Internet-interventies voor cardiovasculaire risicofactoren bij ouderen – een systematische review en meta-analyse Cathrien Beishuizen, Blossom Stephan, Pim van Gool, Carol Brayne, Sandrine Andrieu, Miia Kivipelto, Hilkka Soininen, Ron Peters, Wim Busschers, Eric Moll van Charante, Edo Richard

CVRM in de praktijk CV mortaliteit daalt EUROASPIRE III1,2: weinig mensen bereiken CVRM doelen na hartinfarct of beroerte PreDIVA3: ouderen HVZ - 37% systolische bloeddruk ≥160 mmHg - 51% LDL-cholesterol >2,5mmol/l - 26% BMI ≥30kg/m2 - 14% rookt nieuwe strategieën: - zelfmanagement - ouderen als doelgroep The EUROASPIRE III (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) survey was carried out in 2006-2007 in 76 centres from selected geographical areas in 22 countries in Europe. Consecutive patients, with a clinical diagnosis of CHD, were identified retrospectively and then followed up, interviewed and examined at least 6 months after their coronary event. Ook met betrekking tot beroerte: kleinere survey 6-36 maanden na krijgen beroerte in Polen, Tsjechie, Duitsland en kroatie met 881 mensen: Only 44.6% of patients received a complete set of appropriate secondary preventive drug therapy as defined by the European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management. 35,5% BMI ≥30kg/m2 , 17,6 rookt nog steeds, 62% systolische rr ≥140 mmHg of diastolische ≥90mmHg, 76% total cholesterol concentration of 4.5 mmol/l and/or LDL-cholesterol 2.5 mmol/l; Het is nooit te laat voor preventie, stoppen met roken heeft nog steeds zin, een statine ook, en bewegen ook 1. Kotseva Eu J Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2009 2. Heuschmann Eu J Preventive Cardiology 2014 3. Ligthart Eu J Preventive Cardiology 2011

CVRM en preventie via internet Onderzoeksvraag: Kunnen internet-interventies voor ouderen, gericht op cardiovasculaire risicofactoren, het risico op hart- en vaatziekten verlagen? Een hot topic bij onderzoekers, ontwikkelaars, verzekeraars en beleidsmakers na ontwikkeling goedkoop groot bereik geschikt voor zelfmanagement

Methoden Literatuursearch 1995 t/m 1-11-2014: Embase, Medline, Cochrane en Cinahl 2 onderzoekers: Ti/ab, full text selectie, data-extractie Kwaliteitsbeoordeling: Cochrane risk of bias tool Inclusiecriteria: RCT met N ≥50 internet-interventies voor CV risico (zelf) management gemiddelde leeftijd ≥50 jaar Definitie ‘internet-interventie

Prisma flowchart 8050 referenties: 2641 Embase, 3621 Medline, 1669 Cochrane library, 119 CINAHL 5250 artikelen na deduplicering 461 artikelen na ti/ab screening 4789 artikelen geëxcludeerd 89 artikelen na full text reading 372 geëxcludeerd: 264 voldoen niet aan inclusiecriteria 4 geen full text 2 niet in Engels 83 artikelen geïncludeerd in systematische review = 56 originele onderzoeken 6 geëxcludeerd: 4 voldoen niet aan inclusiecriteria 2 methodologisch bezwaar 46 geïncludeerd in meta-analyse 10 geëxcludeerd: 6 details data ontbreken 4 controlegroep ook interventie (risicoscore, bloeddruk, BMI, cholesterol, glucose, roken, bewegen)

