College 2010 EJ Hazebroek, chirurgie JF Monkelbaan, MDL ziekten Acute pancreatitis College 2010 EJ Hazebroek, chirurgie JF Monkelbaan, MDL ziekten

Pancreatitis What is it? Inflammation with or without parenchymal and peripancreatic fat necrosis Classified as acute or chronic Acute – “acute onset of symptoms in a previously healthy individual and the disappearance of those symptoms as the attack resolves” Chronic – patients either had prior attacks or pancreatic insufficiency; symptoms may persist

Pancreatitis Why does it happen? Obstruction, trauma, toxin Acinar cell injury Intrapancreatic inflammatory response Systemic inflammatory response

Buizenstelsel van lever, gal en pancreas De galblaas is een peervorming hol orgaan waarin de gal die door de lever wordt afgescheiden wordt opgeslagen. Deze gal dient om de vetten uit de voeding in emulsie te brengen. Na opslag wordt het via de ductus cysticus en de ductus choledochus (de galgang) in het duodenum uitgescheiden. Aan het uiteinde van de ductus choledochus bevisnt zich de sphincter van Oddi die de gang kan afsluiten en zo het aflopen van de gal regelt.

CHRONISCHE PANCREATIS Pancreatitis: acuut versus chronisch CHRONISCHE PANCREATIS Een geprotraheerde inflammatie gekarakteriseerd door permanente veranderingen van de anatomie, functionele afwijkingen, ook al is de oorzaak weggenomen. in voortgeschreden gevallen afname exocriene en endocriene functie ACUTE PANCREATIS 1 Episode van inflammatie, op zich zelf staand of als begeleidend verschijnsel van een andere aandoening. 2 Kan volledig genezen, maar kan ook voortschreiden tot een hemorrhagische, necrotiserende vorm die levensbedreigend kan zijn. 5

Acute pancreatitis: definitie - may occur as isolated or as recurrent attacks - is distinguished from chronic pancreatitis by absence of continuing inflammation of irreversible structural changes of permanent impairment of pancreatic function Acinus van het exocriene pancreas. Direkt naast de acinus zenuweinden en capillairen. Pyramidale cellen vol met zymogeen granula exocrien pancreas 740x vergroot. Pyramidale acinaire cellen Rome 1988 6

Acute pancreatitis: pathogenese 1. Obstructie van secretie 2. Reflux van duodenum inhoud 3. Reflux van gal 4. Verhoogde permeabiliteit van het d. pancreaticus epitheel 5. Premature zymogeen activatie 7

Acute pancreatitis: pathogenese 1. Obstructie van secretie 2. Reflux van duodenum inhoud 3. Reflux van gal 4. Verhoogde permeabiliteit van het d. pancreaticus epitheel 5. Premature zymogeen activatie 8

Acute pancreatitis: pathogenese 1. Obstructie van secretie 2. Reflux van duodenum inhoud 3. Reflux van gal 4. Verhoogde permeabiliteit van het d. pancreaticus epitheel 5. Premature zymogeen activatie 9

Acute pancreatitis: ethiologie unknown biliary - medication - hyperlipidaemia - ERCP - trauma - hypercalciaemie - pregnancy - penetrating ulcer - organ transplantation - hereditary other causes alcoholism 10

Acute pancreatitis: prognosis RANSON’S CRITERIA revision by Hollender et al, 1983 (acute, ethanol-associated) Early findings Age > 55 yrs Serum glucose > 200 mg/dl Leucocytosis > 16.000 LDH > 350 U/l Control findings 24-48 hrs after onset of illness) Ht reduction > 10% Serum calcium < 2 mmol/l Base deficit > 4 mmol/l Arterial pO2 < 60 mm Hg Fluid deficit > 6 liter 11

Acute pancreatitis: prognosis GLASGOW CRITERIA (acute, non-ethanol-related) White cell count > 15.000 Blood glucose > 10 mmol/l BUN > 16 mmol/l Arterial PO2 < 60 mmHg Serum Ca < 2 mmol/l Serum Albumen <32 g/l LDH > 600 U/l ASAT or ALAT > 200 U/l 12

Acute pancreatitis 13

Acute pancreatitis 14

ASSESS AND TREAT COMPLICATIONS Acute pancreatitis TREATMENT GOALS SUPPORTIVE CARE REDUCE INFLAMMATION ASSESS AND TREAT COMPLICATIONS 15

Management of acute necrotizing pancreatitis Prophylactic antibiotics ? ERCP and Biliary sphincterotomy ? Nutritional support: TPN or Enteral feeding (jejunal feeding) ? Surgical debridement (Necrosectomy) ?

No proven benefit Essential Acute pancreatitis SUPPORTIVE CARE antibiotics ? atropine calcitonine glucagon somatostatine H2 blockers antifibrinolytics phospholipase A2 inhibitors ? IL-10 ? Essential Close clinical surveillance NPO IV fluid replacement Nutritional support Relief of pain 17

Chronic pancreatitis: pathophysiology Chronische pancreatitis Chronic pancreatitis: pathophysiology > 60-70% alcohol 10-30% idiopathic hereditary miscellaneous (hyperparathyroidism, Sjogren’s, SLE) 18

Chronic pancreatitis: clinical presentation (severe) pain Chronische pancreatitis Chronic pancreatitis: clinical presentation (severe) pain diabetes mellitus steatorrhea 19

Therapy of chronic pancreatitis Chronische pancreatitis Pancreatin substitution Reduction of fat In cachexia gastric feeding tube AAA Therapy of chronic pancreatitis Avoiding nutritive noxas (in 90% alcohol!) Treatment of endocrine and exocrine insufficieny Pain control and correction of pancreatic complications Opiate analogs, neuroanaleptics Celiac ganglion blockade Surgery 20