Spaarne Ziekenhuis, Haarlem Dr. Mark Hans Emanuel Spaarne Ziekenhuis, Haarlem memanuel@knmg.nl Myomen Antwerpen 23/10/2003 Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden. Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres. Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. ) kan alleen als u de bron vermeldt en als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data. Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave. Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster Dr. Luc De Baene ldebaene@unicall.be +32.(0)475.465440

Myomen pathofysiologie symptomatologie behandeling Mark Hans Emanuel gynaecoloog Spaarne Ziekenhuis Haarlem memanuel@knmg.nl

epidemiologie meest voorkomende tumor van de tractus genitalis van de vrouw cum. risico diagnose 30% / hysterectomie 7% 25-44e jaar (Nurses Health Study 1997) bij aub 15% submuceus (Emanuel 1995) basis voor 60% van alle hysterectomieën microscopisch tot 77% in preparaten (Cramer, Patel 1990)

epidemiologie hoog risico vroege menarche lage pariteit laat moederschap infertiliteit hoge BMI

epidemiologie laag risico late menarche hoge pariteit jong moederschap orale anticonceptiva

epidemiologie omgevingsfactoren verhogen risico vleesrijke voeding verlagen risico roken groenterijke voeding

pathofysiologie initiator onbekend single progenitor cell monoklonaal

pathofysiologie genetische predispositie (ras, familiair) moleculaire verandering bepalen gedrag cytogenetische afw. gerelateerd aan grootte leiomyosarcomen waarschijnlijk aparte genetische entiteit

etiologie genetische factoren (HMGIC, 12:14 translocaties) hormonale factoren (geslachts-steroiden) groei factoren (bFGF, TGF, GM-CSF) sterke variatie in groei en aantal

symptomatologie consensus? abnormaal uterien bloedverlies lokale druk / pijn secundaire dysmenorrhoe geen consensus? infertiliteit pregnancy loss lokalisatie belangrijker dan grootte en aantal

abnormaal uterien bloedverlies disregulatie groeifactoren angiogenese endometrium schade groot cavum uteri verminderde contractiliteit myometrium

therapie klassieke argumenten voor chirurgisch ingrijpen bij ontbreken klachten onbetrouwbaar bimanueel onderzoek/echo ‘u krijgt zeker klachten’ de operatie wordt steeds moeilijker bij snelle groei meer kans op maligne ontaarding

therapie klassieke argumenten voor chirurgisch ingrijpen bij ontbreken klachten onbetrouwbaar bimanueel onderzoek/echo ‘u krijgt zeker klachten’ de operatie wordt steeds moeilijker geen verschil uterus 12 wk vs 20 wk, Stovall et al. 1994 bij snelle groei meer kans op maligne ontaarding in reproductieve levensfase geen relatie tussen grootte of groei en leiomyosarcomen, Parker et al. 1994

therapie geen indien asymptomatisch, controles onzin (educational bulletin ASRM 2001) (medicamenteus) hysterectomie myomectomie embolisatie myolysis

medicamenteus OAC, progestagenen niet bewezen effectief Gestrinon Nemestran® (Coutinho et al. 1989) NSAID’s niet onderzocht GnRH agonisten 30-50% reductie in grootte, variabel meestal amenorrhoe tijdelijk effect 3 maanden pre-operatief: herstel anaemie + toename Pfannenstiel-incisie en VUE (Cochrane review 2001)

medicamenteus GnRH agonisten (+ add back of draw back) GnRH antagonisten RU 486 Mifepristone (Murphy et al. 1993) Interferon α (Minakuchi et al. 1999)

hysterectomie zeer effectief hoge patientensatisfactie bij abnormaal bloedverlies (95%) techniek niet van groot belang Finland; prospectieve registratie 10.000 pat

hysterectomie RCT Lumsden MA et al., Glasgow, BJOG 2000 LAVH vs AH n=200 recovery and patient satisfaction were not affected by the route chosen LAVH was more expensive despite decrease in hospital stay if LAVH is done it should be converted to a vaginal procedure as early as possible to reduce the overall operating time LAVH does seem to be a waste of time for most patients when VH is an option it is unlikely that LAVH represents an efficient use of NHS resources

