Optimaliseren polyfarmacie Anke ten Have mei 2014

Optimaliseren polyfarmacie In ochtend vooral theorie In middag vooral oefenen met casus

leerdoelen problemen kennen die veel voorkomen bij oudere patiënten met polyfarmacie Hoe u deze problemen zo veel mogelijk kunt voorkomen Waarom ouderen gevoeliger kunnen reageren op medicatie Enkele veel voorkomende klinisch relevante interacties Hoe u op gestructureerde wijze een medicatiereview uit kunt voeren Bij welke patiënten u het beste een medicatiereview kunt uitvoeren

Leeftijd en polyfarmacie Gemiddeld 17,5% 5 of meer geneesmiddelen WHO: 30% 75+=ers 4 of meer gnm Tussen de 70-80 jaar veel polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 2005 Jaargang 140 Nr 32

welke groepen veelvoorkomend? 5 groepen patienten met veel medicatie gebruik ouderen DM CVZ Reuma pt Rokers / alcohol

Top 10 chronisch gebruikte geneesmiddelgroepen bij polyfarmacie patiënten Geneesmiddelengroep Toepassing % polyfarmacie-patiënten Antithrombotica bloedverdunnend (antistolling) 53% Bètablokkers bij angina pectoris en hoge bloeddruk 44% Antilipaemica cholesterolverlagend 42% Maagzuurremmers remt de maagzuurproductie 32% ACE-remmers hoge bloeddruk en hartfalen 29% Orale bloedglucoseverlagende middelen diabetes 24% Hypnotica en sedativa kalmeringsmiddel 22% Diuretica plaspil 21% Anxiolytica slaappil 20% Selectieve calciumantagonisten met vnl.vasculaire werking 19% Calciumantagonisten met vnl vasculaire werking: dihydropyridines, zoals amlodipine Dus vnl: cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes

Problemen polyfarmacie Therapietrouw; Bijwerkingen; Overbehandeling; Onderbehandeling; Interacties; Dosering.

Specifiek bij ouderen Veranderde farmacokinetiek Absorptie Distributie Metabolisering Excretie Veranderde farmacodynamiek; wat doet het geneesmiddel met het lichaam: Verminderde receptorfunctie Absorptie eiwit transport neemt af Distributie Lean Body mass neemt af, verdelingsvolume van lipofiele stoffen neemt toe ( diazepam = lipofiel_uitscheiding duurt langer, eliminatiehalfwaardetijd neemt dus toe langwerkende benzo’s obsoleet bij ouderen! Bv diazepam 3-4 x de halfwaardetijd ( 20-100 zeg maar gemiddeld 80 uur) , dan heb je 3x80 uur, zit dus weken in een lichaam!!) hogere plasmaconcentraties hydrofiele geneesmiddelen en verlengde excretie van lipofiele geneesmiddelen. Metabolisme; Leverdoorbloeding neemt af, CYP-450 enzym activiteit neemt af, dus hele first-pass effect neemt af. Verminderd firts-pass effect. Middelen met een groot FP effect ; biologische beschikbaarheid neemt toe. Bv metoclopramide en opiaten! ACE remmers moeten geactiveerd worden door cyp enzymen, dus duurt langer voor het gaat werken. Excretie; GFR neemt af vanaf 30e jaar iedere 10 jaar dalend met 10 ml/min. Jongvolw ( klaring van 130 ml/min, 80 jr nog maar 60) . Renaal geklaarde middelen; halfwaarde tijd neemt toe. Digoxine/lithium/jodium-contrast middelen/aminoglycosiden. Een uitzondering; furosemide moet je hoger doseren. Bij ernstig hartfalen is er darmoedeem, nu ook minder resorptie van furosemide en minder werking. ( furosemide wordt pas werkzaam als het door de distale tubuli komt, dan weer resorptie en dan wordt het actief) Verminderde receptorfunctie: vooral door verminderd aantal receptoren; hierdoor verhoogde gevoeligheid voor CZS-medicatie, zoals benzo’s, antidepressiva en antipsychotica. Metabool verschil tussen jong en oud is niet verschuiving van gemiddelde waarden, maar sterke spreiding van individuele waarden bij oudere gebruikers. Farmacodynamiek; receptoren nemen af, dus ook sneller maximaal bezetting van de receptoren., ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen, minder herstellend vermogen, temp regulatie trager, verminderd dorstgevoel, receptoren nemen af, orgaan systemen worden kwetsbaarder CZS ( suf, verward) orthostatisch etc. Behandeling; met lagere dosis starten - cave smalle therapeutische breedte middelen.

