CASUS ALFONS Man 83 jaar Woont in WZC

Medische voorgeschiedenis 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re 27/02/2002: inspanningsangor klasse II 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

Medische voorgeschiedenis 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

Medische voorgeschiedenis 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

Medische voorgeschiedenis 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

Medische voorgeschiedenis 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox. MRSA + R / behandeling Clostridium difficile positief R/ flagyl Chron nierinsuff Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname

Medische context Diagnose: multi-orgaan- falen: - chronische hartsdecompensatie - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties - dementie, agressief gedrag - ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel - terminaal

Medische context 27/02/08: acute hartsdecompensatie Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

Probleemstelling TIA – DD Epilepsie Investigatie? Beleid Acuut? Vervolgbeleid?

Niet-convulsieve status epilepticus kort overzicht

Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE) 25 % van alle gevallen van status epilepticus vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen classificatie: absence (primair gegeneraliseerd) complexe partiële status epilepticus 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen

Klinische presentatie NCSE delier: fluctuerende mentale status hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 min wezenloos staren mutisme, soms coma hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect verlengde postictale status

Klinische presentatie NCSE soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen zo onverklaard delier: denk aan NCSE! (in)complete amnesie diagnose: EEG! interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

Bevorderende factoren NCSE 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine

Differentiaal diagnose NCSE TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering syncope vertigo recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon andere oorzaken van delier

Behandeling NCSE geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen acute fase: benzodiazepines * Lorazepam IV, IM * Diazepam IV, rectaal * Midazolam IV onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepine duur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial cave overbehandeling!

Verdere evolutie van de casus 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

Probleemstelling Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie. Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen Kort overzicht

Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen palliatie en pijntherapie N.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis) nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp) Morfine subcutaan Midazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dag Haloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag Morfine topisch op ulcera: * Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis * Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g * 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

Verdere evolutie van de casus 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

Verdere evolutie van de casus 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

Verdere evolutie van de casus 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

Probleemstelling Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase. Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom Kort overzicht

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden steeds delier uitsluiten neuroleptica en cardio-cerebrale problemen * orthostatische hypotensie * QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec * toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

Neuroleptica - dementie FDA in 2003 en EMEA 2004 toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementie ethiologie: * cardiaal: hartfalen plotse dood * infecties (vooral pneumonie) juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassieke neuroleptica bij dementie

Neuroleptica en QT-verlenging vooral fenothiazines: thioridazine ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol benzamides: sulpiride atypische neuroleptica: * clozapine (ziprasidone, paliperidone) * risperidone in hoge dosis * olanzapine (0,1 – 1 %)

QT-verlenging door medicatie klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole TCA: amitriptyline SSRI: citalopram domperidone lithium vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

Farmacologische behandeling van agressie bij dementie weinig wetenschappelijke evidentie! 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapine in mindere mate: quetiapine, aripiprazole Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo benzodiazepines niet aangewezen antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressie hoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen! soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine

Dementie en neuroleptica pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonisme potentieert het sedatief effect van morfinomimetica terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp) agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

Verloop terminale fase 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel DD pneumonie, acute hartsdecompensatie, doodsreutels R/ lasix 40 mg IM scopalamine 0,25 mg sc perdolan comp suppo volw medicinale O2 3l/min ( familie ) verder aerosol

Terminale fase Contacteren van De Mantel Verder durogesic 25 µg Plaatsen spuitaandrijver: - scopalamine 1,5 mg over 24u - morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst, preload verminderen, ademnood ver- minderen

Terminale fase De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier

Probleemstellingen Niet-convulsieve status epilepticus Gevorderd dementiesyndroom en gangreen Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

Take home messages Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE. Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie. Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.