Psychiatrie, psychofarmaca en lactatie Sascha Kats, Psychiater Praktijk voor Zwangerschap en Psychiatrie Kats.psy@gmail.com www.zwangerschap-en-psychiatrie.nl Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Psychiatrische stoornis Behandeling Psychofarmaca en lactatie Inleiding Psychiatrische stoornis Behandeling Psychofarmaca en lactatie Discussie Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Zwangerschap en psychiatrie 1. Inleiding Zwangerschap en psychiatrie 10-20% heeft een klinisch relevante angststoornis of depressieve stoornis 2-3% van de zwangere vrouwen gebruikt een SSRI 3600-5400 van de vrouwen in Nederland gebruikt een SSRI tijdens de zwangerschap of postpartum jaarlijks (Ververs e.a. 2009) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Risicofactoren voor ψ stoornis bij zwangerschap 1. Inleiding Risicofactoren voor ψ stoornis bij zwangerschap Psychiatrische voorgeschiedenis en familie anamnese Burgerlijke staat (alleenstaand, weduwe) Recent verlies Lichamelijke aandoeningen Verstandelijke handicap Gebrek aan steunsysteem Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Gevolgen van ψ stoornissen 1. Inleiding Gevolgen van ψ stoornissen Over- of onderconsumptie van zorg Gezondheidsrisico’s (algemeen en psychisch) Risico’s voor het kind Sociale problemen: werk, wonen, relaties etc. Lange termijn: persoonlijk disfunctioneren, maatschappelijk isolement of teloorgang Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 1. Inleiding NESARC VG van psych. stoornissen, met name met klinische psychiatrische interventies verhoogt postpartum het risico op een nieuwe episode van een psychiatrische aandoening Het risico is groter bij frequente recidieven, ernstige episoden en lange duur Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Kraamtranen (Maternity blues): Incidentie: 50-70% Spontane huilbuien Snelle stemmingswisselingen Prikkelbaarheid Vergeetachtigheid Slaapproblemen Hoofdpijn Na 2 weken gaan klachten in totale remissie Geen behandeling noodzakelijk(van belang om te normaliseren) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Depressie Incidentie: 10-15% Risico factoren: Stemmingsstoornis in de voorgeschiedenis Een positieve familie anamnese (eerste graad) Obstetrische complicaties (bv keizersnede) Ongeplande of ongewenste zwangerschap Gering steunsysteem, alleenstaande, lage SES Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Depressie Treedt meestal binnen 1-3 maanden postpartum op Symptomen zijn gelijk aan een ‘normale’ depressie Regelmatig agressieve obsessies/ intrusies naar de baby toe 20% zoekt hulp; 50% wordt herkend als een depressie; 10% wordt adequaat behandeld Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Depressie Ontroostbaar somber of “leeg” gevoel Anhedonie Piekeren, “malen” Verminderde eetlust, gewichtsverlies Slaapstoornissen Dagschommelingen Rusteloosheid, gevoel van vertraging, schuld-of waardeloosheidsgevoel, concentratieverlies Suïcidaliteit EPDS-Zelftest (Edinburgh postpartum depression scale) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Angststoornissen Gedachtes over schade/dood door eigen toedoen t.a.v. de baby of zichzelf Tot op zekere hoogte normaal “Pathologie” indien belemmering dagelijks functioneren -> behandelen Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Angststoornissen DSM-IV 300.1 Paniekstoornis zonder agorafobie 300.21 Paniekstoornis met agorafobie 300.22 Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis 300.29 Specifieke fobie Specificeer type: Diertype/Natuurtype/Bloed-injectie- verwonding type/Situationeel type/Overig type 300.23 Sociale fobie Specificeer indien: Gegeneraliseerd 300.3 Obsessieve-compulsieve stoornis Specificeer indien: Met slecht inzicht 309.81 Posttraumatische stress-stoornis Specificeer indien: Acuut/Chronisch Specificeer indien: Met verlaat begin 308.3 Acute stress-stoornis 300.02 Gegeneraliseerde angststoornis 293.84 Angststoornis door ... [Vermeld de somatische aandoening]Specificeer indien: Met gegeneraliseerd angst/Met paniekaanvallen/Met obsessieve- compulsieve verschijnselen -----.