Diabetes Mellitus type 2 De medische lotgevallen van mw. Osoudoe. (en een les over CVRM, DM2, nierinsuff.. en jicht)

Je assistente schakelt een telefoontje naar je door omdat ze wil dat jij beoordeelt of er sprake is van een spoedgeval. Je krijgt Samira Osoudoe aan de telefoon. Samira is bij haar 66-jarige alleenwonende moeder, Mw. Osoudoe, op bezoek en is bezorgd over de manier waarop ze haar thuis aantrof. Zij gedraagt zich vreemd: ze doet continu de gordijnen open en dicht en loopt verward rond. In de keuken stond de avondmaaltijd te verbanden op het fornuis. Haar moeder is nu niet tot rust te brengen, terwijl ze nog normaal reageerde toen Samira een uur geleden belde om te zeggen dat ze wat later kwam. Bovendien ziet ze bleek en transpireert ze. Samira heeft dit nooit eerder met haar moeder meegemaakt en vindt het beangstigend. Ze vraagt of er snel een arts kan komen; met haar moeder naar de HAP komen is met de huidige conditie van haar moeder niet mogelijk. 1.Welke vragen wil je Samira stellen voor je verdere actie onderneemt?

Samira weet dat haar moeder diabetes (sinds 10jr) en een hoge bloeddruk heeft. Daarnaast heeft ze 4 dagen geleden van de huisarts een antibioticum gekregen voor een nierbekkenontsteking. Voor zover Samira weet is haar moeder verder gezond. In de doos met medicijnen van haar moeder vindt ze doosjes Metformine, Glibenclamide, Hydrochloorthiazide, Paracetamol, Brufen, vitaminetabletten en Co-trimoxazol. Verder ligt er een kaartje waarop staat dat ze allergisch is voor amoxicilline. Samira vindt haar moeder niet koortsig aanvoelen; ze kan normaal lopen en haar gezicht ziet er, behalve de bleekheid, normaal uit. Ze drinkt nooit alcohol en heeft geen psychische problemen. Haar moeder heeft geen glucosemeter.

2. Wat is op dit moment je differentiaal diagnose? 3. Wat zeg je nu tegen Samira? 4. Een hypoglykemie kan verschillende oorzaken hebben. Welke mogelijke oorzaken zijn in Samira’s verhaal te herkennen? Welke andere oorzaken zijn er?

Terwijl je op weg bent naar Mw. Osoudoe gaat je mobiele telefoon Terwijl je op weg bent naar Mw. Osoudoe gaat je mobiele telefoon. De assistente van de HAP heeft Samira weer aan de telefoon en schakelt het gesprek naar je door. Samira vertelt dat het haar niet gelukt is haar moeder wat te laten eten of drinken en, enigszins in paniek, vertelt ze dat haar moeder vreemde spiertrekkingen heeft gehad en nu suf op de bank ligt. Ze reageert niet meer als Samira haar wat vraagt. Gelukkig ben je al in de buurt en je verzekert Samira snel bij haar moeder te zijn. 5. Wat ga je achtereenvolgens doen bij Mw. Osoudoe?

Je treft Mw. Osoudoe zwetend en versuft aan op de bank Je treft Mw. Osoudoe zwetend en versuft aan op de bank. Ze heeft een snelle pols, normale ademhaling en ziet bleek. Je meet haar glucose; de meter geeft 2,3 mmol/l aan. Terwijl je nog bezig bent 50 ml glucose 50% i.v. te spuiten klaart Mw. Osoudoe op: ze kijkt weer helder uit haar ogen en vraagt wie je bent. 6. Wat is een alternatieve behandeling voor hypoglykemie? In welke opzichten verschilt die behandeling van het geven van glucose i.v.? 7. Wat spreek je met Mw. Osoudoe af over wat er nu moet gebeuren?

Mw. O. wordt gehospitaliseerd om recidiverende hypo’s te voorkomen en een oorzaak op te sporen. Tijdens deze opname wordt de glibenclamide vervangen door gliclazide 1dd30mg mva. Na 3 maanden komt mw. Osoudou weer op je spreekuur voor haar jaarcontrole. GlucNu; 7.2, HbA1c: 48, Kreat: 100, MDRD: 50ml/min, K: 3.8, Chol totaal;4.8 LDL;2.4 Lengte: 163cm, Gewicht: 72kg, RR 132/84 ER is een positieve microalbuminurie. 8. Wat ga je nu doen?

Mw. Osoudou bleek bij herhaling een positieve microalbuminurie te hebben. Het sedimentje liet geen celcylinders en geen erythrocyten zien. Het afvallen lukt niet zo goed, maar haar gewicht blijft stabiel. Ze gebruikt 3dd500mg metformine en ze verdraagt de nieuw gestarte gliclazide mva 30mg per dag goed. Je adviseert de HCT te staken en een ACE remmer te starten. DE controles worden weer overgenomen door de praktijk ondersteuner.

