Diabetes insuline

Indeling: Quiz Hoe insuline behandeling regelen in praktijk? Wanneer insuline behandeling starten? Hoe insuline behandeling starten? Welke insulines, hoe instellen? Bijzondere situaties

Quizzzzzzzzzzzz

Welke van onderstaande personen is/was GEEN diabeet Elvis Presley Charles de Gaulle Salvador Dali Michael Gorbatsjov Edison

Oh jee, een open vraag Wat is de letterlijke vertaling van “Diabetes Mellitus” ?

En nog één Waar komt de term insuline vandaan?

Juist/onjuist Koorts en infectie geeft eerder een hyper dan een hypo?

Veruit de meeste insuline gebruikende patiënten moeten meerdere keren per dag insuline spuiten om hun glucosespiegels goed in te stellen.

De beslissing om met insuline te starten wordt genomen op basis van meerdere nuchtere glucose waarden juist/onjuist

Patiënten die bij de diagnose een nuchtere bloedglucose van >15 mmol/l hebben is het beter direct met insuline te beginnen Onjuist, >20 mmol/l (Late auto-immune diabetes in adults?)

Van een hyperglycaemie is sprake bij een bloedglucose >9mmol/l

Een gemiddelde tot grote huisartsenpost heeft ongeveer 4000 insuline gebruikers binnen zijn verzorgingsgebied?

Aanpassen van de gestarte insuline dosis gebeurt o. b. v Aanpassen van de gestarte insuline dosis gebeurt o.b.v. 4-punts pre-prandiale dagcurves

De benaderingsvraag In welk jaar werd er voor het eerst een patiënt succesvol behandeld met insuline

Casus Mevrouw Schmidt, 62 jaar Geen comorbiditeit Maximale orale medicatie Bij controle: - geen klachten - voorlaatste nuchtere glucosewaarde 8,4 mol/l - huidige nuchtere glucosewaarde 9,3 mmol/l   Indicatie voor insulinetherapie?  

Vervolg casus Géén goede glycemische instelling Maximale orale medicatie Goede levensverwachting     waarschijnlijk indicatie insulinetherapie     HbA1c-bepaling

Vervolg casus HbA1c-percentage 72 Nuchtere glucosewaarde 9,6 mmol/l     indicatie voor insulinetherapie

Dhr Dirks… Dhr Dirks, 64 jr sinds 4 jaar DM2 orale medicatie: 3 dd 1000 mg metformine 1 dd 6 mg glimepiride simvastatine Nuchtere glucose: 10 mmol/l HbA1c: 67 LDL 2.8 mmol/l RR 135/90 mmHg

Welke consequenties heeft het starten van insuline voor de orale bloedglucoseverlagende medicatie van meneer Dirks? Metformine kan altijd gecontinueerd worden. Van SU-derivaten, zoals meneer Dirks’ glimepiride (Amaryl), wordt geadviseerd afbouwen te overwegen.

Met welke soort insuline, welke dosering(en) en op welk tijdstip(pen) zou je bij meneer Dirks beginnen? 10 E NPH-insuline tussen avondeten en bedtijd

Wat moet altijd gecontroleerd worden voordat insulinetherapie gestart kan worden? oogheelkundige controle

Stappen plan NHG standaard start met metformine Stap 2 BMI <27 voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine BMI ≥27 voeg bij patiënten zonder hart- en vaatziekte of met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe aan metformine voeg bij patiënten met een bestaande hart- en vaatziekte, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe aan metformine Stap 3 voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen Stap 4a tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline Stap 4b viermaal daags insuline (basaalbolusregime)

Indicatie voor insuline therapie streefwaarden voor de glykemische waarden niet gehaald worden. Tijdelijk bij gebruik van corticosteroïden of tijdens een infectie.

Randvoorwaarden insuline therapie Protocol aanwezig Sluitend registratie- en afsprakensysteem Afspraken met praktijkassistente / POH Samenwerken met: (eventueel) diabetesverpleegkundige internist diëtist oogarts (artsenlaboratorium) podotherapeut

Voorbereiding insuline therapie Mogelijkheid insulinetherapie tijdig bespreken Uitgebreide educatie vooraf essentieel, dus: Verwijzing naar POH of diabetesverpleegkundige voor: zelfcontrole injectietechniek handelen bij hypo’s Verwijzing naar diëtist Controle oogarts

Insuline therapie: hoe start je ermee?

