Casus 1 63-jarige Hindoestaanse vrouw L 1.60 G 55 kg BMI 21 RR 135/85 Glu 6.5 mmol/l, HbA1C 6.2% Kreat 88 umol/l Cholesterol 4.5 mmol/l LDL 2.8 mmol/l HDL 1.1 mmol/l Vraag 1. Wat vindt u van de bloeduitslagen

Casus 1 63-jarige Hindoestaanse vrouw Lengte 1.60 Gewicht 55 kg BMI 21 RR 135/85 Glu 6.5 mmol/l, HbA1C 6.2% Kreat 88 umol/l Cholesterol 4.5 mmol/l LDL 2.8 mmol/l HDL 1.1 mmol/l Vraag 1. Wat vindt u van de bloeduitslagen Antwoord: goed gereguleerde DM, te hoog LDL

Casus 1 Vraag 2. Hoe schat u de nierfunctie in? 63-jarige Hindoestaanse vrouw Gewicht 55 kg Lengte 1.60 BMI 21 Kreat 88 umol/l

Hoe bepaalt u de nierfunctie? Cockcroft klaring: (140 – Lft) x G x 1.2 (man) / kreatinine MDRD glomerulaire filtratie snelheid (GFR) = 186 x (kreatinine/88)-1.154 x leeftijd-0.203 x 0.742(vrouw) Kreatinine-klaring 24-uurs urine: = 700 X urine kreatinine (mmol/L) x volume (L) ----------------------------------------------------------------- Serum kreatinine (micromol/L

Casus 1 Vraag 2. Hoe schat u de nierfunctie in? Antwoord 2. Cockcroft klaring: (140 – Lft) x G x 1.03 (vrouw) / kreatinine = (77 x 55 kg) / 88 = 49,6 ml/min MDRD 60 ml/min

Cockcroft klaring (140-leeftijd) x gewicht x 1.23(man) 1.03(vrouw) plasma kreatinine hoge leeftijd, laag gewicht ~ onderschatting GFR > kans op miskennen CNI is klein hele zware mensen ~ overschatting GFR standaard te koppelen aan kreatinine bepaling geslacht, leeftijd, gewicht, leeftijd en geslacht gebonden referentiewaarden normaal: > 90 ml/min

Casus 1 Vraag 3. Wat wilt u nog meer weten?

Casus 1 Vraag 3. Wat wilt u nog meer weten? Antwoord: Vorige waarden kreatinine: onbekend Is er (micro/macro-)albuminurie: ja, 3.5 mg albumine/ mmol kreat

Casus 1 Vraag 4. Hoe is uw beleid verder?

Belang van microalbuminurie Type 1 diabetes: beginnende nefropathie Type 2 diabetes: beginnende nefropathie, echter ook onderliggend CVZ Vals-positieve microalbuminurie: Koorts Lichamelijke inspanning, Menstruatie, UWI, sexuele activiteit HBA1c>10 hartfalen Verhoogde waarden altijd 2-maal verifiëren Controleer urinestick

Casus 1 Antwoord 4 Dipstick: gb. Geen koorts. 2e ACR 4.1 (albumine-kreatinine ratio) 24-uurs urine verzamelen voor bepalen endogene klaring, mate van micro-albuminurie

Casus 1 Antwoord 4 U krijgt de uitslagen van het lab: helaas is de uitslag van de klaring niet berekend. Gelukkig heeft u wel de andere uitslagen Serum kreat 82; Urine volume 1400 cc, kreat 4.2 mmol/l, albumine 25mg/l Wat is de kreatinine klaring ?

Casus 1 Antwoord 4 Serum kreat 82; Urine volume 1400 cc, kreat 4.2 mmol/l, albumine 25mg/l Endogeen: kreatinineu 4.2 (mmol/L) x 1.4 (L) x 700= 49 ml/min --------------------------------------------------------- kreatinineserum (84 micromol/L)

Kreatinine klaring Kreatinine is een afbraak product van de skeletspier In stabiele omstandigheden is de hoeveelheid kreatinine in de 24 uurs urine (mmol/24 uur) stabiel en afhankelijk van de spiermassa Bodybuilder: hoog serum kreatinine en hoge uitscheiding in de urine Grootste probleem is de 24 uur verzameling: patiënten vinden het onhandig en verzamelen daarom niet accuraat.

Voorbeeld uitslagen van patient Datum Serum Kreat Kreat 24 uur (volume) Klaring 1999 123 9.3 (1550 ml) 53 ml/min 2000 126 9.2 (1650 ml) 51 ml/min 2006 119 5.9 (943 ml) 35 ml/min 129 9.8 (1439 ml)

Casus 1 Vraag 5. Wat is uw diagnose?