Eigenschappen studies aantal studies 56 totaal aantal deelnemers 19.761 gemiddelde leeftijdsrange 50 – 71 jaar duur (mediaan; range) 9,5 maanden (3-60) kwaliteit 17 studies geen geblindeerde eindmeting eigenschap interventie # studies educatie 56 zelf-management 44 individueel vs groep 39 vs 17 internet-only vs internet+begeleiding 28 vs 28 eigen zorgverlener betrokken 18 Meesten hadden verhoogd risico op HVZ: bijv dm, al hvz gehad, overgewicht, hypertensie of te weinig bewegen. Interventies: allemaal een interactieve website waarop mensen kunnen inloggen, toegang tot educatie, bijna altijd een zelf management aspect (bijv zelf doelen maken, metingen bijhouden, afspraken bijhouden met dokter) De helft van de interventies bestond uit alleen de interactieve website, in de andere helft werd de website ondersteunt door persoon (verpleegkundige, coach, apotheekmedewerker zijn) met wie contact was via de website en soms via telefoon en die advies gaf In een derde van de gevallen werd de eigen zorgverlener betrokken.

Meta-analyses Meta-analyse 1. incidente HVZ 2. systolische & diastolische RR 3. gewicht 4. cholesterol (LDL) 5. meta-regressie: associatie effectgrootte en studieduur Meta-analyse Comprehensive Meta Analysis 2.2.064 Effect sizes: odds ratio’s, absolute mean differences, standardized mean differences (Hedges’g) Random-effects model Omwille van de tijd bespreek ik alleen incidente HVZ, bloeddruk gewicht en cholesterol

Incidente HVZ 6 studies N = 1904 gepoolde OR 0,94 (0,44 tot 1,89)

Systolische bloeddruk (mmHg) 25 studies N = 7.630 gepoold effect: -2,52 (-3,69 tot -1,35) I2 = 59%

Gewicht (kg) 16 studies N = 3623 gepoold effect -1,23 (-1,79 tot -0,67) I2 = 58%

LDL-cholesterol (mmol/l) 16 studies N = 4945 gepoold effect -0,06 (-0,11 tot -0,01) I2 = 48% -0,51 - 0,26 0,00 0,26 0,51

Associatie effect – studieduur subgroepen: effect groter in ‘korte’ studies (<12 maanden) dan in ‘lange’ studies (≥12 maanden)

Conclusie weinig studies met alleen ouderen geen effect op incidente HVZ bescheiden effect op risicofactoren: bloeddruk, gewicht, LDL, HbA1c, inactiviteit en CV risicoscores effect lijkt niet te beklijven op langere termijn 7 studies waar iedereen >50 was Verwachtingen van beleidsmakers en onderzoekers mogen getemperd worden

Discussie kwaliteit: 1/3 van studies geen geblindeerde eindmeting heterogeniteit klinische relevantie van effect vervolgonderzoek: klinische eindpunten focus op duurzaamheid van effect Door ontbreken geblindeerde eindmeting mogelijk overschatting effect. Echter bij sensitiviteitsanalyse met en zonder deze groep studies, geen verschil in grootte effect Effect op bloeddruk, gewicht en meer bewegen is klinisch relevant als het zou beklijven. In huidige vorm lukt dat de internet-interventies niet. Wellicht als Apps en internetprogramma’s ontwikkelen zich snel, lastig voor het traditionele onderzoek om daarop in te spelen

Met dank aan Vragen? Universiteit van Cambridge AMC Carol Brayne Karolinska Instituut Miia Kivipelto Universiteit van Oost Finland Hilkka Soininen Universeit van Toulouse Sandrine Andrieu AMC Neurologie: Pim van Gool Edo Richard (tevens Radboud UMC) Huisartsgeneeskunde: Eric Moll van Charante Wim Busschers Cardiologie: Ron Peters Universiteit van Newcastle Blossom Stephan www.capio-onderzoek.nl www.hatice.eu www.edpi.org Vragen?

Kwaliteit studies laag risico hoog risico onduidelijk Representative sample Random sequence generation Allocation concealment Blinding of outcome assessors Complete outcome data Selective reporting Geblindeerde eindmeting bij 20 onderzoeken, bij 19 onderzoeken onduidelijk, bij 17 onderzoeken geen geblindeerde eindmeting laag risico hoog risico onduidelijk