--- Angststoornis door een middel (verwijs naar de stoornissen aan een middel gebonden voor de middel specifieke codenummers)Specificeer indien: Met gegeneraliseerd angst/Met paniekaanvallen/Met obsessieve- compulsieve verschijnselen/Met fobische verschijnselen Specificeer indien: Met begin tijdens intoxicatie/met begin tijdens onthouding 300.00 Angststoornis NAO Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Post Traumatische Stress Stoornis (PP-PTSS) Incidentie: 1-3 % (spreiding 0-15%) Risico: - VG: seksueel misbruik - VG: traumatische partus Herbelevingen Nachtmerries In de helft van de gevallen ook sprake van depressieve symptomen Behandelen (EMDR) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Psychose (PPP) https://www.youtube.com/watch?v=BkN_K4kcoQE Incidentie: 1 à 2 gevallen/1000 bevallingen Risico factoren: Een positieve familie anamnese Affectieve stoornissen (bipolaire stoornis/ schizo-affectieve stoornis) Biologische factoren: chronisch slaapgebrek, daling oestrogeenspiegel -> hypersensitiviteit van de dopamine receptor Psychosociaal: relatie-/familieproblemen, alleenstaande Obstetrische complicaties (c.s.) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische ziekten Post Partum Psychose Risico factoren (vervolg): Treedt binnen 4 weken postpartum op Primipariteit: 35 x vaker Een eerdere PPP of een bipolaire stoornis of schizofrenie (psychosespectrumsyndroom) Perinatale mortaliteit Verband met auto-immune thyroid disease en (pre-) eclampsia (OPPER studie) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische ziekten Post Partum Psychose Risico factoren (vervolg): OPPER studie Onderzoeksprogramma Postpartum Psychose Erasmus MC, Rotterdam Vrouwen met postpartum psychose hebben 3 keer zo vaak antistoffen tegen de schildklier in hun bloed vergeleken met gezonde kraamvrouwen. Ook vaker een schildklier die uitvalt Controle van de schildklierfunctie is van groot belang: TSH, f T4 en TPO abs tijdens opname en 6 maanden postpartum te bepalen. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische ziekten Post Partum Psychose Prodromen: symptomen gelijk aan een hypomanie, welke aan het einde van de zwangerschap of de eerste dagen (dag 3-7) PP optreedt PPP: Mix van een delier en psychose: desoriëntatie, cognitieve stoornissen, agitatie, slaapstoornissen, angst, labiliteit, disfunctioneren in de dagelijkse activiteiten en routine 1 op 3 heeft ook depressieve symptomen CAVE: Verhoogd risico op suïcide en infanticide Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Post Partum Psychose Sluit uit: toxicologische, metabole, neurologische (tumoren, infecties, cerebrale embolie, thryreoïditis, etc.) of medicatie oorzaken (metronidazol, bromocriptine, drugs) Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Recidief Post Partum Psychose Na eerste PPP episode: 40-80% kans op een recidief Na eerste PPP of bij bipolaire stoornis: 25% - 50% kans op een recidief Eerste graads familieleden met een PPP of bipolaire stoornis: verhoogd risico op PPP Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