5 jaar later wordt mw. Osoudoe gezien door de praktijkondersteuner 5 jaar later wordt mw. Osoudoe gezien door de praktijkondersteuner. Tijdens de koffiepauze overlegt je praktijkondersteuner de onderstaande gegevens met je. Ze vraagt wat nu het verdere beleid moet zijn. Med: Metformine 3dd 1gr, Gliclazide mva 60mg 1dd1, Simvastatine 1dd40mg, Perindopril 1dd4mg . LO) RR 128/82, Gewicht 72kg, Lengte 162cm. Lab) GlucNu; 7.8 HbA1c: 62, Kreat 152, MDRD 31ml/min 9. Dient het beleid aangepast te worden en zo ja, op welk gebied? Wat doe je?

Ter voorbereiding aan je consultatie met de nefroloog laat je opnieuw lab bepalen. 10. Welk lab? Hb;7.6 Na 142, K 5.1 Ca 2.1 Fosfaat 1.45 PTH 8.0 11. De nefroloog adviseert :

1. Verlaging van de metformine naar max 2dd 500mg 2 1. Verlaging van de metformine naar max 2dd 500mg 2. Toevoegen colecalciferol 1x per week 50.000E 3. Verlagen perindopril naar 1dd2mg 4. Voorbereiden op insuline therapie. 12.Welke voorbereidingen zijn er nodig om insuline therapie te starten. Wie doet wat? Wanneer vinden de controles plaats?

In samenwerking met een goed geschoolde POH-S: Ziekte educatie, info over hypo’s en hyper, zelf leren nuchtere glucose en dagcurves bepaling. Consultatie diëtist. Leren insuline spuiten. De voorbereidingen gaan goed, Mw O. kan hypo’s herkennen, kan zelf dagcurves prikken en insuline subcutaan spuiten. 13. Waarmee starten en in welke doering?

Je start met een middellangwerkend NPH insuline 10 E, 2 uur voor het slapen gaan. Na 2 dgn belt mw. O haar nuchtere suikers door. 14. Hoe pas je de dosering insuline aan?

Wijzig de dosering elke 2 tot 3 dagen op basis van het volgende schema: nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4 E; nuchtere bloedglucose 8 tot 10 mmol/l: verhoog met 2 tot 4 E; nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l: continueer dezelfde dosering; nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2 - 4 E.

Na 2 weken heeft Mw. O. keurige nuchtere glucoses. Ze gebruikt 18 E Na 2 weken heeft Mw. O. keurige nuchtere glucoses. Ze gebruikt 18 E. middellangwerkend insuline. 15. Wanneer bepaal je nu het HbA1c?

Na 2 maanden komt opnieuw haar lab binnen. Med) Metformine 2dd500mg, Gliclazide mva 1dd60mg, Perindopril 1dd2mg, Simvastatine 1dd40mg, Insulatard 1dd18E ,2 uur voor de nacht, Colecalciferol elke mnd. 50.000E O) RR 135/82, Gewicht 76kg Lab) Na; 142, K4.6 Kreat 152 MDRD31ml/min, Gluc.nu7.2 HbA1c; 58, Ca 2,3 Fosf 1.4 PTH: 6 16. Ben je tevreden? Wanneer en bij wie controle?

Na een maand belt dochter opnieuw. Mw. O. heeft een pijnlijke voet Na een maand belt dochter opnieuw. Mw. O. heeft een pijnlijke voet. Bij de grote teen is het rood en gezwollen. Het doet zo veel pijn dat mw. O. nu niet naar de praktijk kan lopen? 17. Wat doe je, wat verwacht je, wat geef je?

Jicht. Prednison 1dd30mg, 5 dagen. De volgende dag heb je dienst op de huisartsenpost. Er wordt gebeld door mw. O. Ze heeft veel dorst, heeft goed begrepen dat zoiets te maken kan hebben met een hyper en heeft dus haar suiker even gemeten. Die was 28 mmol/ml. 18. Wat doe je nu?

De 6-4-2 regel dient met kortwerkende insuline gegeven te worden De 6-4-2 regel dient met kortwerkende insuline gegeven te worden. Die is niet in huis. Je vraagt dochter een recept te halen van een kortwerkend insuline, bij voorkeur van hetzelfde toedieningssysteem, en adviseert 6 E. te spuiten en na 2 uur de bloedsuiker te controleren en door te bellen na de huisartsenpost.

Mw. O. belt na 2 uur met de HAP. Haar suiker is gedaald tot 18 Mw. O. belt na 2 uur met de HAP. Haar suiker is gedaald tot 18. De assistente adviseert haar om nog 4E te spuiten en 2 uur later opnieuw terug te bellen. Dan is de glucose inmiddels 12mmol/ml. De assistente adviseert om de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts. 19. Wat adviseer jij de volgende dag?

De prednison moet nog 3 dgn geslikt worden De prednison moet nog 3 dgn geslikt worden. Met name de dagglucose waardes ( Mn postprandiaal) zullen door de prednison verhoogd worden. Je kunt overwegen ‘s ochtends wat extra middellangwerkend insuline te adviseren. De casus mw. O. stopt hier, maar het echte leven van mw. O. niet. Zoals je ziet kenmerkt ouderdom zich door co/multi-morbiditeit. Dat vraagt veel inlevingsvermogen en veel kennis van zaken van behandelaars. Daar ligt een uitdaging voor de huisarts