Casus 1 Vraag 5. Wat is uw diagnose? Chronische nierinsufficiëntie obv diabetische nefropathie/ nefrosclerose

Casus 1 Vraag 6. Wat is uw therapeutisch beleid?

Casus 1 Vraag 6. Wat is uw therapeutisch beleid en wat is het streven? Leefadviezen: zoutbeperking overwegen (<100 mmol/dag), bewegen, stoppen met roken, matig met alcohol Bloeddruk verlagen (<130/80) met ACE-I/AII-antagonist --> controle nierfunctie na 1-2 weken vanwege kreatinine stijging (door afname intraglomerulaire druk en dus klaring) en hyperkaliëmie Statine

Leermomenten Nierinsufficiëntie kan bestaan bij een normaal kreatinine Cockcroft / MDRD geven een beter idee Micro-albuminurie gaat gepaard met verhoogd risico op hart/vaatziekten en nierfunctie achteruitgang waarvoor bloeddrukverlaging/ACE-remmers preventief kunnen werken Valkuilen microalbuminurie en klaringsberekeningen Controle nierfunctie na start ACE remmer/ AII antagonist.

Casus 2 Mw. Wimla, 28 jaar VG: Hypertensie;diabetes type 2; adipositas R/ Metformine 1dd500mg; enalapril 1dd 5 mg A/ Ze doet haar best af te vallen, is erg gemotiveerd omdat ze steeds meer knieklachten krijgt. Verwijzing diëtist mislukt: niet verschenen op afspraak. Bij routine diabetes jaarcontrole

Casus 2: Wimla 28 jr Hypertensie en Diabetes HbA1c: 6.5% Cholesterol 5.1 HDL 1.1 Tri 3.1 LDL 2.4 (Niet nuchter) Kreatinine 106 micromol/L Gewicht 80 kg bij lengte 164 cm Wat is de nierfunctie?

Wimla 28 jr DM HT Adipositas Antwoord: (140-28)x80x V1.03/106= 87 ml/min Hoe interpreteert u deze uitslag?

Wimla 28 jr DM HT Adipositas Adipositas geeft hyperfiltratie een klaring >120ml Adipositas geeft echter ook een overschatting van de nierfunctie, vandaar de correctie op BMI Patient 80 kg BMI 30(140-28)x80x V1.03/106= 87 ml/min Patient 120 kg BMI 44 (140-28)120x V1.03/106=130 ml/min. Gecorrigeerd: 88 ml Hoe interpreteert u deze uitslag?

Wimla 28 jr DM HT Adipositas Kreatinine vorige jaar 61 micromol/L Cockcroftklaring: 154 ml/min nu 88 ml/min MDRD vorig jaar 108ml/min nu 57 ml/min BEOORDEEL ALTIJD DE NIERFUNCTIE IN VERGELIJKING MET DE VORIGE WAARDEN. Telefonisch overleg nefroloog Urinestick g.a.; gebruikt roze pilletjes wegens pijn in de knieen die goed helpen.

Reversibele Oorzaken Nierinsufficiëntie Obstructie: urineweg obstructie Oncontroleerbare hypertensie Effectieve circulatoire volume depletie: dehydratie, hartfalen, sepsis Toxische oorzaken: nefrotoxisch medicatie, kruiden of radiocontrast

Nefrotoxische geneesmiddelen? NSAID’s > acute nierinsufficientie, interstitiele nefritis, nefrotisch syndroom, zoutretentie (HT) 5 ASA > chronische interstititele nefritis lithium > chronische interstititiele nefritis, cysten cotrimoxazol > kristal (sulfa) nefropathie, ciprofloxacin > interstitiele nefritis ACE-remmer, angiotensine receptor antagonist > acute nierinsufficiëntie bij hypovolemie

Dosisaanpassing medicatie bij CNI metformine > lactaat acidose Klaring: >60 ml maximale dosering toegestaan Klaring 30-60 ml maximale dosering 3 dd 500 mg Klaring onder 30 ml : 2 dd 500 mg

Aanvullend onderzoek RR meting rechter en linker arm Urinestick en bij afwijkingen urinesediment 24 uurs urine verzameling op kreatinine klaring en microalbuminurie Bloedonderzoek: Glucose en HbA1c BSE, CRP (autoimmuun ziekten) Hb, Ht, MCV, trombo, leuco ( epo tekort; hematologische ziekten) Kreatine, Kalium, calcium, fosfaat, albumine (metabole ontregeling) γ-Gt, Asat, Alat, LDH (hepatitis) Alkalische fosfatase (botstofwisseling) Chol, HDL-chol, triglyceriden, LDL-chol (cardiovasc screening) ECG bij hypertensie (linker ventrikel hypertrofie) ALTIJD echografie nieren overwegen: uitsluiting obstructie, niergrootte