Nieuwe orale anticoagulantia bij atriumfibrilleren. Eerste lijn of gespecialiseerde tweede lijn? Julius Center for Health Sciences and Primary Care UMC Utrecht, The Netherlands G.J. Geersing, MD PhD

Waar gaat deze presentatie niet over: NOAC zijn minstens zo effectief als VKA bij CVA risicoreductie bij patiënten met AF. NOAC mogelijk veiliger dan VKA, vooral waar het hersenbloedingen betreft, maar nog twijfel voer maagklachten en myocardinfacrcten (vooral dabigatran). Interacties waarschijnlijk minder bij NOAC, maar nog veel onduidelijk. Toekomst moet het uitwijzen. Hoe monitoren we therapietrouw, zeker belangrijk bij kwetsbare ouderen? Nierfunctie?

Waar gaat deze presentatie wel over? Wat voor patiënten zijn dat eigenlijk, patiënten met AF in de eerste lijn? Wat weten we over de integrale behandeling van deze patiënten? Wie kan die zorg dan het beste leveren, en welke dilemma’s spelen daarbij een rol?

Een casus uit mijn praktijk: Dame van 85 jaar 1998: paroxysmaal AF waarvoor sotacor en sintrom. 2000: controle cardioloog: ‘persisterende sinusritme’, sintrom al een jaar gestaakt. RR 160/85 Daarna: geen sotacor gebruik meer. Klachten vooral ‘labiel’ door ‘spanningen’. Behandeld voor een ulcus cruris. Mogelijk status na een DVT?

Een casus uit mijn praktijk: Dame van 85 jaar 2002: opname in verband met astma cardiale, op basis van mogelijk een apicaal infarct en in ieder geval ook AF. Trombus in de apex. Herstart sintrom. Sindsdien chronisch AF. Ondertussen: achteruit gaan van de nierfunctie, frequent UWI’s. In 2005 achterwandplastiek door de gynaecoloog. Controles bij de uroloog, levert weinig op.

Een casus uit mijn praktijk: Therapie trouw?? Dame van 85 jaar Medicatie nu: Acenocoumarol op geleide INR Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1 Digoxine 0,125 mg 1dd1 Lisinopril 5 mg 1dd1 Trimethoprim 100 mg 1dd1 Geschatte klaring 37 ml/min Polyfarmacie en kwetsbaarheid? Kwetsbare oude dame, met frequent gevoelens van ‘labiliteit’ en eenzaamheid. Ze woont nog zelfstandig. Haar medische verleden vermeldt een hoge bloeddruk, status na mogelijk een apicaal infarct, ulcus cruris (mogelijk na DVT?), decompensatio cordis, recidiverende UWI’s, en nierfunctieverlies. Nierfunctie verlies! NOAC’s?! Wat geeft haar kwaliteit van leven?

NOAC’s bij ouderen.

AF en cardiovasculaire comorbiditeit. Bruce Guthrie et.al. Adapting clinical guidelines tot take account of multimorbidity; BMJ 2012

CAFe: study design Primary endpoint number of strokes after two years follow up Secondary endpoints: validation of the rule guideline adherence number of (major) bleedings

Patiënt karakteristieken van AF patiënten. RE-LY $ (n=6022) ROCKET-AF $ (n=7133) CAFe (n=1081) Age 72 years 73 years 74 years ¥ Males 63 % 60 % 55 % Prior MI 16 % 18 % 15 % Prior Stroke 20 % 55 % # Heartfailure 32 % 62 % Diabetes 23 % 40 % 25 % CHADS2-score 2.1 3.5 1.7 ¥ Mean was provided in RCTs, yet in CAFE 22% of all patients is aged > 85 years $ Patient characteristics given for the warfarin treated groups. # the ROCKET-AF trial included systemic embolim and transient ischemic attack in this proportion.

