Vechten of hechten Hechten, behandeling en onderzoek van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis NIFP Rotterdam 6 november 2008 Anne van den Berg klinisch psycholoog/psychotherapeut FPC de Rooyse Wissel

Welke gehechtheidstijl of kenmerken zien we in dit filmpje? Veronderstellingen. Stranger (Meloy) . Staat voor alles wat bedreigend is. Is een deel van de gehechtheidrepresentatie en innerlijk werkmodel. De veilige vader. Er niets tussen in. Ambivalent, Borderline achtig. Gepreoccupeerd. Ontwikkelingspsychologisch: wel onderscheid tussen ik en de ander. De ander is gekoppeld aan een beeld. Nog geen differentiatie. Onderdeel van de pretend mode.

Indeling presentatie Gehechtheidtheorie 2. Reflecteren en mentaliseren (MBT) Kenmerken ASPS in hechten en mentaliseren Consequenties voor behandeling vanuit MBT Promotieonderzoek met hypothese Pilotstudie Pro Justitia Rapportage Toekomst op basis van uitkomst

Definities gehechtheid(1) Gehechtheid is de neiging om nabijheid en contact te zoeken met een vertrouwd iemand in tijden van fysiologische en psychologische bedreiging ten einde bescherming te krijgen. Gehechtheidgedrag is het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden zowel non-verbaal als verbaal. Korte schets gehechtheidtheorie. Oorspronkelijk Bowlby, Nederland van Ijzendoorn, Schuengel nu vooral Bateman, Fonagy, Nederland: Miriam van Gael en Nelleke Nicolai. Ik enige forensische psychiatrie? Andere geluiden dan risicotaxatie en what works uitgangspunten.

Definities gehechtheid (2) Gehechtheidrepresentatie zijn de bewuste en/of onbewuste regels die iemand toepast bij het verkrijgen dan wel verhinderen van toegang tot gehechtheidgerelateerde informatie en regels voor interpretatie van die informatie (innerlijk werkmodel). Gehechtheidstijl is het zichtbare patroon van gehechtheidgedrag dat op basis van gehechtheidrepresentaties en bewuste keuzes is gevormd Van de gehechtheidrelatie worden de ervaringen en beelden opgeslagen in het zelf en het geheugen als gehechtheidrepresentatie. Begrippen komen steeds terug

Twee vormen van gehechtheid Veilig en autonoom Onveilig - Vermijdend - Ambivalent - Gedesorganiseerd Basis van gehechtheidtheorie is de veilige en onveilige gehechtheid. Korte omschrijving van de verschillende representaties

Onveilige gehechtheidrepresentatie(1) Gereserveerde of vermijdende representatie (angstig-vermijdend): idealiserend of weinig tot niet concreet devaluerend en denigrerend naar gehechtheidfiguren beperkt in of afgesneden van het gevoel. Normaal!!! P zegt tegen me na enkele sessies dat ik de enige therapeut ben die hem begrijpt. Na een paar sessies meer, na een behandelplanbespreking die kritisch voor hem was, zei hij dreigend tegen me dat ik behoorde tot het stelletje sukkels in de kliniek. Ik mocht dat niet benoemen als boos en teleurgsteld (”dat is jouw mening, ik heb de mijne”). Liet geen gevoel zien.

Onveilige gehechtheidrepresentatie (2) Gepreoccupeerde representatie (angstig-ambivalent) passief,verward. Veel kindertaal boos, in conflict. Hangen in details. Veel jargon en gedachtelezen angstig, gepreoccupeerd met trauma’s overspoeld, verward door trauma’s pijnlijke geheugentekorten over trauma’s.

Onveilige gehechtheidrepresentatie (3) Gedesorganiseerd, onopgelost, niet classificeerbaar (gedesorganiseerd) spreken over gehechtheid is verward en tegenstrijdig kan sprake zijn van onverwerkt verlies of trauma gebruik maken van verschillende stijlen door elkaar zonder duidelijke strategie

Veilige gehechtheid Georganiseerd kunnen nadenken Grotere verbanden kunnen zien Metacognitief kunnen monitoren (denken over denken) Reflectief functioneren (contact met affecten) Flexibel in gehechtheidstijl. Keuzes kunnen maken. Kunnen aanpassen aan omstandigheden Al deze vormen worden gemeten met een semi gestructureerd interview AAI en GBI (NPI werkt ermee)

Mentaliseren en reflecteren Het doen en laten van zichzelf en van anderen waarnemen en begrijpen in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen. Reflecteren het vermogen om een plausibele relatie te leggen tussen datgene wat jijzelf of de ander doet of denkt op basis van datgene wat in de geest omgaat. Reflecteren is een onderdeel van het mentaliseren. Nog geen goed woord voor mentaliseren in Nederlands. Ook in Engels nieuw woord (Fonagy?).

