Radiotherapie voor het mammacarcinoom Bing Oei Michael de Gouw IKZ Startbijeenkomst werkgroep Fysiotherapie Eindhoven, 24 januari 2008

Lokale behandeling Lokale controle Overleving IKZ 24-01-08

Local recurrence After BCT 4 - 20% 8 - 10 years later(1) Modified radical mastectomy 10 - 20 %; st. III en IV 40 - 50 % (2) Postoperative XRT decreases risk of local recurrence by about 2/3 (1) 1. Harris et al. In: De Vita et al.Cancer. Principles and practice of oncology 5th ed. 1997: 1557-16 2. Monyak et al. In: Perez et al. Principles and practice of radiation oncology 2nd ed. 1992: 877-47 IKZ 24-01-08

IKZ 24-01-08

IKZ 24-01-08

Radiotherapie na MSO en mortaliteit IKZ 24-01-08

Locoregionale radiotherapie (na mastectomie) en overleving Adjuvante chemotherapie met locoregionale radiotherapie geeft na 10 jaar 10% hogere overleving dan adjuvante chemotherapie alleen (Poortmans, Rad.Onc. 82 (2007); Overgaard et al, 1997; Ragaz et al, 1997). IKZ 24-01-08

Indicaties voor radiotherapie Mammasparende behandeling Thoraxbestraling na mastectomie DCIS Palliatieve radiotherapie Lokaal recidief IKZ 24-01-08

Mammasparende therapie ≤ 70 jaar: Mamma 5000 cGy boost 1600 cGy (eventueel SIB-techniek: 5070/6440 in 28 fracties) ≤ 50 jaar: CKTO 2003/13 Young boost trial: Mamma 5000 cGy boost 1600 cGy vs 2600cGy (eventueel SIB-techniek 28 vs 31 fracties dosis: 5150/7380) >70 jaar: Mamma 5000 cGy geen boost IKZ 24-01-08

Locoregionale bestraling na gemodificeerd radicale mastectomie (GRM) Afhankelijk van stadium Tumor > 5 cm; doorgroei in huid; doorgroei thoraxwand Afhankelijk van okselpathologie www.oncoline.nl: EBRO-richtlijn Mammacarcinoom 2005 IKZ 24-01-08

DCIS Na lumpectomie Mamma 50 Gy + boost 16Gy IKZ 24-01-08

Palliatieve radiotherapie Bij op afstand gemetastaseerd proces Dreigende ulceratie, pijn, bloeding e.d. Geen (of te laat) heil te verwachten van systeemtherapie Dosis geïndividualiseerd (1-2 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 13-15 x 3 Gy) IKZ 24-01-08

Locaal recidief Indien symptomatisch buiten eerder bestraald gebied: radiotherapie Indien symptomatisch binnen eerder bestraald gebied: radiotherapie plus hyperthermie IKZ 24-01-08

RADIOTHERAPY WITH OR WITHOUT HYPERTHERMIA IN THE TREATMENT OF SUPERFICIAL LOCALIZED BREAST CANCER CR after RT alone 41% CR after RHT 59% Not previously irradiated resp. 60% and 63% Previously irradiated resp. 31% and 57% International Collaborative Hyperthermia Group Int.J. Radiation Oncology Biol. Phys. 1996; 35:173-744 IKZ 24-01-08

Casus 1 ♀ K. geb. 2-8-1940 September 2000 (60 jr.) T1 N0M0 mammaca. MSO RT 5000 cGy linker mamma; boost 1600 cGy Oktober 2002 2e primaire tumor linker mamma. Ablatio. ER+ PR- Tamoxifen 20 mg 5 jr. Oktober 2003 huidmetastasen rond amputatielitteken. Radiotherapie (36 Gy/ 12 fr. F=4) + hyperthermie FU oktober 2007 : NED IKZ 24-01-08

Okt. 2007 NED IKZ 24-01-08

Casus 2 IKZ 24-01-08 Uit: Brief prof. Giaccone, VUMC 1996

Eind 2007 (11 jaar na RHT): NED IKZ 24-01-08

IKZ 24-01-08

Verwijzing naar fysiotherapeut Voorafgaand aan radiotherapie: bestralingshouding Tijdens of na behandeling: lymfoedeem IKZ 24-01-08

Lymfoedeem Mastectomie + OT 20% Mastectomie + OT + RT oksel 30%. MSO + OT + RT oksel10% 40% in het eerste jaar 10% in het tweede jaar. CBO richtlijn Lymfoedeem 12-01-2006 Oksel wordt alleen op indicatie bestraald IKZ 24-01-08

Afdeling Radiotherapie 6 bestralingstoestellen 1 simulator 2 CT-scanners Mouldroom Brachy-behandelingen (incid.) Hyperthermie-behandelingen Hoeveelheid / soort patiënten 6 bestralingstoestellen Fotonen en elektronen 1 simulator (haast niet meer in gebruik) Mouldroom.. Positioneren en fixeren (af en toe voor een afwijkende houding) Brachy (inwendige bestralingen) Het BVI telt 2300 nieuwe patienten per jaar, hiervan 590 met de prognose mamma ca. De mamma patieten zijn de ¼ van al de patienten die we per jaat bestralen. IKZ 24-01-08

Nieuwe Patiënt Aanmelding bij een radiotherapeut (MDO) Inplannen voor consult Consult Inplannen voorbereiding Na multidisciplinair overleg doorverwijzing voor radiotherapie zijn en wordt een patiënt aangemeld bij een radiotherapeut binnen het BVI Inplannen consult nieuwe patiënt Patiënt komt voor consult. Eerst worden gegevens in het bestand gezet volgt een gesprek met arts. Patiënt krijgt afspraak mee voor de CT-scan IKZ 24-01-08

Voorbereiding Mouldroom Simulator CT-scan / virtuele simulator Tussentijd wordt patiënt besproken door de artsen wat betreft het bestralingsplan dat gebruikt gaat worden. Patiënt komt voor de voorbereiding. Indien nodig Mouldroom Vroeger sim mamma bestraling bepalen en controle mamma maar is niet meer CT scan IKZ 24-01-08

CT-scan Nieuwe generatie ct scans Met een grote opening voor de mamma bestralingen omdat deze patienten op een schuine hellig komen te liggen met de armen omhoog IKZ 24-01-08

Mammaplank Hier te zien dus. patiënten op een schuine helling liggen. Sternum recht. Zo kan en mooi met 2 schampen de velden worden bestraald IKZ 24-01-08

Verschillende positionerings middelen Hier nog een keer de mamma plank en de rest van de hulpmiddelen IKZ 24-01-08

CT Doorsnede plaatjes, dus nauwkeuriger (dan sim) Ongeveer 20 minuten Aftekenen laserlijnen, werken met verschuivingen Virtuele simulator Doorsnede plaatjes, dus nauwkeuriger (dan sim) Ongeveer 20 minuten Aftekenen laserlijnen, werken met verschuivingen Virtuele simulator IKZ 24-01-08

Borst afgeplakt Arts komt erbij en plakt de borst dan af met looddraad, dit is goed terug te zien op de CT-scan. Hij geeft met het binnenste (zwartje) draadje het palpabele borstweefsel aan Daarna met het buitenste (rode) de minimale veldgrens. Hierop worden naar de rand de bestralingsvelden ingesteld IKZ 24-01-08

CT-bedienings ruimte Verlaten de ruimte en de scan kan gemaakt worden IKZ 24-01-08

“Tatoeagepuntjes” Tatoe puntjes worden gezet. Gaan niet meer weg En gebruiken we om de patienten telkens weer in dezelfde houding te krijgen IKZ 24-01-08

“Tatoeagepuntjes” Getatoeeerde patiënt Alleen borst bestraling 7 tatoe puntjes Bij een supraclav, dus ook nog in de hals zal er daar nog een extra tatoe worden gezet. IKZ 24-01-08

Planning In kaart brengen dosisverdeling Gezond weefsel sparen Bestralingstijd uitrekenen Fotonen/Electronen Naar de planning: In kaart brengen dosisverdeling Door plannen proberen zoveel mogelijk Gezond weefsel sparen Bestralingstijd uitrekenen Soorten bestraling Fotonen en Electronen Fotonen gaat door heel het lichaam, kan gezien worden als rontgen en elektronen is een straling die maar enkele centimeters onder de huid komt. IKZ 24-01-08

Virtuele simulator Op de virtuele sim kan de arts alvorens de planning structuren intekenen, zoals het doelgebied en in geval van een borst bestraling het boostgebied (dat gebied waar de arts wat extra straling wil) MAAR ook kan de arts hier organen intekenen die gespaard moeten worden IKZ 24-01-08

Arts heeft hier wat ingetekend in de mamma IKZ 24-01-08

Planning fotonen Hierop komen dan de bundels te staan IKZ 24-01-08

Een bestralings veld met in het midden het ingetekende IKZ 24-01-08

Planningssysteem Gaat dat geheel naar het planningssysteen Zie je de isodose lijnen Zo kunnen we zien dat er niet teveel in de longen komt en niet teveel in het hart De 95% isodose lijn in dit geval de gel moet mooi om binnen de borst lopen (het doelgebied) IKZ 24-01-08

Planning Aansluitlijn. Lijn waar we op aansluiten voor supraclav. 1 Veldje in de hals IKZ 24-01-08

Planning Zo ziet het bestralingsveld er dan uit IKZ 24-01-08

Planning Zo de isodose lijnen Dit is gedoseerd op 3 cm diepte IKZ 24-01-08

Planning electronen Nu wil de arts bijvoorbeeld het ingetekende deel een boost bestraling geven met elektronen Een straling die erg oppervlakkig is. IKZ 24-01-08

Planning electronen Hier zie je dat het veld (de groene lijntjes aangegeven met rode pijl) direct op het lichaam staat gericht IKZ 24-01-08

Planning electronen Krijgen we deze isodose lijnen erbij IKZ 24-01-08

Bestralingsuitvoering 10 minuten per patiënt Behandeling op één toestel Curatief / palliatief IKZ 24-01-08

Bestralingsuitvoering IKZ 24-01-08

Huidreactie IKZ 24-01-08

Huidreactie IKZ 24-01-08

Adviezen Huid - niet met (geparfumeerde) zeep wassen - geen bodylotion gebruiken - geen deodorant gebruiken - niet baden, maar douchen - na wassen huid droogdeppen - elektrisch scheren - haar met babyshampoo wassen - geen direct zonlicht - geen pleisters Huid - niet met (geparfumeerde) zeep wassen - geen bodylotion gebruiken - geen deodorant gebruiken - niet baden, maar douchen - na wassen huid droogdeppen - elektrisch scheren - haar met babyshampoo wassen - geen direct zonlicht - geen pleisters IKZ 24-01-08

Zalven en Gazen Lanette crème of cetomacrogol crème Unitulle, mepilex, kaltostat, absorberende gazen / zachte gazen Lanette crème of cetomacrogol crème Unitulle, mepilex, kaltostat, absorberende gazen / zachte gazen IKZ 24-01-08 Mepilex

Follow Up Frequentie neemt af Soms gekoppeld aan afspraak diëtist IKZ 24-01-08

Informatie www.verbeeten.nl www.informatiecentrumoncologie.nl IKZ 24-01-08

Vragen?? IKZ 24-01-08

Scriptie Beter herstel door bewegen! Bewegen tijdens de radiotherapie behandeling IKZ 24-01-08