SOA’s? Niet in mijn praktijk! Of toch? Lieve Peremans Centrum voor huisartsgeneeskunde

Zijn jongeren van nu at risk? Condoomgebruik stijgt Condoomgebruik eerste contact stijgt Condoomgebruik: niet consistent Aantal partners stijgt Gemiddelde leeftijd bij eerste contact daalt Leeftijd “settelen” stijgt Onbeschermd homoseksueel contact stijgt Lancet (2001) => SOA -incidentie stijgt

SOA-prevalentie is nergens 0 % SOA in cijfers SOA-prevalentie is nergens 0 %

SOA in cijfers (2008 peilpraktijken) Man (N) Vrouw (N) Totaal N (%) Chlamydia 82 (hetero) 203 285 (37.3) Gonorroe 69 (homo) 17 86 (11.3) Syphilis 107 (homo) 11 118 (15.5) Trichomonas - 30 30 (3.9) Herpes gen. 9 36 45 (5.9) Gen. wratten (condylomata 89 (hetero) 60 149 (19.5) PID 24 24 (3.1) Andere (LGV, pediculosis) 26 1 27 (3.5)

SOA in cijfers (2008-2009) Chlamydia prevalentie 5% landelijk (7% bij 25-34 jarigen) – oplopend tot 8% in de stedelijke populatie - totaal aantal gevallen in het labo in 2008 2564 Gonorroe aantal geregistreerde gevallen 643 Syphilis aantal geregistreerde gevallen 500

SOA in cijfers (2008-2009) Hepatitis B (peilpraktijk) 591 gediagnosticeerde gevallen in 2009 Hepatitis C (peilpraktijk) 734 oude en nieuwe gevallen in 2009 HIV (België)1079 nieuwe gevallen waarvan 79.3 % mannen (vooral homo- en biseksuele) en 47.6% Belg 1.8 tot 3.0 nieuwe gevallen per dag (1986-2008) met een totaal van 22 243 HIV-besmette personen

Waar zijn jongeren mee bezig?

Kun je aids krijgen door een aidspatiënt op de mond te kussen? Hoe lang leef je nog als je aids hebt? Hoe gebeurt een aids-test? Is aids besmettelijk na 1 keer geslachtsgemeenschap? Kan je via inslikken van sperma aids krijgen? Als bloed op een pleister opgedroogd is en die persoon heeft aids, is dan het virus nog altijd doorgeefbaar? Hoe kan je merken dat je een soa hebt?

Wat is veilig? Genitale en anale seks Condooms beschermen tegen HIV, syfilis en gonorroe Condooms beschermen gedeeltelijk tegen andere SOA Herpes:vocht uit blaasjes rond de penis Schaamluizen Anale seks: extra stevige condooms

Wat is veilig? Orale seks (niet éénduidig) HIV: veilig zolang geen zaad of menstruatiebloed in de mond komt en zolang geen wondjes enz… in mond of genitalia voorkomen Bescherming tegen andere SOI: Condoom Liklapje

Wat is veilig? Tongzoenen Elkaar mastuberen Knuffelen en masseren Absoluut veilig voor HIV Niet voor andere SOA (herpes…) Elkaar mastuberen Veilig indien geen contact tussen sperma, vaginaal vocht, slijmvliezen Knuffelen en masseren Veilig, pas op: schurft en schaamluizen

Casus 1 Een 17-jarig meisje komt bij jou op consultatie voor een pilvoorschrift. Je kent haar niet. Ze heeft pas een vriendje en heeft al intieme seks Gehad. Het ging niet echt vlot met het condoom. Is SOA-screening is aangewezen bij dit meisje? Welke SOA’s bij jonge meisjes?

SOA meisjes Condylomata Chlamydia Herpes

Chlamydia trachomatis: voorkomen Frequent (prevalentie 5%, stedelijk tot 8%) Lokalisatie: urethra, vagina, rectum, keel Transmissie: seksueel M -> V :50%, V-> M: 25% Transmissie: moeder-> kind

Wie screenen? Vrouwen < 35 jaar, een nieuwe partner of ` met meer dan één partner Vrouwen met een zwangerschapsafbreking Vrouwen met suggestieve klachten (intermenstrueel bloedverlies, dysurie, mucopurolente fluor, suggestief voor cervicitis) Vrouwen met een partner met urethritisklachten Vaker bij vrouwen op orale anticonceptie (vermoedelijk minder condoomgebruik, gebruik van noodanticonceptie)

Chlamydia trachomatis: ziektebeeld Mannen: urethritis proctitis Vrouwen: veranderd menstruatiepatroon IMB, contactbloeding fluor vaginalis Dysurie Ook: conjunctivitis, Reiter syndroom van Reiter (arthritis,conjunctivitis, urethritis) 50-70% asymptomatisch!

