3e NKI/AvL Mammacarcinoom Symposium “Neoadjuvante Chemotherapie” Debat Neo-adjuvante chemotherapie dient alleen gereserveerd te worden voor T3 en hoger mammacarcinoom.

Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger? TEGEN Emiel Rutgers Chirurg NKI/AvL

Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger? Stelling van mij: Neoadjuvante chemotherapie bespreken met iedere patiënte van wie je tevoren al weet dat adjuvante chemotherapie is geïndiceerd…...

Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger? …… en zeker als de tumor zo groot is dat mammasparende therapie cosmetisch niet aanvaardbaar wordt.

Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger? Enkele voorbeelden:

Borstsparend? Zo moet het niet.

En zo ook niet

En dit kan ook beter

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Achtergrond: Level A-1 evidence: geen verschil in overleving pre- of postoperatieve chemotherapie in verschillende gerandomiseerde studies. Goede lokale controle na upfront chemotherapie en sparende behandeling.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Breast Conservation After Neoadjuvant Chemotherapy: The M.D. Anderson Cancer Center Experience Allen M. Chen, Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 12 (June 15), 2004: pp. 2303-2312

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Between 1987 and 2000, 340 cases Neoadjuvant chemotherapy followed by conservative surgery and radiation therapy. Clinical stage at diagnosis was I in 4%, II in 58%, and III in 38% of patients. Only 4% had positive surgical margins

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Median follow-up period of 60 months (range, 10 to 180 months). 29 patients had developed LRR, 16 of which were IBTRs. Five-year actuarial rates of IBTR-free and LRR-free survival were 95% and 91%, respectively.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Risk factors: clinical N2 or N3 disease, pathologic residual tumor larger than 2 cm, a multifocal pattern of residual disease, and lymphovascular space invasion in the specimen. Initial T category (T1–2 v T3–4) correlated with LRR but did not correlate with IBTR (5-year IBTR-free rates of 96% v 92%, respectively, P = .19).

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Voordeel: De tumor dient als chemotherapie gevoeligheidstest. + 80% klinische remissie. + 10-20% pathologisch complete remissie. + 40-50% -alsnog- borstsparende behandeling. Goede setting voor klinische research

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Nadeel? Of liever: Knelpunten?

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Knelpunten: Als chemotherapie niet werkt, wat dan? Beoordelen locoregionale therapie na chemotherapie.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Knelpunten: Als chemotherapie niet werkt, wat dan? - Prognostisch ongunstig. - Keuze: 2e lijns chemotherapie of direct gaan voor lokale behandeling. - Zorgen voor goede lokale controle: meestal amputatie + aanvullende bestraling.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Knelpunten: Beoordelen locoregionale therapie na chemotherapie is lastig: - In de borst. - In de lymfeklieren.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? In de mamma: Mammografie: uitgebreide microcalcificaties tevoren; waarschijnlijk nooit sparend mogelijk. MRI: sequentieel lijkt onmisbaar. Als de MRI diffuse aankleuring laat zien: amputatie blijf geïndiceerd.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? In de oksel: Pre-chemo: echo oksel + cytologische punctie. Pre-chemo: sentinel node procedure als de sentinel node een standaard indicatie is (tumor < 5 cm): als negatief: later geen okselbehandeling als positief: later okselklierdissectie (bestraling is alternatief). Tumor > 5 cm: wat te doen met de oksel? (moet dr. Tjan aangeven).

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Oksel en upfront chemotherapie: Tumor > 5 cm: sentinel node is experimenteel. Sentinel node na chemotherapie is experimenteel, dus ons beleid: okselkliertoilet na chemotherapie.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Hoe met bestraling na chemotherapie? Als mammasparende therapie: altijd radiotherapie van de mamma. Als amputatie voor tumoren > 5 cm: altijd radiotherapie van de thoraxwand. En radiotherapie regionale klierstations? Onvoldoende evidence voor. Beleidskeuze: op grond van PA-bevindingen na de chemotherapie met dezelfde indicaties als voor pre-chemotherapie.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? De 2e ronde: laat u overtuigen met een voorbeeld.

Een voorbeeld Mw B-H, uit 1952 Eind 2000, 48 jaar Zelf knobbel gevoeld in de linker borst Bij lichamelijk onderzoek craniaal van tepel suspecte tumor van rium 3 cm., suspecte klier in oksel, 2 cm Beeldvorming: Dikke naald biopt: IDC, ER, PgR, HER-2 negatief CP klier oksel: positief

Gemodificeerd radicale amputatie + aanvullende R/x Een voorbeeld Opties: Gemodificeerd radicale amputatie + aanvullende R/x Up front chemotherapie Pte kiest voor ‘t laatste –in studieverband- en krijgt 6 Adriamycine/Docetaxel kuren

Na 3 kuren goede partiele remissie Een voorbeeld Na 3 kuren goede partiele remissie Na 6 kuren klinisch complete remissie 22 mei 2001: ruime lokale excisie oorspronkelijke tumor gebied (specimen: 6 x 6 x 2,5 cm) en okselklierdissectie Histologie: - In mamma stroma veranderingen etc. - In oksel 8/15 n+ve

Een voorbeeld; stroma mamma

Een voorbeeld; tumor embolie mamma

Een voorbeeld; tumor in lymfeklier

Mw B-H in juni 2004

En nog eens ons voorbeeld.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Dus neoadjuvant chemotherapie altijd overwegen als adjuvante chemotherapie is geïndiceerd, maar: Bij uitstek multidisciplinaire aangelegenheid. Dus altijd mee laten beoordelen door chirurg en radiotherapeut. MRI is heel nuttig.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? En de patiënte? Die schrikken vaak. Maar begrijpen het na uitleg heel goed en ervaren het als logisch: “Hè die tumor wordt kleiner, dat is mooi; nou weet ik waar die chemotherapie voor is!”. Of: “Nou, die chemotherapie die heb ik tenminste al achter de rug”.

Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger? Bent u nu overtuigd?