2. Psychiatrische stoornissen Jones & Smith, APT, 2009; 15:411-418. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

3. Behandeling Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Anamnese Symptomen, co-morbiditeit, ernst v.d. klachten (bv. suïcidaliteit) Zwangerschapscontext (relatie, gewenste zwangerschap, verloop eerdere zwangerschappen, etc.) Ψ VG Familie anamnese Medicatie gebruik Sociale factoren (wonen, werk/opleiding etc.) Middelengebruik Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Wat helpt? Psycho-educatie Bevallingsplan Signalerings-/noodplan (depressie, psychose) Monitoren/ behandelen met expliciete onderlinge taakverdeling Aandacht voor de partner! http://www.ggznieuws.nl/home/10-tips-voor-omgaan-met-iemand-met-depressie-nu-als-animatie/ Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

3. Behandeling Klinische overwegingen “NO DECISION IS RISK FREE” Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

3. Behandeling Onbehandelde angst- of depressieve stoornis? Spontane miskraam/ IUVD Pre-eclampsie, hypertensie, diabetes gravidarum Prematuriteit Laag geboorte gewicht Bevallingsproblemen Lage Apgar-score Lange termijn effect op gedrag en ontwikkeling ?? Stress -> aangeboren afwijkingen N.B. Oorzaken: multifactorieel, cortisol, zelfzorg/ inadequaat dieet, roken, alcohol, etc. etc. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Niet-medicamenteus: Psycho-educatie (o.a. ziektebeeld, lifestyle adviezen) Psychosociale begeleiding Psychotherapie (Individueel of Groep) EMDR Licht therapie Medicatie alleen in de acute episodes Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) ECT Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Welke geneesmiddelen verdienen de voorkeur tijdens de zwangerschap en waarom? Antidepressiva: SSRI’s en Klassieke AD: (amitryptiline), nortryptiline Benzodiazepinen: oxazepam, lorazepam and temazepam Antipsychotica: haloperidol Stemmingsstabilisatoren: lithium Psychostimulantia: methyfenidaat i.p. afgeraden Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