MBT(Mentalization Based Treatment) Mentaliseren geblokkeerd door: Positie waarin binnenwereld en buitenwereld gelijk zijn (b.v. psychose). Equivalent. Positie waarin binnenwereld losgekoppeld is van buitenwereld ( b.v. dissociatie). Pretend. Positie waarbij de resultaten in de fysieke wereld verklarend zijn voor de actie (b.v. conversie). Teleological. Niet intentioneel , representationeel, integratief Stadia in denken bij hele jonge kinderen. Voorbeeld 1. Scheidslijn binnen en buitenwereld valt weg. Iedereen ziet dat ik slecht ben. Voorbeeld 2. Gevoelens en gedachtes lopen niet parallel. Trauma wordt niet gevoeld wel op incoherente wijze over gepraat. Rollenspelen worden niet verbonden met werkelijkheid. P: mijn verleden heb ik achter me gelaten, het gaat alleen maar om mijn toekomst. Voorbeeld 3. Geen woorden maar daden. P: “ik doe mijn delictanalyses, keten en presentatie. Dan ben ik klaar”. Mogelijk ook: iets is pas echt in de psychologie als het wetenschappelijk bewezen is. Iets om over na te denken in het kader van de evidence based discussie.

Mentaliseren bevorderen Binnen- en buitenwereld leren onderscheiden ‘Alsof positie’ leren kennen. Leren spelen Gevoelens en impulsen leren reguleren Verschillende gezichtspunten ontwikkelen Contact maken met achterliggende gevoelens Contact maken met anderen zoals therapeut Gedachten en gevoelens over de ander bespreken Interactionele processen in het hier en nu bespreken Reflecteren over eigen representaties en die van anderen in het hier en nu. Opbouw in moeilijkheidsgraad. P kan niet spelen. Als hij dat doet, is hij helemaal de rol. Impulsen lere reguleren. Geen verschillende gezichtspunten. Wilniet over gevoelens praten. Soms even. Noemde me na een TV uitzending dat ik daar was zoals hij mi kende (contact?)

ASPS 1 Vierfactorenmodel op basis van PCL-R (Hare, Neumann): Interpersoonlijk, zoals manipulatief Gevoelsmatig, zoals gebrek empathie Leefstijl, zoals impulsiviteit Antisociaal gedrag, vroege gedragsproblemen

ASPS 2 Vanuit klinisch dynamisch gezichtspunt Narcistische type Misleidende, instrumentele type Niet gevoelige, predator type Impulsieve, onverantwoorde type Zie mijn artikel in capita selecta forensische psychiatrie 2006. Lijkt op vorige. Meer nadruk op narcisme.

Gehechtheidsrepresentaties in normale en forensische populaties (percentuele verdeling) Veilig Gepreoccupeerd Vermijdend (planmatig?) Gedesorganiseerd (impulsief ?) Moeders (N.K.) 58 18 24 19 Vaders (N.K.) 62 16 22 n.b. Psych. Pat. 64 14 82 For. mannen (UK) 45 36 For. mannen (Ned) 5 20 53 For. mannen (Zwe) 7 29 For. vrouwen (UK) 11 77 65 Rode cijfers bij forensisiche patiënten geven aan dat deze percentueel significant hoog zijn. Percentages zijn bij sommige onderzoeken meer dan 100 omdat er op 2 dimensies wordt gescoord zoals vermijdend en gedesorganiseerd. Vermijdend en gedesorganiseerd springe eruit. Allen gemeten via de AAI. Uit: G. Adshead, a matter of security, 2004, Jessica Kingsley Publishers

Oorzaken onveilige gehechtheid vanuit de verzorger bezien Niet consistent in zijn/haar beschikbaarheid Gevoelsmatig het kind niet goed aanvoelen (mirroring) Niet adequaat op signalen van kind reageren Het kind niet kunnen containen (ADHD) Mishandelen, verwaarlozen, traumatiseren Niet mentaliseren en reflecteren Al deze factoren zijn van toepassing voor P. Een beetje zijn vader die hem begreep. Noemt vader ook God.

Planmatige dader, kernpsychopaat Hechten is overleven en daarmee controle over anderen en omgeving nodig Hechten aan objecten en niet aan subjecten Objecten kunnen mensen zijn die je kan gebruiken maar ook objecten die macht vertegenwoordigen zoals wapens Contacten zijn zakelijk, resultaat gericht, voelbaar, zichtbaar, concreet (teleological) P. Drugspand voor onderdak. Gevangenis voor onderdak. Drugs als surrogaat gehechtheid. Zet mij als therapeut in voor versnelling behandeling. Zakelijk met mij omgaan. Aan het werk. Niet vragen hoe het gaat.

Professionele reactie vanuit de duale behandelrelatie Kader: duidelijke afspraken, werkrelatie met verifieerbare doelen, tijdsplanning Impliciet leren door ‘by the way’ opmerkingen Eerder universele therapiefactoren dan specifieke Impliciete of procedurele geheugen veranderen door niet te vechten, Patiënt zeer serieus nemen en uitleggen waarom (correctie). Start van mentaliseren Regels voor toelaten informatie in gehechtheidrepresentatie en opslag in geheugen worden daardoor langzamerhand anders Narcisme heel voorzichtig aan ter discussie. Spelen! P: ‘By the way opmerking’: ik begin langzamerhand jouw manier van denken te leren kennen (eind zitting). Veel aandacht voor dat ik hem verwacht, taken heb gedaan, zorgvuldige opdrachten, hem groet bij tegenkomen, zorgvuldig in de tijd, etc. “We klaren een klus”. Spreek hem niet tegen maar vraag verduidelijking (kan hij soms niet tegen ’ jullie willen me niet snappen’).

