EJ Thoomes, GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen De effectiviteit van conservatieve behandeling bij patiënten met een cervicale radiculopathie. Clin J Pain, 2013 EJ Thoomes, GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen

1e lijns Triage bij Nekklachten (Waddell 1998) Vanwaar mijn interesse? 1e lijns Triage bij Nekklachten (Waddell 1998) 5-15% Specifiek 85-95% A-specifiek “serious” “non-serious” Onderzoek gericht op verklarende disfuncties Verdere diagnostiek. Cluster van testen (Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010)

Diagnostiek: cluster van testen voor in- / exclusie Spurling (A of B...) Spec+ Rotatie <60° Sens+ Tractie / distractie Sens+ (Valsalva) ULTT n. medianus (Sens+, Spec-) Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010

Positief cluster: niveau & ernst Kennspieren Dynamometer (Persson et al., 1997) Behandelbare parameter? Sensibiliteit Monofilamenten (Dros et al., 2009) Reflexen ?

Cervicale radiculopathie Herniatie Spondylose

Cervicale radiculopathie Meest aangedaan: C7 (70%), C6 (19-25%) C8 (4-10%) Wilbourn et al., 1988

Epidemiologie Incidentie & prevalentie:  ? Leeftijd gecorrigeerde incidentie : 83.2 per 100,000 personen (107.3 voor mannen en 63.5 voor vrouwen) Piek incidentie tussen 50e en 60e levensjaar (Radhakrishnan et al., 1990; Salemi et al., 1996) USA Leger meldt incidentie van 179 per 100.000 (Schoenfeld et al.,2012)

Doel: Inzicht krijgen in de effectiviteit van conservatieve behandelingen voor patiënten met CR. Chirurgie niet méér effectief 29% 2e operatie volgend segment < 1 jaar Bono et al., 2010; van Middelkoop et al., 2013

Natuurlijk beloop 51 patiënten werden 2 tot 19 jaar gevolgd 43% had niet echt symptomen meer na 6 mnd. 29% had milde of intermitterende symptomen 27% had méér pijn (Lees and Turner, 1963) Recente studies laten een gunstiger natuurlijk beloop van CR zien; gemiddelde van 6 maanden (Bush et al., 1997; Maigne et al., 1994; Saal et al., 1996; Vinas et al., 2001)

15 Studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese (van 11 RCTs) 603 4 Dubbele records verwijderd n=573 Screenen op titel n=50 Mogelijk n=32 15 Studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese (van 11 RCTs)

Risk of Bias LAGE RoB

Primaire Uitkomstmaten: Pijn Intensiteit (VAS, NPRS; 4x); grote variatie! % verbeterd in 4 weken Tijd nodig voor 50% reductie van originele VAS Vermindering in VAS gedurende follow-up periode VAS van armpijn en nekpijn VAS van huidige en ergste pijn Globaal Ervaren Verbetering (GPE) Beperkingen (NDI, NRS) Werkhervatting

Secundaire Uitkomstmaten: Uitslag van lichamelijk onderzoek ROM, spinale flexibiliteit, spierkracht, ULNT (“zenuw-rek provocatie”) Psycho-sociale uitkomsten (bv. angst, depressie, pijngedrag). Medicijngebruik Nevenwerkingen (slaap stoornissen)

Interventies & vergelijkingen Intervention Comparison Author Halskraag Tractie Nep Tractie Placebo Interventie BAPM 1966 Fysiotherapie Chirurgie Persson 1997 “Wait & See” Kuijper 2009 Injecties Fukusaki 1995 Placebo Tractie Klaber Moffet 1990, Shakoor 2002 Intermitterende tractie Continue Tractie Elnaggar 2009, Jellad 2009, Wong 2009 Tractie+ MT +Oefenther. (nep tractie) MT + Oefenth. Young 2009 Manuele Therapie Oefenther. Manuele Ther. + Oefenther. Ragonese 2009

Follow up Follow-up tijd varieerde van: Direct ná de interventie (Klaber Moffet et al., 1990) Eén jaar follow-up (Fukusaki et al., 1995; Persson et al., 1997a) 12 mnd…..natuurlijk beloop?

Resultaten – Laag niveau bewijs: Zeer laag niveau bewijs: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Laag niveau bewijs: dat een kraag en fysiotherapie effectief zijn op beperkingen op korte termijn follow up. < 3 &6 wk: Kuijper 2009; < 12 wk Persson 1997, t.o.v. Chirurgie dat intermitterende tractie niet méér effectief is dan continue tractie. Zeer laag niveau bewijs: dat tractie niet méér effectief is dan placebo tractie. dat een kraag niet méér effectief is dan tractie.

Conclusie Er is een tekort aan RCTs van hoge kwaliteit. Gebaseerd op laag tot zeer laag niveau bewijs, lijkt niet één enkele interventie superieur of consistent meer effectief dan een andere. Multi-modale therapie is nog niet goed onderzocht maar lijkt voorkeur (Moore & Jull, 2006; Hurwitz et al., 2008; Hodges et al., 2013)

Veelbelovende resultaten? Eén studie met low risk of bias gaf aan dat bij de follow-up na 3 weken, een kraag méér effectief is op nekpijn en beperkingen dan fysiotherapie en een afwachtend beleid. En: Bij de follow-up na 6 weken, zijn zowel een kraag als fysiotherapie méér effectief op nek- & armpijn dan een afwachtend beleid. Logisch, gezien patho-fysiologie?

Implicaties voor de dagelijkse praktijk Effectiviteit van gebruik van een kraag of fysiotherapie op korte termijn (<6 wkn.) lijkt veelbelovend t.o.v. een afwachtend beleid. Multimodale therapie (gericht op disfunctie i.p.v. op pathologie) lijkt effectief. Moore & Jull, 2006; Cleland, 2007; Hurwitz ,2008; Forbush, 2011; Boyles, 2011; Salt, 2011; Hodges, 2013 Onafhankelijk van welke interventie lijken patiënten langzaam te verbeteren, indicatief voor een gunstig natuurlijk beloop.

Vragen? Of Best Evidence Practice?

Acute stadium (<6 weken) UITLEG & gericht advies Relatieve rust; symptomen NIET provoceren I.T.T. Richtlijn a-specifieke nekpijn! EFFECTIEVE vroege pijn beheersing NSAIDs - ontstekingsreactie (Diclofenac) Opioïden - zenuwpijn (Tramadol, Lyrica) Zachte halskraag (Kuijper et al., 2009) Hands-off; initieel... Neuromechanosensitiviteit?

Sub-acute stadium (6 -12 weken) Diepe Ventrale Nekflexoren Pijn inhibitie (Falla, Jull, O’Leary, Cagnie, e.v.a...) RCTs: Cleland 2007; Frobush 2011, e.a. Neuro-mechanosensitiviteit Neurodynamische Openers & Sliders (Shacklock, Coppieters) “Ontplooien” van zenuw en radix (Dilley; Ellis 2008, 2012)

Sub-acute stadium (6 -12 weken) Rustige mobilisatie cervicale wervelkolom Miller 2010, Gross 2010 Manipulatie Thoracale WK Cleland 2004; González-Iglesias 2009 Axio-scapulaire musculatuur Johnston 2008, Wegner 2010, Zakharova-Luneva 2012

Lange termijn management Gedreven door Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Beperkingen in Activiteiten en Participatie (NDI) Klinisch Redeneren!