3. Behandeling Angststoornissen/ stemmingsstoornissen Er bestaan in Nederland twee multidisciplinaire richtlijnen: SSRI’s Benzodiazepinen Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Post Partum Psychose Vrouwen met alleen een PPP in voorgeschiedenis kunnen wachten met medicatie tot gelijk na de bevalling. Vrouwen bekend met een bipolaire stoornis worden geadviseerd om de medicatie tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode te continueren om een recidief te voorkomen. Uiteraard moet het risico van medicatiegebruik worden afgewogen tegen de risico’s voor het kind. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 3. Behandeling Postpartum Psychose Behandeling met de opeenvolgende additie van benzodiazepine, antipsychotica en lithium: 1. Benzodiazepine 2. Benzodiazepine en antipsychoticum (AP) 3. Benzodiazepine + AP + Lithium 4. ECT Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Voordelen borstvoeding: Borstvoeding bevat: Alle benodigde voedingsstoffen voor de zuigeling Antilichamen die het kind beschermen tegen infecties Groeifactoren benodigd voor de ontwikkeling van het immuunsysteem Prebiotica en vele andere bioactieve componenten Beschermend bij astma en obesitas op de kinderleeftijd Mogelijk beschermend bij d.m. II, hypertensie en overgewicht op de langere termijn Advies WHO: eerste 6 maanden uitsluitend borstvoeding Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Borstvoeding: Betere stemming/minder stress, mgl. t.g.v. toename oxytocine Kwaliteit van hechting? Hogere gevoeligheid van de moeder voor signalen v.h. kind Betere interactie tussen moeder en kind Betere relatie tussen ouders en kind op latere leeftijd Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Borstvoeding: Minder kindermishandeling bij kinderen die tot 4 maanden borstvoeding hebben gehad Borst gevoede zuigelingen zijn vaker alert, bewegelijker en lopen twee maanden eerder. Geen relatie met IQ, gedragsproblemen op kinderleeftijd Geen relatie met depr., angststn, suïcidepogingen, alc.- en drugsverslaving op 18 jaar. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Opvattingen van moeder (en partner) t.a.v. borstvoeding? Kan en wil moeder kolven? Kan partner ‘s nachts de fles geven? Is het geneesmiddel noodzakelijk? Hoe vaak en hoe lang wordt het geneesmiddel voorgeschreven? Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Factoren kind: Leeftijd baby? Is de baby gezond? Kan de baby uit een fles drinken? CAVE: Prematuriteit Hyperbilirubinemie Bloed-hersen-barrière Geneesmiddelmetabolisme lever/nieren N.B. alle psychofarmaca zijn lipofiel Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Leeftijd neonaat in weken Klaring van farmaca Week 24-28 5% Week 28-34 10% Week 34-40 33% Week 40-44 50% *PARTUS* Week 44-68 66% >68 weken (+/- ½ jaar) 100% Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie FARMACODYNAMIEK EN –KINETIEK: Geneesmiddelengebruik ~ farmacokinetiek van moeder en kind ~ chemische eigenschappen De bloedspiegel van de moeder Biologische beschikbaarheid in het kind De T1/2 in de maternale en kind-plasma-compartimenten De vetoplosbaarheid van het geneesmiddel De eiwitbinding van het geneesmiddel De mate van ionisatie van het geneesmiddel De PH van het geneesmiddel Het moleculair gewicht van het geneesmiddel Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie FARMACODYNAMIEK EN –KINETIEK: Relatieve Kind Dosering (RKD): geschatte dosis kind (mg/kg/dag)/ ingenomen dosis door moeder (mg/kg/dag) <10% is acceptabel Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Borstvoeding en antidepressiva: SSRI’s: weinig bijwerkingen (wel: sufheid, slecht drinken, darmkrampjes, slechtere groei); lange termijn effect onbekend SNRI’s: weinig bekend, geen bijwerkingen bij mirtazepine, duloxetine, bupropion en trazodon Venlafaxine: kan klin. symptomen geven bij zieke of premature neonaten TCA’s: geen bijwerkingen gemeld Mao-remmers: gaat over in bv -> afgeraden Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 4. Psychofarmaca en lactatie Aanbevelingen SSRI’s en lactatie (cf richtlijn) SSRI welke al gestart zijn tijdens de zwangerschap: Alle SSRI’s: geen reden om te staken tijdens lactatie Fluoxetine: de kinderarts consulteren in geval van ziekte/prematuriteit van de pasgeborene Start SSRI bij lactatie Voorkeur voor sertraline of paroxetine Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie BORSTVOEDING EN BENZODIAZEPINES: Bijwerkingen: Sedatie en onttrekkingsverschijnselen (hypotonie, ademhalingsproblemen, voedingsproblemen) Cave: stapeling bij lange T1/2 Mag incidenteel gebruikt worden tijdens lactatie. Wel afkolven en moedermelk weggooien of flesvoeding Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie Borstvoeding en stemmingsstabilisatoren: Lithium: groot risico op intoxicatie bij neonaat. BV kan onder strikte controle van moeder en baby (spiegels, nier- en schildklierfunctie) Anti-epileptica: carbamazepine en valproaat kan bij regelmatige controle van bloedspiegels en leverfuncties bij moeder en baby Lamotrigine: neonatale trombocytose -> afwegen Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie BORSTVOEDING EN ANTIPSYCHOTICA: Klassieke AP: Cave: sedatie; weinig bijwerkingen; lange termijn effect onbekend Atypische AP: weinig informatie bekend; bij voorkeur niet, tenzij onder strikte controle, zo laag mogelijk gedoseerd en geen comedicatie N.B. BV BIJ ERNSTIGE PSYCHOTISCHE VROUW WORDT ZEER AFGERADEN! Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie BORSTVOEDING EN PSYCHOSTIMULANTIA: Wordt afgeraden i.v.m. onbekendheid van het effect Indien wel: tijdstip van inname van methylfenidaat en voeding afstemmen zodat zo min mogelijk de pasgeborene wordt blootgesteld aan het middel. Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

4. Psychofarmaca en lactatie TAKE HOME MESSAGE: Werk samen met gynaecoloog en kinderarts en maak een eenduidig beleid Overleg of verwijs bij twijfel altijd naar de POP-poli Vermijd medicatie en co-medicatie tijdens borstvoeding indien mogelijk Neem medicatie vlak na BV of voor langste verwachte slaapperiode baby Geef tijdens zwangerschap goede voorlichting over lactatie en medicatie en maak al een afgewogen keus voor de partus Flesvoeding kan een meer dan goed alternatief zijn! Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Behandel de patiënte multidisciplinair Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Teratologie Informatie Service Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Tel: 073 - 6469702 Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, GENEESMIDDELEN, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING 2014 STICHTING HEALTH BASE EN TERATOLOGIE INFORMATIE- CENTRUM RIVM Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap www.lkpz.nl Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 5. Discussie Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015

Thank you for your attention! Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15 oktober 2015