HARM studie 2005-2006 hospital admission related to medication Het HARM-onderzoek is uitgevoerd in 2005 en 2006 in 21 verschillende ziekenhuis verspreid over Nederland, waaronder het UMC Utrecht. In dit onderzoek werd gevonden dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames een relatie had met een geneesmiddel. Dat betekent dat jaarlijks in Nederland 34.000 patiënten worden opgenomen ten gevolge van een geneesmiddel gerelateerd probleem en dat bijna de helft van deze opnames te voorkomen is.  We ontdekten dat 5,6% van alle niet-geplande ziekenhuisopnames gerelateerd was aan een geneesmiddel en dat bij bijna de helft (46%) van deze ziekenhuisopnames een medicatiefout gemaakt was en daarmee de ziekenhuisopname potentieel vermijdbaar was. De gemiddelde leeftijd van deze potentieel vermijdbare opnames lag hoger (68 jaar) dan van alle niet-geplande ziekenhuisopnames (60 jaar). Andere kenmerken van patiënten die een hoog risico hebben waren een verminderde cognitie (ongeveer twaalfmaal hoger risico), vier of meer aandoeningen (ongeveer achtmaal hoger risico), niet zelfstandig wonend bijvoorbeeld in een verzorgings- of verpleeghuis (ongeveer 3 driemaal hoger risico), verminderde nierfunctie (ongeveer twee en een half maal hoger risico), gebruik van geneesmiddelen niet volgens de instructies van de arts (ruim tweemaal hoger risico) en het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen (ruim twee en een half maal hoger risico). Deze kenmerken of risicofactoren geven handvaten voor het voorkomen van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames.

Leidend tot… Geriatrische syndromen en ziekenhuisopnames HARM-studie: 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames zijn medicatiegerelateerd, waarvan de helft vermijdbaar is1 Binnen het ziekenhuis treedt bij 9,2% patiënten een ‘adverse event’ op; 15,1% hiervan is medicatiegerelateerd; 43,5% hiervan is vermijdbaar2 Geriatrische syndromen: toename cognitieve achteruitgang, urine incontinentie, vallen,orthostase, delier. Leendertse AJ et al. Arch Intern Med 2008 De Vries EN et al. Qual Saf Health Care 2008

Kenmerken bij opnames door polyfarmacie Wat zijn kenmerken bij patienten die door medicatie problemen in het ziekenhuis komen?

Risicofactoren ( =kenmerken bij opnames door polyfarmacie) > 68 jaar en Therapie ontrouw verminderde cognitie >4 aandoeningen gebruik >5 geneesmiddelen verminderde nierfunctie niet zelfstandig wonend gebruik van geneesmiddelen niet volgens de instructies van de arts

Therapietrouw Therapietrouw daalt bij toename doseerfrequentie: 79% bij eenmaal daags doseren 69% bij tweemaal daags doseren 65% bij driemaal daags doseren 51% bij viermaal daags doseren1 Therapietrouw bij chronische aandoening is maar 50%! In ziekenhuizen is therapietrouw gedefinieerd als 80%inname van de medicatie. 1. Claxton AJ et al. Clin Ther. 2001;23:1296-1310

Welke interventies verbeteren therapietrouw?

Aantal inname-momenten Reductie aantal inname-momenten geeft betere therapietrouw Nivel. 2007: Patient adherence to medical treatment: a meta review) Reductie inname-momenten mogelijk in ruim 20% van geriatrische patienten UMCU, afd geriatrie 2006

Bijwerkingen Bijwerkingen komen tot 7 keer meer voor bij patiënten van 70-79 jaar dan 20-29 jaar1 25% ouderen ervaart bijwerkingen2 50% wordt veroorzaakt door geneesmiddelen met absolute contra-indicatie of niet geïndiceerde medicatie3 Bijwerkingen: wees vooral alert op geneesmiddelen met smalle therapeutische breedte, zoals digoxine 1. Laroche et al. BJCP 2006; 63:2: 177-186. 2. Gandhi et al. NEJM 2003; 348: 11556-64. 3. Lindley et al. Age Ageing 1992; 21: 294–300.