Patiënt karakteristieken van AF patiënten. RE-LY $ (n=6022) ROCKET-AF $ (n=7133) CAFe (n=1081) Age 72 years 73 years 74 years ¥ Males 63 % 60 % 55 % Prior MI 16 % 18 % 15 % Prior Stroke 20 % 55 % # Heartfailure 32 % 62 % Diabetes 23 % 40 % 25 % CHADS2-score 2.1 3.5 1.7 ¥ Mean was provided in RCTs, yet in CAFE 22% of all patients is aged > 85 years $ Patient characteristics given for the warfarin treated groups. # the ROCKET-AF trial included systemic embolim and transient ischemic attack in this proportion.

Multimorbiditeit in de eerste lijn. K. Barnett et.al. Lancet 2012

Terug naar AF. Wat is eerste lijn eigenlijk? Primary care: First contact, longitudinality (person-focusd care), comprehensiveness, coordination. Secondary care: Consultative, usually short-term in nature, for the purpose of helping primary care physicians with their diagnostic and therapeutic dilemmas Tertiary care: For patients with disorders that are so unusual in the population that primary care physicians are not expected to see them enough in order to be competent. B. Starfield et.al. Lancet 1994

Effecten van sterke eerste lijn. B. Starfield et.al. Lancet 1994

Effecten van sterke eerste lijn. B. Starfield et.al. Lancet 1994

Samenvatting tot nu toe. AF is vaak een chronische aandoening waarbij hoge leeftijd en comorbiditeit een belangrijke rol speelt; >20% is boven de 85 jaar! Zorg voor AF zou dus veel verder moeten gaan dan alleen stolling, maar eerder continue integrale zorg rondom (cardiovasculaire) comorbiditeit. Evidence op dat laatste vlak laat zien dat zeker voor dergelijke aandoeningen de eerste lijn het meest geschikt is.

Integrale zorg bij AF; is er evidence?

Integrale zorg bij AF; is er evidence?

Integrale zorg bij AF; is er evidence? CAFe (n=1081) Age 74 years ¥ Males 55 % Prior MI 15 % Prior Stroke 18 % Heartfailure 20 % Diabetes 25 % CHADS2-score 1.7

Integrale zorg bij AF; is er evidence? Relatief kleine studie. Uitgevoerd in een tertiair centrum, met vermoedelijk een selecte patiënten populatie. Desondanks: indrukwekkend effect van integrale zorg!! (misschien wel belangrijker dan de keuze tussen NOAC of VKA …)

Een casus uit mijn praktijk: Therapie trouw?? Dame van 85 jaar Medicatie nu: Acenocoumarol op geleide INR Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1 Digoxine 0,125 mg 1dd1 Lisinopril 5 mg 1dd1 Trimethoprim 100 mg 1dd1 Geschatte klaring 37 ml/min Polyfarmacie en kwetsbaarheid? Kwetsbare oude dame, met frequent gevoelens van ‘labiliteit’ en eenzaamheid. Ze woont nog zelfstandig. Haar medische verleden vermeldt een hoge bloeddruk, status na mogelijk een apicaal infarct, ulcus cruris (mogelijk na DVT?), decompensatio cordis, recidiverende UWI’s, en nierfunctieverlies. Moet ik niet deze patiënte juist bij mij in de praktijk behandelen, in een integraal ketenzorg programma?? Nierfunctie verlies! NOAC’s?! Wat geeft haar kwaliteit van leven?

Dilemma’s die dan wel bestaan: Een goede consultatieve samenwerking met plaatselijke cardiologen is dan wel essentieel. Wanneer moeten patiënten bijvoorbeeld juist wel retour naar de cardioloog voor aanvullende diagnostiek, en welke aanvullende waarde heeft bijvoorbeeld echo cor diagnostiek dan bovenop al bekende klinische variabelen? Kunnen we dan veilig starten met NOAC behandeling, laten we dat eerst voor wat het is, zeker bij de kwetsbare ouderen?