Zelf glucose meten Wat leg je uit Wie durft??

Spuit instructies

Insuline therapie: wanneer welke? levemir lantus novorapid actrapid novomix mixtard

Insuline therapie: wanneer welke?

Starten combinatie therapie orale antidiabetica continueren (behalve thiazolidinedionen) 10 E NPH-insuline vóór ’t slapen dagelijks controle glucosewaarde per 2-3 dagen dosering aanpassen met 2-4 E

Instellen combinatietherapie Streefwaarden: nuchtere glucosewaarden 4 – 7 mmol/l postprandiale waarden < 10 mmol/l Indien glykemische instelling onvoldoende blijft:  door met metformine, stop thiazolidinedionen, stop/ verminder andere orale middelen én  start 2 dd NPH- of mix-insuline

Instellen combinatietherapie vervolg Start 2 dd NPH- of mix-insuline: dosering 80% van eerdere avonddosering 2/3 vóór ontbijt en 1/3 vóór avondeten ochtenddosering aanpassen per 2-3 dagen met 2-4 E streefwaarden nuchter 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l

Als stabiele situatie dan… Nuchtere glucose 1x per 2 weken Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie Gun de patiënt en jezelf de tijd

Bijwerkingen insulinetherapie: Hypoglykemie gewichtstoename

Belemmeringen: patiënt factoren angst voor injecties, hypo’s, opname angst voor verlies van controle angst voor gevolgen in de beroepssfeer gebrek aan motivatie angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland

Belemmeringen: huisartsfactoren gebrek aan motivatie onvoldoende kennis en ervaring onvoldoende overtuiging goede instelling haalbaar zonder insuline angst voor hypoglykemie onvoldoende ondersteuning deel van de zorg door anderen geleverd

Terug naar meneer Dirks… Welke instructies geef je meneer Dirks nu over zelfcontrole en wanneer spreek je hem weer? Nuchtere glucose waarden: 8 mmol/l; 8,9 mmol/l; 8,2 mmol/l. Wat adviseer je?

Een week later… Nuchtere glucosewaarden: 6.0-7.2 mmol/l Wel onrustige nachten, veel transpireren, ‘s ochtends hoofdpijn. Wat is hier aan de hand? Hoe ga je dit in kaart brengen? Wat adviseer je?

Enkele jaren later… Meneer Diks gebruikt: Metformine 3 dd 1000mg Glimepiride 1 dd 6 mg Glargine 1 dd 40 E Hb1Ac > 53 Wat nu? Wat kies je?

Als met een 4dd insulineregime een stabiele fase met een HbA1c < 53 (oud: 7%) bereikt is kan de regulatie gecontroleerd worden met eens per 3-6 maanden een HbA1c en eens per 2-4 weken een 4-puntsdagcurve. Juist/onjuist

Enkele maanden later… Meneer Dirks is goed ingesteld met een 4dd regiem. Hij belt: hij is misselijk, heeft geen eetlust, 38,8 ºC rectaal, diarree en spierpijn. Hij wil advies over zijn insulineregime: moet hij de doseringen en/of spuittijden veranderen? Wat vraag je hem?

In de situatie van meneer Dirks dreigt dehydratie door vochtverlies via de darmen (diarree), extra transpireren (door de koorts) en mogelijk via de nieren (bij een eventuele hyperglycemie). Juist/onjuist

Welke adviezen geef je nu aan meneer Dirks Welke adviezen geef je nu aan meneer Dirks? Schrijf je hem iets voor, zo ja, wat? Voedingsadviezen Insuline adviezen: 2-4-6 regel Direct contact opnemen

Direct contact opnemen indien: Hij braakt Hij hoge koorts (> 40ºC) krijgt De diarree heftig wordt Glucose niet onder controle te krijgen is (d.w.z. de glucose blijft < 4 of > 15 mmol/l) Hij niet in staat is te drinken. Hij of zijn vrouw onzeker zijn over hoe te handelen

Ontregelingen van glucose

Een schijnbare ontregeling van de glucose door een verkeerde meting, wat moet je checken? Verkeerde strips (serienummer klopt niet met de meter) Verlopen strips Meter staat op mg/dl i.p.v. op mmol/l Te weinig bloed op de strip Vuile meter Niet geijkte meter (de meter moet jaarlijks geijkt worden) Ongewassen handen   onjuiste toediening van insuline: Kapotte insulinepen Verkeerde bediening van de insulinepen Insuline is niet goed geschud bij middellangwerkende NPH-insuline & mix-insuline Onregelmatige absorptie door lipodystrofie of spuitinfiltraten

Mogelijke oorzaken hypoglycemie Te veel insuline Onvoldoende of te laat eten, of tussendoortje vergeten (Onvoorziene) extra lichaamsbeweging Gebruik van alcohol (versterkt werking van insuline & remt glucose afgifte door de lever) Te veel glucose verlagende tabletten Geneesmiddelengebruik (o.a. aspirine)

Wat te doen bij hypoglycemie Meet –zo mogelijk- de glucose Bij glucose < 3,5 mmol/l of als de glucose niet te meten is: eet 15-20g koolhydraten, bv. 6 dextro’s of 4 suikerklontjes, evt. opgelost in water Als er na 15-20 min nog hypoverschijnselen zijn: nog 3 dextro’s of 2 suikerklontjes nemen Als de patiënt in het uur voor de hypo niet gegeten heeft: eet een belegde boterham of een paar biscuits (langzame koolhydraten) of (bij sufheid) vla of yoghurt. De oorzaak (proberen te) achterhalen

Hyperglycaemie Een hyperglycemie betekent dat de glucose in het bloed te hoog is, d.w.z. > 9 mmol/l.

Verschijnselen die kunnen optreden zijn: Dorst Veel plassen Moeheid Jeuk Infecties

ernstige hyper’s: Zwakte Sufheid, zelden coma (hyperosmolair non-ketotisch coma) Bemoeilijkte ademhaling Uitdroging

Mogelijke oorzaken van een hyper Te veel suiker of koolhydraten intake Te weinig of niet op tijd gebruiken van medicijnen Minder lichaamsbeweging dan normaal Stress (b.v. bij een examen of operatie) Ziekten met koorts Ziekten met braken of diarree Medicijnen die het glucosegehalte verhogen

Beleid bij een ernstige (>15) hyper Onderzoek de patiënt om achter de oorzaak te komen (infectie, hartinfarct etc..) Iedere 2 uur de bloedglucose meten. Snelwerkend insuline-analoog (Apidra, Humalog, Novorapid) bijspuiten tot de waarde < 15 mmol/mol is, en wel volgens 2-4-6 regel Dat betekent bij bloedglucose 15-20 mmol/l 4E snelwerkend bijspuiten Bij bloedglucose >20 mmol/mol 6E snelwerkend bijspuiten tot de bloedglucose < 15 mmol/l is: dan nog iedere 2-4 uur controle bloedglucose, tot waarden in een stabiel (bijna) normoglycemisch gebied liggen. vocht: ieder uur 100-200ml water

Bij een hyperglycemie van < 15 mmol/l hoeft niet direct actie worden te genomen bij > 25 mmol/l is naast het starten of doorgaan met de 2-4-6-regel ook een verwijzing naar de internist geïndiceerd

Wat te doen bij misselijkheid en braken?

Wat te doen bij een koortsende ziekte en gebrek aan eetlust? onderliggende oorzaak vinden anticiperen op een mogelijk snel optredende hyperglycemische ontregeling. NB Deze hyperglycemie kan onafhankelijk van de koolhydraatopname optreden, dus de gedachte om bij minder of niet eten ook maar niet te spuiten is onjuist!   de 2-4-6-regel. Omdat er echter ook hypoglycemie kan ontstaan zal het glucose ook bij < 15 mmol/l elke 2-3 uur gecontroleerd moeten worden. Soms is tijdelijke verlaging van het ‘eigen’ insulineregime nodig.

Wat te doen bij onregelmatige diensten? Bij patiënten die 1 dd insuline spuiten: Kies voor een langwerkend insuline analoog met 24-uurs werking. elke dag op hetzelfde tijdstip 2 dd insuline is lastig bij onregelmatige diensten. Het is dan praktischer om over te stappen op een 3-4 dd basaal-bolus regime: 1 dd op een vaste tijd de langwerkende insuline en een snel/kortwerkende insulineanaloog bij de maaltijden. Doseringen kunnen m.b.v. zelfcontrole worden aangepast.

Wat te doen bij reizen door tijdszones?

Volg tot aan het vertrek het normale insulineschema Overbrug de reistijd met snel/kortwerkende insuline. Meet tijdens de reis elke 2-3 uur de glucose. Evt. kortwerkend bijspuiten tijdens maaltijden Direct aanpassen aan de tijd van het land. Zet het horloge direct op de lokale tijd en volg het gebruikelijke insulineschema weer.

Wat adviseer je iemand die onregelmatige diensten heeft? 1 dd insuline of 1 dd langwerkend, 3 dd kortwerkend

Nog wat casuïstiek …

Casus 1 Mw Konings, 60 jaar Met welke insuline start je en hoe? tolbutamide 2 dd 1000 mg metformine 3 dd 850 mg. BMI 29 kg/m2 Nuchtere glucose 9.8 mmol/l HbA1c 86 mmol/l Met welke insuline start je en hoe?

Vervolg casus 1 Middellang werkend NPH insuline, 10 EH voor de nacht Orale medicatie handhaven Dagelijks controle nuchtere glucosewaarde Dosis aanpassen iedere 2-3 dgn met 2-4 EH

Vervolg casus 1 Mw gebruikt 24 EH NPH insuline voor de nacht. Voelt zich wisselend trillerig Wat vraag je?

Vervolg casus 1 4-punts preprandiale curve: En nu? nuchter 12 uur 7.0 4.5 6.1 7.1

Casus 2 Mw Changoer, 48 jr dagcurve: Glicazide 3 dd 80 mg Metformine 3 dd 500 mg 20 EH NPH insuline om 23.00 BMI 25 Nuchtere glucose 3.9 mmol/l HbA1c 46 mmol/l dagcurve: Ze heeft last van trillerigheid, hongergevoel en hoofdpijn in de ochtend. nuchter 10 uur 14 uur 20 uur 3.9 5.2 6.5 6.1

Casus 3 Dhr van Tulder, 65 jr Tolbutamide 2 dd 1000 mg Metformine 3 dd 850 mg Insuline 28 EH voor de nacht BMI 29 Nuchtere glucose 5.0 mmol/l HbA1c 67 mmol/l Dagcurve: nuchter 10 uur 14 uur 20 uur 5.0 11.7 10.5 8.1

Vervolg casus 3 Hoe ga je over naar 2 dd insuline? Alleen metformine handhaven, rest orale medicatie staken Omrekening insuline: 28 EH voor nacht-> 80% = 24 EH Ochtend 2/3 van 24 EH = 16 EH Avond 1/3 van 24 EH = 8 EH

Casus 4 Dhr Bouter, 62 jr Tolbutamide 2 dd 1000 mg Metformine 3 dd 500 mg Insuline 20 EH voor nacht BMI 31 Nuchtere glucose 7.0 mmol/l HbA1c 58 mmol/l Nu griep, temp 39, drinkt goed, eet niet. Wat adviseer je?

Vervolg casus 4 Doorgaan met insuline en orale medicatie Regelmatig glucose controle Bij hypoglycemie stop tolbutamide vw mogelijk langdurige hypo

Literatuur NHG standaard diabetes Mellitus type 2, 2006 http://nhg.artsennet.nl onderwijs voor huisartsen: insuline therapie www.diabetes2.nl protocol hyperglycemie www.hovumc.nl diabetes mellitus type 2-insuline therapie onderwijsprogramma 2011 Insuline therapie in de eerste lijn. Stichting Langerhans TREFWOORDEN: DM insuline instellen quiz