Professionele behandelsetting als corrigerende ervaring op psychopathie Impliciet, via de band, behandelen. Doel: vertrouwd voelen met setting. Overzichtelijke betrouwbare setting, duidelijke regels Samenhangend behandelmilieu Via functies, rollen en taken Via concrete, passende doe activiteiten Beschrijven observeerbaar gedrag. Woorden geven Aandachtsregulatie in het hier en nu Uitleggen en vertellen (geen psycho-educatie) Stapsgewijze verwerven van verantwoordelijkheden Wijze, ‘neutrale’ ouderpositie innemen Niet interpreteren en duiden. Uitleggen waarom je iets doet. Geen cursus. Infantilserend. Samen-boven positie (Leary)

Eigenschappen van de setting Metafoor voetbalspel. Berkouwer. 5 kenmerken

Dimensies behandelomgeving Naar Berkouwer: Sfeer, klimaat Consistentie (samenhang, niet tegenstrijdig ) Constantie (aanwezigheid, continuiteit) Zichtbaarheid (beschikbaarheid, openlijk, informatie) Duidelijkheid (taal, helder programma) Betrouwbaarheid (zekerheid, adaption to needs) Gebouw, voorzieningen, organisatie

Onderzoeksvragen t.a.v. planmatige psychopaten Hechten deze zich meer aan objecten dan aan subjecten? Hechten zij zich meer aan de omgeving dan aan personen? Verschil tussen kat (roofdier) en hond Vergelijking tussen groep laagscorers en hoogscorers op PCL-R via dossieronderzoek en via vragenlijsten. Verder met de planmatige psychopaten (kernpsychopaten)

Consequentie > 26 Behandeling meer impliciet dan expliciet Meer via de omgeving dan door persoonlijk contact Mentaliseren langzaam opbouwen vanuit een duidelijke structuur in setting en contact

Pilot onderzoek gehechtheid en Pro Justitia Rapportage in 2006 Aselecte steekproef bij a. 8 dossiers dubbelrapportage < 18 jaar b. 8 dossiers dubbelrapportage > 18 jaar Dossiers over de jaren 2004 en 2005 bij NIFP Geturfd op items die met (gebrek aan) gehechtheid te maken kunnen hebben

Momenten in Pro Justitia Onderzoek Niet alleen luisteren naar wat iemand vertelt maar vooral hoe iets verteld wordt Biografische anamnese Klinisch psychologisch onderzoek: gesprekscontact indrukken

Tabel 1. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G Tabel 1. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit de G.P. <18 jaar

Tabel 2. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G Tabel 2. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit het kind, <18 jaar

Tabel 3. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G Tabel 3. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit de G.P. >18 jaar

Tabel 4. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G Tabel 4. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit het kind, >18 jaar

Tabel 5. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd aan de term gehechtheid <18 jaar

Tabel 6. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd aan de term gehechtheid >18 jaar

Samenvatting resultaten onderzoek Uit het onderzoek komt naar voren dat de rapporteurs bij jeugdigen meer gericht zijn op gehechtheidfactoren dan bij volwassenen. Dit geldt zowel voor de jeugdigen zelf als voor de verzorgers, meestal de ouders. Psychiaters zijn meer geneigd dan psychologen termen als gehechtheid te gebruiken. Dit geldt alleen voor jeugdigen. Bij volwassenen denken beide disciplines amper aan gehechtheid. Psychologen benoemen iets meer dan psychiaters de achtergrondfactoren die met gehechtheid te maken hebben. Mogelijk hebben psychiaters wat meer oog voor het individu en de psychologen wat meer oog voor de omstandigheden.

P.J. onderzoek Relationeel vragen, luisteren en noteren naar hoe er over gehechtheidrelaties wordt gesproken. Coherentie, specificiteit, defensiviteit (third ear and eye) Opvoedingssituatie feitelijk en b.v. 5 kenmerken relatie met moeder en 5 met vader → met wie de sterkste band? Emotioneel overstuur en ziek zijn? → reactie zelf en ouders Vroegste herinnering dat ouders niet bij je waren? Afgewezen gevoeld door ouders? Als kind angstig of ongerust? Dreigen ouders met straffen. Gestraft? Hoe? Ervaringen met ouders invloed op jou? Belemmerend? Verklaring voor wat ouders deden? Belangrijke mensen in kindertijd overleden? Andere ingrijpende gebeurtenissen? Als ouders nog leven. Hoe is nu contact? Contact met eigen kinderen? Wat zou je je kinderen over 20 jaar willen toewensen? Wat zou je je (denkbeeldige) kind willen leren vanuit je eigen opvoeding?

Niet zo Ook niet zo

Spiegelen met mentaliseren Maar zo! Spiegelen met mentaliseren Info: anne@berg-op.nl Met dank voor uw aandacht.