Receptor en bijwerkingen Anticholinerg Cognitie  Urineretentie Obstipatie Wazige visus Droge mond Dopaminerg EPS initiatief  -Adrenerg Orthostase Vallen Histaminerg Sedatie Serotonerg Thermoregulatie Gastro-intestinaal Anticholinerge medicatie: TCA’s, akineton (voor parkinson) Dopaminerge medicatie: antipsychotica en metoclopramide EPS= extra pyramidaal syndroom Alfa-adrenerge medicatie: TCA’s, psychofarmaca Histaminerge medicatie: cetirizine Serotonerge medicatie: SSRI’s – misselijkheidheid, braken, koude rillingen

Anticholinerge medicatie Anti-aritmica Anti-emetica Antihistaminica Anti-Parkinsonmiddelen Klassieke antipsychotica Spasmolytica Tricyclische antidepressiva Atypische antipsychotica Disopyramide Cyclizine, meclozine O.a. clemastine en promethazine Biperideen en trihexyfenidyl Fenothiazine-afgeleiden: *azine Atropine, oxybutynine, tolterodine Clozapine en olanzapine

Receptoraffiniteit (IC50 in nM) Haloperidol Risperidon Olanzapine Quetiapine Clozapine D2 0.7 4 11 160 35 5-HT2a 45 0,5 295 8 M1 >1500 >10.000 1.9 120 1.8 -adr. 7 1 5 H1 1000 20 10 IC50 = half maximal inhibitory concentration: hoeveel van een middel moet toegediend worden om de receptorwerking voor 50% te blokkeren Loonen, Het beweeglijk brein. 2004

Vermijdbare bijwerkingen en ziekenhuisopname HARM-onderzoek 2006

Betrokken geneesmiddelen

Overbehandeling Behandeling met niet geïndiceerde, niet effectieve of dubbelmedicatie komt voor bij 57% van de oudere polyfarmaciepatienten1 Frequentie niet geschikte medicatie (combinatie overbehandeling en contra-indicaties) stijgt van 0.4 bij patiënten die 5-6 medicijnen gebruiken tot 1.9 bij patiënten die >10 medicijnen gebruiken 1. Steinman et al. JAGS 2006; 54(10): 1516-23

Onderbehandeling Komt voor bij 43% van de ouderen1 Belangrijkste aandoeningen: Hartfalen/myocardinfarct Osteoporose Atriumfibrilleren Pijn (Depressie ) Depressie ; observationele studie BMJ. SSRI net zo gevaarlijk als TCA. ( venlafaxine, mirtazepine, trazodone vooral. ) Mortaliteit, suicide of agressie tegen zichzelf, myocard infarct TIA, beroerte, vallen, fracturen. 1.Kuijpers et al. Br J Clin Pharmacol 2008; 65 :130-133 2. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people; Coupland;Dhiman;Morris; Arthur BMJ 2011 ;343

Polyfarmacie en onderbehandeling Percentage onderbehandeling

Interacties 46% ouderen ten minste 1 geneesmiddelinteractie1 Waarvan 90% gebaseerd op onjuiste dosering: Top 3: Digitalis – diuretica (13.6%) Diuretica – NSAIDs (9.6%) Furosemide – ACE-remmers (9.4%) 6% ouderen adverse drug event obv interactie2 Digitalisdosering omlaag: diuretica zorgen voor hypokaliemie; digitalis blokkeert Na-K-ATPasen. Dit effect wordt versterkt bij hypokaliemie, omdat er dan al te weinig kalium is voor de Na-K-pompen. Diureticadosering omhoog: NSAIDs verminderen effectiviteit diuretica. Nsaid remt prostaglandinesynthese, ( prostaglandines geven vasodilatatie en antagoneren ADH!!) Furosemide-ACE-remmers: furosemide verlagen ivm first dose hypotensie effect van ACE-remmers Tulner LR et al. Drugs Aging 2008;25(4):343-55 Obreli-Neto PR et al. Eur J Clin Pharmacol 2012;68(12): 1667-76