LAVH long and very hard lawyers are very happy let’s advocate vaginal hysterectomy

myomectomie veel observationele studies geen RCT’s geen guidelines enkele recommendations (RCOG, ASRM) consensus hangt af van classificatie

myomectomie submuceuze myomen geen RCT’s ‘overtuigende’ observationele studies hysteroscopische technieken voorkeur al jaren consensus (ASRM San Antonio 1996) effectief bij abnormaal bloedverlies, dysmenorrhoe en infertiliteit / ART recurrence rate

CME review AMA 2001

CME review AMA 2001

intra-uterine morcellator

Emanuel et al. Obstet Gynecol 1999;93:743-8

TCRM long-term results (n=283) median yrs. follow-up 4 9 vvvvv tcrm 15 20 tcre 1 4 abd.myomectomie 3 5 tcrm+abd.myomectomie 1 1 vue 1 5 aue 19 38 total 40(14%) 73(26%)

myomectomie intramuraal en subsereus indicatie: klachten en zwangerschapswens effect op fertiliteit of ART niet bewezen of bewezen niet effectief? techniek niet van groot belang kans op uterus-ruptuur 0.02% vooral beschreven na laparoscopische ingreep geen primaire SC (ASRM 2001)

CME review AMA 2001

myomectomie intramuraal en subsereus (vervolg) GnRH pre-op alleen bewezen effectief tbv anaemie (Cochrane Review 2000) adhesievorming posterior 94% anterior 55% (Tulandi et al. 1993) adhesiepreventie bewezen effectief (Diamond et al. 1996) klachten verminderen in 80% van de gevallen (Buttram et al. 1989) recurrence na 10 jaar 25-50% afhankelijk van aantal myomen dat verwijderd is (Candiani et al. 1991, Stewart et al. 2002)

embolisatie interventie radiologie Ravina et al. 1995 wsch > 10.000 behandelingen myomen avasculair myometrium revascularisatie

embolisatie bloedverlies objectief minder (Lumsden et al. 2001) hoge patiënten satisfactie

embolisatie 24-48 uur pijnbestrijding post-embolisatie syndroom, sepsis, infectie 3 beschreven sterfgevallen (longembolie, sepsis, ovariumcarcinoom) 1 niet beschreven sterfgeval in Nederland

embolisatie wat weten we niet zeker? ovarieel falen? (amenorrhoe 5%) recurrence? quality of life? zwangerschap + uitkomst? hysterectomie na embolisatie? (adhaesies ?)

embolisatie RCOG recommendations: safety/efficacy not yet established; procedure requires fully controlled evaluation in a registry, in which all interventions and outcomes are systematically recorded; for women wishing to maintain their fertility, the procedure should only be performed as part of a RCT against myomectomy 2 RCT’s Scotland, Holland

myolysis diathermisch, laser, alcohol e.d. endoscopisch, MRI-guided High-Intensity Ultrasound 30-50% reductie in grootte (=GnRH) minimal access anekdotisch experimenteel veilig? (uterus ruptuur, adhaesies, Arcangeli et al. 1997) recurrence?

ingrepen in Nederland

conclusies vaak lokalisatie belangrijker dan grootte en aantal expectatief indien asymptomatisch hysterectomie zeer effectief myomectomie submuceuze myomen altijd myomectomie andere myomen alleen bij klachten en evt. bij zwangerschapswens; effectiviteit bij infertiliteit / ART niet bewezen myolysis en embolisatie experimenteel alleen in RCT

RCOG recommendations on fibroids   Research is required to elucidate the factors that influence fibroid growth and to assess (including imaging) how best to identify malignant change. The relationship between symptoms and the site and size of fibroids requires clarification, as does the efficacy of treatment according to these factors. Any new medical and surgical procedures must be critically assessed against current clinical practice. Randomised controlled trials should be encouraged in the treatment of fibroids. www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality)