Behandeling primair intracerebraal hematoom

Casus 1 76-jarige vrouw VG/ hypertensie? Med/ statine, arthrotec EHBO 24/11 acuut verward spreken, krachtverlies rechter lichaamshelft RR 150/70 E3M5Vafasie, hemiparese rechts gr 2 CT-schedel: lobair hematoom links occipitaal doorlopend tot in parietaalkwab Beloop: - NR/NIC beleid, klinisch progressieve achteruitgang - dexamethason en mannitol - “neurochirurgen zien geen reden tot operatief ingrijpen” - 3 dagen later overleden 5.662.320

Casus 2 71-jarige man VG/ hypertensie, atriumfibrilleren waarvoor Sintrom EHBO 28/4: acuut onwel, hoofdpijn met braken RR 220/120 E3M6V3, neglect Li, hemiparese Li CT-schedel: diepe bloeding rechter hemisfeer met ventrikeldoorbraak Beloop: - langdurig op intensive care - hydrocefalie waarvoor meerdere ventriculaire drains - recidiverend aspiratiepneumonie bij anarthrie/afagie - 3 maanden in ziekenhuis,1 week na ontslag overleden 9.218.612

Vragen Couperen bloeding: anticoagulantia vs. normale stolling Wat zijn algemene behandelingopties? Rol van dexamethason/mannitol bij oedeem? Wanneer chirurgische interventie?

Treatment of intracerebral haemorrhage Mayer and Rincon, The Lancet Neurology, 2005;4:662-72 10-30% van alle strokes Risicofactoren primair ICH sterk: mannelijk geslacht, oudere leeftijd, Aziaten/Afrikanen hypertensie, amyloid angiopathie mager: alcohol, hypercholesterolemie zwak: nicotine, antitrombotica Prognose lange termijn: na 6 maanden is 30-50% overleden (waarvan 50% in eerste twee dagen), en functioneert 20% onafhankelijk

Etiologie Hypertensie: degeneratie, fragmentatie en fibrinoide necrose van kleine perforerende arterien (100-600 μm), soms microaneurysmata op plaats ruptuur (Charcot-Bouchard) => hematoom basale kernen, pons, cerebellum of diepe witte stof recidiefkans 2% per jaar bij adequate bloeddrukcontrole Amyloid angiopathie: fragilitieit kleine en middelgrote vaten in hersenparenchym en leptomeningen door afzetting van β-amyloid => lobair hematoom recidiefkans 5-15% per jaar (hoog indien veel microbleeds op MRI)

Pathofysiologie 1. Early haematoma growth - volume neemt toe tot enkele uren na ictus - onafhankelijk van lokatie 2. Perihaematomal brain injury - neurologische achteruitgang door weefselschade en zwelling - veroorzaakt door inflammatie met stollingsfactoren als trigger (vgl. minder weefselschade/zwelling bij gebruik bloedverdunners) - Geen bewijs voor ischemische penumbra in PET/MRI studies - oedeem en midline-shift neemt radiologisch toe in eerste 2 weken, echter klinische verslechtering meestal al op dag van opname (en daarna per dag afnemend, zonder piek op dag 3)

Prognose korte termijn - ICH score * Onafhankelijke voorspellers voor mortaliteit 30 dgn en 1 jr: - groot hematoom - coma - oudere leeftijd - intraventriculaire doorbraak - infratentorieel hematoom Overweeg geen NTBR-beleid in eerste 24 uur na opname ** * Hemphill JC et al. Stroke 2001;32:891-7 ** Hemphill JC et al. Stroke 2004;35:1030-34

Emergency management luchtweg vrij => intubatie bij coma (GCS < 8) cave aspiratie, hypoxie, hypercapnie => cerebrale vasodilatatie, hoge ICP cave vroege aggressieve hyperventilatie => cerebrale vasocontrictie, ischemie Bloeddrukbehandeling is controversieel, maar verlaging MABP lijkt veilig NIH prioriteert trial: MABP 100-120 mmHg binnen 3 uur na ictus Verlaging ICP bij coma of inklemmingsverschijnselen indien neurochirurgische interventie wordt overwogen (drukmeter, craniotomie, ventriculostomie) => elevatie hoofd 30°, 20% mannitol 1-1.5 g/kg i.v., hyperventilatie pCO2 28-32 mmHg cerebrale perfusie (CPP) = gemiddelde bloeddruk (MABP) – intracraniele druk (ICP)

Hemostase Orale anticoagulantia verhogen risico ICH met 5-10x 15% patienten met ICH gebruikt orale anticoagulantia => hogere mortaliteit Bij correctie van anticoagulantiatherapie met 4-factorenconcentraat + vit K normaliseert INR meestal pas na enkele uren Recombinant activated factor VII (rFVIIa) normaliseert INR binnen minuten maar slechts voor enkele uren Ook bij normale stolling lijkt rFVIIa hemostase te bevorderen, met betere functionele outcome na 3 mnd ondanks 5% toename van ischemische events Fase III trial: vroege hemostase bij ICH, placebo vs. rFVIIa (FAST Trial)

Outcome rFVIIa trial Mayer SA et al. NEJM 2005;352:777-85

Critical-care management Positionering hoofd elevatie 30º (ICP , risico pneumonie ) Vochtbeleid normovolemie, NaCl 0.9%, eventueel hypertoon zout => hyperosmolaliteit en hypernatriemie reduceert oedeem en ICP cave hyperglycemie, hypo-osmolaliteit => cerebraal oedeem en verhoogde ICP bij glucose 5% en NaCl 0.45% Voeding start sondevoeding binnen 48 uur na opname (malnutritie, aspiratie) Profylaxe diep veneuze trombose TED-kousen, alternatief laag-moleculair gewicht heparinen Temperatuur koorts is geassocieerd met slechtere outcome advies paracetamol / koeling, ondanks mager bewijs voor effectiviteit

Critical-care management Intracraniele druk (ICP) drukmeter of externe ventrikeldrain bij coma: ICP<20 / CPP>60 mmHg fibrinolyse bij ventrikeldoorbraak waarvoor EVD? => zie patientendemonstratie R. Rundervoort (13-04-2005) => Naff NJ et al. Stroke 2000;31:841-47 => fase II trial loopt mannitol/hyperventilatie als ICP niet normaliseert na sedatie en optimale CPP dexamethason niet effectief bij ICH (NEJM 1987:1229-33 / Stroke 1973:541-46) Anti-epileptica insulten 8%, CSE 1-2%, NCSE 28%, epilepsie 5-20% optie: i.v. lorazepam gevolgd door fenytoine/valproinezuur/fenobarbital lobair ICH onafhankelijke voorspeller van vroege insulten overweeg profylactisch anti-epileptica bij lobair ICH (echter geen RCTs bekend)

Chirurgische interventie STICH trial: evacuatie hematoom < 72 uur verbetert prognose niet tov conservatief beleid (n=1033) Echter, geen inclusie indien geen twijfel over chirurgische interventie (selectie bias). Gemiddelde inclusie > 24 uur na ictus ‘Goede kandidaten’ voor chirugie: (1) jonge patient met groot lobair hematoom en snelle achteruitgang op basis van massawerking (2) cerebellair hematoom met diameter > 3 cm Toekomstige trials naar outcome bij minimaal-invasieve chirurgie

Toekomstige behandelingsopties Recombinant geactiveerd factor VII (NovoSeven, Novo Nordisk A/S) Vroege minimaal invasieve chirurgie Vroege aggressieve bloeddrukverlaging Trombolytica bij intraventriculaire doorbraak Anti-inflammatoire middelen bij oedeem

Toch vroege chirurgische interventie? … na hemostase met rFVIIa? … en anti-inflammatoire medicatie?

Toch trombolytica bij EVD? … na hemostase 4-factoren/vit K + rFVIIa?