Cytochroom P450 CYP 2D6 belangrijk aandeel in metabolisering van zeer veel medicatie. Website superCYP RxISK website

Dosering Filtratiesnelheid nieren daalt van 130 ml/min op 30-jarige leeftijd naar 80 ml/min op 80-jarige leeftijd Dosisaanpassing medicatie bij klaring < 50 ml/min The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) 

k/doqi richtlijnen Tabel 1 Stadia van chronische nierschade zoals gedefinieerd in de Amerikaanse K/DOQI-richtlijnen Stadium eGFR 1 ≥ 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 2 60 tot 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 3 30 tot 60 ml/min/1,73m2 4 15 tot 30 ml/min/1,73m2 5 < 15 ml/min/1,73m2 The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) 

Optimaliseren polyfarmacie Polyfarmacie Optimalisatie Methode Gestructureerde medicatie anamnese We gaan de POM en GMA bespreken. Irina doet GMA, Sanne de POM

Stap 1: Wat gebruikt de patiënt? Apotheeklijsten vaak niet compleet Huisartsen vaak ook geen compleet overzicht Patiënt kan medicatie anders gebruiken dan voorgeschreven Bij patiënten met polyfarmacie is slechts in 5% van de gevallen het medicatieoverzicht volledig correct1 Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) effectieve methode GMA kan je doen om stap 1 van de POM uit te zoeken; wat gebruikt de patient daadwerkelijk. 1. Dunham DP et al. Curr Drug Saf 2008; 3:227-229

Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) Gestructureerde vragenlijst om thuismedicatie van patiënt in kaart te brengen Hierbij gebruik van: medicijndoosjes, apothekerslijst incl. bekende intoleranties en evt. mantelzorger

Opzet GMA Uitgangspunt apotheeklijst: Navragen per geneesmiddel of het inderdaad gebruikt wordt en zo ja op welke manier (dosis, frequentie) Vergelijken met meegenomen medicatiedoosjes Navragen OTC-medicatie Specifieke vragen over de toepassing van de medicatie Bijwerkingen uitvragen Toepassing: bijvoorbeeld problemen met innemen, doordat tablet te klein of te groot is; Gebruik doseersysteem; Problemen met inhalatie of oogdruppelen

Resultaten GMA GMA onthult bij 92% van de patienten discrepanties Gemiddeld 3,8 discrepanties per patient 72% potentieel klinisch relevant 21% patienten daadwerkelijk klinische gevolgen. Afname duurt ca. 15 minuten. Gegevens van mijn inimienie onderzoek, van de 12 mensen, nemen 8 mensen het heel goed in. , o.a.: voorbeelden van klinische gevolgen. optreden hallucinaties bij weglating quetiapine Stijging RR naar 191/102 bij weglating nifedipine Pijn op de borst bij weglating isosorbide mononitraat

Stap 2 ,3,4 POM bijwerkingen, onderbehandeling, contraindicaties

Stap 2 Bijwerkingen Anticonvulsiva Sufheid Anti-parkinson medicatie Antipsychotica Coumarinederivaten Digitalis preparaten Lithiumzouten Opiaten Sulfonylureumderivaten Tricyclische antidepressiva Verapamil, diltiazem Sufheid Hallucinaties, orthostat. hypotensie Sufheid, parkinsonisme Bloedingen Misselijkheid, bradycardie Delier, misselijkheid, ataxie, sufheid Sufheid, ademdepressie, obstipatie Hypoglykemie Sufheid, orthostatische hypotensie Bradycardie, hypotensie, obstipatie

Stap 3 Onderbehandeling Angina pectoris Atriumfibrilleren COPD Corticosteroid > 1 mnd Depressie Diabetes Mellitus DM met proteinurie Hartfalen Hart- en vaatziekten Betablokker Coumarines (Ascal) Inhal. anticholiner./B2-agonist Bisfosfonaat ? Statine ACE-remmer ACE-remmer, evt. betablokker Acetylsalicylzuur (clopidogrel) Gebaseerd op START-criteria

