterig- autisme kenemerken Zowel Y teveel jongen, als X teveel meisje geeft verpindering IQ Meest frequente oorzaak van X gebonden erf mentale retardatie Dysmorfe kenmerken: macrocefalie, lang gezicht, grote oren, macroorchidisme- vaak gepaard met ADHD en autisme Gen FMR1 heeft een variabel aantal trinucleotide CGC repeats , meestal < 50 premutatie >200 mutatie 1/ 2500 à 5000 mannen

59 Klinefelter syndroom

60 47,XYY 1/1000 Een versnelde groeispurt in hun kinderjaren, en daardoor een grotere lichaamslengte Soms acne erg Mager vaak licht vertraagde spraakontwikkeling vertraagde emotionele rijping normale intelligentie, doch de populatie met het XYY-syndroom heeft een lager gemiddeld intelligentiequotiënt. leermoeilijkheden verhoogde kans op spataderen en acne Body Mass Index gemiddeld vaak lager Over het algemeen drukker en actiever dan te verwachten valt als er naar familieleden wordt gekeken

61 Frequente genetische syndromen met grote gestalte
Marfan syndroom Homocystinuria Men IIb syndroom Fragiel X syndroom Medullary thyroid cancer: % with MEN2B affected Pheochromocytoma: 50% with MEN2B affected Mucosal neuroma (benign tumor of nerve tissue on the tongue, lips and throughout the gastrointestinal tract): 95$ to 98% affected Digestive problems (caused by disordered nerves in gastrointestinal tract): 75% to 90% affected Muscle, joint, and spinal problems: 95% affected Typical facial features, including swollen lips and thick eyelids: 75% to 90% affectedMEN2B do not have any family history of the condition. They have a de novo (new) mutation in the RET gene 1/14000; duplicaties, transloc/inversies en uniparentale disomie van chr 11p15.5 ( Igf2 regio) ( paternele is overexpressed) macrosomie, abdominale wanddefecten, naevus flammeus gelaat, macroglossie, oorschelpafwijkingen, hemihypertrofie, hyperinsulinisme, kans op wilmstumor, levertumor en bijniercarcinoom Sotos : deleties, inversies of puntmutaties in NSD1 gen ( groei en hersenontwikkeling) geboortelengte – lange ledematen- faciaal : groot voorhoofd en onderkaak, vertraagde psychomotore ontwikkeling- grote hersenventrikels Weaver : grote geboortelengte, faciaal : groot voorhoofd , sterk versnelde botmaturatie, brede distale metafyse ( enkels/knieen en duim prominent) ; hoge schrei- spasticieit Marshall : idem , doch majeure acterstand en respiratoire problemen Marfan fibrillinegenmutatie( aantasting sklet, ogen, hart en grtoe bloedvaten, longen)overlijden aortadissectie ( b blokker) 1/ Cysthationine B Synthethase gen ( autosm dom)De lensluxatie is naar beneden bij homocystinuria, mentale retardatie en vasculaire thrombosen;hoog methionine en homocystine : dieet en pyridoxine (50% gev)

62 Marfan syndroom Fibrilline gen – hyperlaxiteit – lange ledematen – arachnoidactylie – lens luxatie – mitraalklepafwijkingen – aorta dilatatie met aorta dissectie

63 Men IIb

64 Fragile X syndrome

65 Secundaire groeistoornissen met grote gestalte
Overvoeding-familiale Obesitas (MCR4 genotype) Endocriene stoornissen : Hypofysair gigantisme Vervroegde puberteit : pubertas praecox vera pseudopubertas praecox Congenitale bijnierschorshyperplasie Hyperthyroidie Cortisol deficiëntie (ACTH resistentie) Overvoeding gepaard met IGF-1 verhoging, doch lage GH spiegels, wel ook hyperinsulinisme, versnelde adrenarche – verhoogde aromatisatie- meer oestrogenen versnelde botmaturatie Steeds versnelde botrijping bij sex steroiden – finaal eerder kleine gestalte Groei bij meisjes soms al versneld vooralleer borstontwikkeling Steeds wel pubisbeharing Milde groeiversnelling, doch zeer versnelde botmaturatie

66 Acromegalie GH erg zeldzaam; Kan wijzen op MenII en Mc Cune Albright ziekte en neurofibromatose Grote handen en voeten, en neus en onderkin, organomegalie, zweten, glucosintolerantie

67 Hyperthyroidie

68 Congenitele bijnierschorshyperplasie

69 Te grote gestalte : klinische indeling
Normaal aspect : concordant met familiaal groeiverloop : familiaal/constitutioneel discordant met familiaal groeiverloop: overproductie van GH, schildklierhormoon,seksuele steroïden,bijnierandrogenen Abnormaal aspect : normale ledematen: sotos syndroom abnormale ledematen: marfan syndroom klinefelter syndroom 47,XYY homocysteinurie

70 Te grote gestalte : anamnese
Gestalte en groeiverloop bij ouders en grootouders – land van herkomst Familiale voorgeschiedenis van hartkleplijden en lensverplaatsing Geboortelengte en gewicht Psychomotore ontwikkeling Gedragsproblemen Gewichtsevolutie

71 Te grote gestalte : lichamelijk onderzoek
Gestalte, Gewicht Bloeddruk, Hartslag Lichaamsbouw ( struis, tenger) Hyperlaxiteit(duimteken, platvoeten, scoliose) Lange ledematen : armspan (>+5cm, lange vingers : positief polsteken en duimteken Genitale ontwikkeling /borstontwikkeling / gynecomastie Testisvolume ( micro & macro-orchidisme) Dysmorfisme (prognatisme, grote oren) Thoraxafwijkingen(pectus carinatum/excavatum) Hartgeruis Schildkliervergroting Pubis - & okselbeharing

72 Te grote gestalte : bijkomende onderzoeken
Radiografie van de li hand en pols Karyotypering bij jongens Hormonale screening bij sterk versnelde botmaturatie (TSH,IGF-1,DHEAS, 17-OHProg,LH, FSH,testosterone of estradiol) Echografie van het hart en spleetlamponderzoek bij vermoeden van Marfan

73 Analyse groeicurve Versnelling met gewichtsafname : hyperthyroïdie
Versnelling na gewichtstoename : overvoeding

74 Stroomdiagram

75 Stroomdiagram

76 Stroomdiagram

77 Frequente oorzaken van versnelde lentegroei
Peuter-Kleuter: overvoeding, pubertas praecox Peri-adolescentie : familiaal grote gestalte, Marfan syndroom, Klinefelter syndroom Adolescentie : familiaal grote gestalte, Klinefelter syndroom, XYY syndroom

78 Gevolgen van grote gestalte
Medische gevolgen - hoger risico op scoliose / fracturen - hoger risico op kanker als volwassene Psychosociale gevolgen - isolatie tijdens puberteit ( meisjes) - associative mating

79 Behandeling van te grote gestalte
Oorzakelijk (als mogelijk) vb. somatostatine analoog bij acromegalie Interventioneel : als gestalte > 200 cm(jongen) en > 185 cm meisje - Geslachtshormonen in hoge dosis - Epifysiodese van de distale femur en proximale tibia epiphysen Neven effecten : gewichtstoeneame, misselijkheid, tepelverkleuring, leucorrhea, galactroorea ( toevoeging progestageen); thrombose-hypertensie Lange termijn : fertilitiet- ovariele cysten-borstkanker ? Gewictstoename, ernstige acneé, agressivitiet

80 Effect geslachtshormoon therapie

81 Effect Epiphysiodesis distale femur/ proximale tibia