Vervolg onderbehandeling Hart- en vaatziekten + LDL>2.5 Herseninfarct/TIA Hypertensie Morfine Myocardinfarct NSAID Onvoldoende daglicht Osteoporose Pijn Statine Overweeg antihypertensivum Antihypertens. bij sysRR>160 Laxantia Ac.sal.z.,ACE-remmer, β-blokker Maagbeschermer Vitamine D Osteoporose medicatie Analgetica

Stap 4 (Relatieve) Contra-indicaties COPD Dementie Hartfalen LUTS Maagdarmulcera Glaucoom Obstipatie Orthostatische hypotensie Parkinson SIADH Vallen Langw.benzo’s, n-sel.β-blokkers Anticholinergica 1e gen Ca-ant., NSAID’s NSAID’s anticholinergica Ca-ant, anticholinergica TCA’s Metoclopramide, antipsychotica SSRI’s Psychofarmaca Gebaseerd op STOPP-criteria Niet-selectieve betablokkers: propranolol, carvedilol, labetalol, sotalol Middelen met sterke anticholinerge werking: spasmolytica, tricyclische antidepressiva (TCA), antiparkinsonmedicatie zoals akineton 1e generatie calciumantagonisten: verapamil, diltiazem, kortwerkend nifedipine Hartfalen – NSAIDs: Hartfalen geeft verminderde doorbloeding door de nier. Verhoogde prostaglandinesynthese voorkomt te sterke vasoconstrictie in de nier. (prostaglandines geven vasodilatatie en remming ADH) NSAIDs remmen dit compensatiemechanisme, wat resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie. Antipsychotica die wel bij Parkinson kunnen: clozapine, quetiapine

Stap 5 Interacties Geneesmiddel Interactie Effect ACE-remmers NSAID’s, K-sp. diuretica ↓ NF, hyperkaliemie Antidepressiva Enzym induceerders ↓ antidepressief effect Antihypertensiva Vasodilatoren, antipsychotica, TCA ↑ antihypertensief effect NSAID’s ↓ antihypertensief effect Betablokkers Bloedglucose↓middelen Maskering hypoglykemie Fluoxetine, paroxetine bradycardie Corticosteroiden (oraal) maagdarmulcera ↓ corticosteroid effect Coumarinederivaten NSAID’s, metronidazol, miconazol, rifampicine Bloeding, ↓ anticoagulat. controle Enzym induceerders: carbamazepine, rifampicine, fenobarbital, fenytoine en st Janskruid Lijst uitdelen van NTVG .

Vervolg interacties Geneesmiddel Interactie Effect Digoxine NSAID’s, diuretica, kinidine, verapamil, diltiazem, amiodaron Digitalis intoxicatie Lithium NSAID’s, thiazides, antipsychotica Toxiciteit Fenytoine Enzym inhibitoren ↑ toxiciteit SU-derivaten SSRI’s, chloramfenicol, coumarines, fenylbutazon hypoglykemie SSRI’s Diuretica, NSAID’s Hyponatriemie, maagbloeding Tetracycline Antacida, ijzer ↓ beschikbaarheid Enzymremmers: verapamil, diltiazem, amiodaron, fluconazol, miconazol, ketconazol, erytromycine, claritromycine, sulfonamided, cimetidine, ciprofloxacine, grapefruitsap

Interacties bij ouderen Zijn zeer talrijk Echter de klinisch relevante interacties zijn op de vingers van twee handen te tellen

Interacties van geneesmiddelen Met voedsel Met drank Met roken Met kruiden Met geneesmiddelen

Interacties op niveau van de lever Had iemand mij dat van die rifampicine niet eerder kunnen vertellen? Rifampicine: middel bij TBC Clopidogrel = prodrug Macrolide antibiotica: erytromycine en claritromycine

Interacties op niveau van de nier Digoxine en NSAID’s Digoxine en diuretica lithium en NSAID’s en diuretica ACE-remmers en (kaliumsparende) diuretica diuretica en NSAID’s Digoxine – NSAIDs: door nadelig effect NSAIDs op NF hogere spiegels digoxine Digoxine – diuretica: hypokaliemie, dehydratie (verminderde nierfunctie) Lithium: verminderde renale klaring

Interacties om te onthouden Anti-epileptica Lithium -mycotica (-azol) ACE-remmers -depressiva (SSRI’s) NSAID’s Macroliden (-tromycine) Diuretica Digoxine calciumantagonisten

Stap 6 Dosisaanpassing Vereenvoudigen doseringsschema: Vermijd halve tabletten Houdt doseerfrequentie zo laag mogelijk Gebruik evt. combinatiepreparaten Adviseer hulpmiddelen uit de apotheek als patient moeite heeft om medicatie uit de verpakking te krijgen Voorbeeld kleine medicamenten: isosorbidedinitraat, digoxine, acenocoumarol

Vervolg dosisaanpassing Maak een schatting van de GFR mbv MDRD Kijk bij een klaring < 50 ml/min of patient medicatie gebruikt waarvan de dosering aangepast moet worden: G-standaard verminderde nierfunctie: http://kennisbank.knmp.nl/index.asp, onder kopje medicatiebewaking

casuistiek We gaan oefenen met casuistiek en de POMethode

Casus1: dhr de Jong, 77 jaar Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 (al 15 jaar), atriumfibrilleren, hartfalen, hypertensie en dislipidemie Anamnese: laatste tijd oedeem in beide voeten LO: RR 140/82 mmHg; gewicht 85 kg (afvallen is ondanks begeleiding dietiste niet gelukt); hartfrequentie 60/min irreg; Longen ves. Ademgeruis; palpatie abdomen soepel en niet gevoelig Lab: HbA1c 66 mmol/mol (8,2%), LDL 4,26 mmol/l, triglycerides 2,65 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, kalium 5,3 mmol/l, kreatinine 105 µmol/l (MDRD 63 ml/min)

Medicatie Lisinopril 10 mg 1dd1 Metformine 1000 mg 2dd1 Simvastatine 20 mg 1dd1 Rosiglitazon 4 mg 2dd1 Atenolol 25 mg 1dd1 Glibenclamide 10 mg 2dd1 Diltiazem 240 mg 1dd1 Kaliumchloride 20 mg 1dd1 Furosemide 40 mg 1dd1 Digoxine 0,25 mg 1dd1 Paracetamol 500 mg 4dd1 Gemfibrozil 600 mg 2dd1

Vraag 1 Van welke geneesmiddelen die deze patient gebruikt is de farmacokinetiek klinisch relevant anders dan bij jonge gezonde volwassenen? Absorptie Verdeling Metabolisering Excretie Absorptie niet veranderd bij ouderen Verdelingsvolume wateroplosbare middelen kleinere: lagere oplaaddosis kiezen (digoxine), verdelingsvolume vetoplosbare middelen groter: als je het middels stopt is de werking nog lang door sterk verlengde t1/2 Metabolisering: leverfunctie vermindert met 30%, vooral door ↓ leverdoorbloeding. Klinische relevantie is beperkt. Het first-pass effect kan bij ouderen minder groot zijn, waardoor biologische beschikbaarheid groter. Dit is van betekenis bij metoclopramide en opiaten. Simvastatine wordt gemetaboliseerd door CYP3A4, geen invloed van leeftijd, diltiazem remt CYP3A4. Excretie: dosering metformine, glibenclamide en digoxine aanpassen aan de GFR; furosemide werkt pas als het renaal geklaard is, daarom voldoende hoge dosis geven.

Opdracht Optimaliseer de polyfarmacie van deze patiënt volgens de 6 stappen van de Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM)

Stap 1 Wat gebruikt hij? Patient zegt alles te nemen Enkele controles mogelijk: Corfrequentie 60/min, dus ws neemt hij atenolol Kalium 5,3, dus ws neemt hij lisinopril en KCl Afvallen lukt niet en er is hyperlipidemie Gebruik simvastatine: Zegt hij trouw iedere ochtend in te nemen

Stap 2 Bijwerkingen Patient zegt geen last van bijwerkingen te hebben

Stap 3 t/m 6 Uitwerken in groepjes Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde checklisten Tip: maak eerst een lijst waarbij de medicatie uitgezet wordt tegen de aandoeningen

Uitwerking casus Medicatie Diagnose Metformine, glibenclamide, rosiglitazon Atenolol? Lisinopril, furosemide, diltiazem, digoxine Simvastatine, gemfibrozil Kaliumchloride Paracetamol Diabetes Atriumfibrilleren Hartfalen/Hypertensie Dislipidemie

Stap 3 Onderbehandeling Atriumfibrilleren → coumarinederivaat Diabetes → insuline (slecht ingesteld bij maximale orale antidiabetica

Stap 4 Overbehandeling Rosiglitazon: gecontraindiceerd ivm hartfalen Glibenclamide: gecontraindiceerd ivm langdurige hypo’s Atenolol: weinig effectief bij hypertensie, niet geregistreerd voor hartfalen; beter is bijv. metoprolol Kaliumchloride: hoog kalium en lisinopril Diltiazem: indicatie is AP of hypertensie, niet 1e keus Digoxine: liefst rate-control alleen met betablokker Paracetamol: indicatie? Gemfibrozil: gewenst effect niet bereikt, simvastatine ↑, evt verbetering triglyceridemie door start insuline, evt toevoegen ezetimibe Ezetimibe remt cholesterolopname in de darm

Stap 5 Interacties Lisinopril – Kalium: kaliumchloride al gestopt Digoxine – furosemide: digoxine al gestopt (anders cave te hoge digoxineconcentratie, hypokaliemie) Diltiazem – simvastatine: diltiazem inhibeert CYP3A4, overweeg pravastatine ipv simvastatine Bij wegvallen diltiazem wordt simvastatine meer gemetaboliseerd met mindere werking, effect pravastatine is aangetoond bij ouderen (Prosperstudie) Atorvastatine (Euro 2,80) werkt langer en geleidelijker : stabiele spiegel. Simvastatine (Euro 0,40) piektijd na 2 uur na inname. Enzym dat dit omzet werkzaam om 24:00 uur het hoogst, dus daarom om 22:00 ur innemen. Pravastatine ( 0,70) kan wel bij de avondmaaltijd, werkt wel nog om 24:00 uur. Rosuvastatine ( 90 euro per maand!) ook langere werking. Veel te duur.

Stap 6 Dosering Nierfunctie behoeft geen dosisaanpassing Alle medicatie is eenmaal daags gedoseerd

Uiteindelijk advies Oude medicatielijst Nieuwe medicatielijst Lisinopril 10 mg 1dd1 Metformine 1000 mg 2dd1 Simvastatine 20 mg 1dd1 Rosiglitazon 4 mg 2dd1 Atenolol 25 mg 1dd1 Glibenclamide 10 mg 2dd1 Diltiazem 240 mg 1dd1 Kaliumchloride 20 mg 1dd1 Furosemide 40 mg 1dd1 Digoxine 0,25 mg 1dd1 Paracetamol 500 mg 4dd1 Gemfibrozil 600 mg 2dd1 Lisinopril 20 mg 1dd1 Insuline langwerkend 1dd AN Pravastatine 40 mg 1dd1 AN STOP Metoprolol zoc 50 mg 1dd1 Furosemide 40 mg 1dd1

Casus 2: mw. De Wit, 84 jaar Voorgeschiedenis: hypertensie, hartfalen, DM type 2, AP, osteoporose, Alzheimer dementie, CVA 2008, depressie 2006, artrose Anamnese: patiente loopt met rollator en valt soms. Af en toe hallucinaties. Ze komt nog maar weinig buiten. Slaapt onrustig, moet vaak plassen ‘s nachts. LO: RR 140/90 mmHg; gewicht 65 kg; hartfrequentie 68/min reg; Longen ves. ademgeruis; abdomen soepel en niet gevoelig Lab: HbA1c 42 mmol/mol (6%), LDL 2,76 mmol/l, K 5,5 mmol/l, kreat 125 µmol/l (35 ml/min), vit D 30 nmol/l Streefwaarde vit D > 75 nmol/l

Stap 1 Medicatiegebruik triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem 3dd 60mg Isordil s.l. zonodig haloperidol 3dd1mg amitriptyline 2dd50mg metformine 2dd500mg pantoprazol 40 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide Synapauze vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg Triamtereen: kaliumsparend diureticum Tildiem: diltiazem, calciumantagonist Tryptizol: amitriptyline Nitrazepam: t1/2 30-40 u Oxazepam: t1/2 4-15 u

Stap 2 Bijwerkingen Patient geeft zelf aan geen last van bijwerkingen te hebben Welke bijwerkingen kunnen er toch zijn? Hallucinaties bij amitriptyline (sterk anticholinerg) Vallen bij nitrazepam, oxazepam en amitriptyline Nycturie bij furosemide en triamtereen

Stap 3 t/m 6 Uitwerken in groepjes Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde checklisten Maak eerst weer een lijst waarbij de medicatie uitgezet wordt tegen de aandoeningen

Uitwerking casus Diagnose Medicatie Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Osteoporose Alzheimer Status na CVA Artrose Status na depressie Slaapstoornissen Triamtereen Furosemide Metformine Diltiazem, Isordil Ascal Diclofenac, paracetamol Amitriptyline Nitrazepam, oxazepam Synapause, pantoprazol, magnesiumhydroxide

Stap 3 Onderbehandeling Osteoporose: Overweeg bisfosfonaat (CI GFR < 30 ml/min) Calci-Chew D3 500/800 Bepaal oplaaddosis vitamine D: aantal Vit D internationale eenheden = 40 x (75 - gemeten vit D concentratie) x lichaamsgewicht Alzheimer: rivastigmine/galantamine Hartfalen: ACE-remmer CVA, Diabetes + LDL > 2.5: statine Angina pectoris: betablokker (CAVE al geprobeerd?) In geval van patiente 117.000 EH

Stap 4 Overbehandeling / contra-indicatie Synapause: geen indicatie Magnesiumhydroxide: geen indicatie Amitriptyline: nog geindiceerd?, CI dementie + vallen Haloperidol: kan stop indien afbouw amitriptyline Nitrazepam: dubbelmedicatie Hartfalen: diltiazem + diclofenac

Stap 5 Interacties Diclofenac met triamtereen: hyperkaliemie Diclofenac: vermindert effect furosemide Diltiazem inhibeert CYP3A4; simvastatine is substraat CYP3A4; overweeg pravastatine

Stap 6 Dosering Diltiazem 3 dd 60 mg → 120 mg gereguleerde afgifte 1dd1 AN, langzaam afbouwen Amitriptyline 2 dd 50 mg → 1dd 50 mg AN, langzaam afbouwen Paracetamol 500 mg 3-4 dd 1 → 3 dd 2 (+% NSAID) Ascal 38 mg → 80 mg Triamtereen aanpassen aan nierfunctie: 50% Furosemide zo nodig ↑ bij verminderde NF Diltiazem niet omzetten bij vasospasmen

Uiteindelijk advies Oude medicatielijst Nieuwe medicatielijst + triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem 3 dd 60 mg Isordil s.l. zo nodig haloperidol 3dd1mg amitriptyline 2dd50mg metformine 2dd500mg pantoprazol 40 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide Synapauze vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg triamtereen 25 mg 1dd1 furosemide 40 mg 1dd1 Ascal 80 mg 1dd Diltiazem 1 dd 180 mg XR Isordil s.l. zo nodig AFBOUWEN en STOP amitriptyline 1 dd 50 mg AN Metformine 2 dd 500 mg Evt. STOP bij stop diclofenac STOP Oxazepam zo nodig Paracetamol 500 mg 3dd2 Bisfosfonaat/ Calci Chew D3 Rivastigmine/ galantamine Statine Betablokker ACE-remmer

geindiceerd Polyfarmacie is vaak: vraag naar bijwerkingen vraag de patient naar wat hij/zij gebruikt vraag naar bijwerkingen optimaliseer de medicatie; niet teveel en niet te weinig let op interacties en de dosis en de dosisfrequentie

Vragen?

Nog andere handige websites www.medicijngebruik.nl www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl www.ephor.artsennet.nl www.medicatieoverdracht.nl RxISK