Chlamydia trachomatis: complicaties/ sequellen Vrouwen: PID (8-40%) tubaire infertiliteit buitenbaarmoederlijke zwangerschap chronische buikpijn zwangerschapscomplicaties Mannen: epididymitis, prostatitis

Chlamydia trachomatis: diagnose Bepalen van chlamydia-DNA Afname: Cervix vagina/urethra (zelfafname) urine (eerste straals urine; PCR)

Chlamydia trachomatis: behandeling Azitromycine 1g PO monodosis Labocontrole is niet nodig Counseling en contactopsporing zijn essentieel! De partner moet worden meebehandeld (eerst testen is niet nodig)

ASPECTEN VAN COUNSELING Patiënten zijn asymptomatisch en verwachten de infectie meestal niet! Chlamydia-infectie heeft ernstige psychologische gevolgen: Gevoel van stigmatisatie Angst voor onvruchtbaarheid Angst om het aan de partner te vertellen Risico op intrafamiliaal geweld Reïnfecties: kans op complicaties stijgt exponentieel

ASPECTEN VAN COUNSELING Elke positieve screening is bewijs van infectie: patiënte en partner behandelen Verdere SOA-screening verrichten: HIV, Hepatitis B (indien niet immuun, syphilis) Seksuele partners tot een halfjaar terug opsporen en verwittigen

CASUS Een meisje van 17 heeft een kortstondige passionele relatie met een Russische student in Antwerpen (haar vast lief is met zijn ouders gaan skiën). Er werd steeds een condoom gebruikt. Ze vraagt een check-up, want haar vaste vriend weet van heel de historie niets en komt binnen enkele dagen terug. Ze blijkt chlamydia-positief en wordt behandeld. Moet ze nu met condoom vrijen met haar vast lief?

Natuurlijk verloop van HPV-infectie 7 tot 50% wordt besmet bij het begin van de seksuele carrière Tot 80% zal HPV in haar leven oplopen 90% van de infecties verdwijnt na gemiddeld 8 maanden en is na 1 tot 2 jaar niet meer aantoonbaar door het immuunsysteem 10% geeft aanleiding tot genitale wratten 10% geeft cytologische afwijkingen (O.55% CIS; 0.15% invasief CA) Letsels regresseren zeer vaak spontaan: CIN 1: 1% invasief CA, CIN2: 5%, CIN3:12-22% Progressie tot carcinoom: ~13 jaar tot zelfs 20 jaar

HPV-screening Vragen jullie een hr(high risk) HPV bepaling aan? Wordt dit op voorhand met de vrouw besproken? Welke informatie geven jullie? Hoe gaat jullie labo ermee om?

Systematisch een HPV-test? NEEN! Veel positieven zonder cytologische problemen (bv jonge vrouwen) Geen gevolgen voor beleid Psychologische gevolgen: SOA, kankerverwekkend virus

Vragen van patiënten “bedriegt mijn partner mij?” “kan het van een vorige relatie komen?” “kan het van de hond komen?” “moet ik een condoom met mijn vaste partner gebruiken?” “moet ik mijn ex-partner verwittigen?” “wat moet ik doen om geen kanker te krijgen?” “kan ik mijn kinderen besmetten?” “kan ik me als man laten testen?”

Plaats van HPV-bepaling Beperkt; voornamelijk voor triage van ASCUS !! follow up letsel

CONDYLOMATA

CONDYLOMATA: diagnostisch consult Humaan papillomavirus Doel van behandeling? Genezen? Transmissie voorkomen? Link met cervixkanker? Cosmetisch storend Spontane evolutie: 70% van de zichtbare letsels verdwijnt na 2 jaar

Condylomata: behandeling Zalven: wratten worden kleiner en recidief vermindert. Niet goedkoop! Wartec: 33,12 euro, Aldara: 78,51 euro Heelkundige technieken: Cryotherapie, wegbranden, laseren, excisie Alleen effectief op korte termijn (6weken) maar geen verschil met placebo na 3-5 maanden

HPV-vaccinatie Wat doen huisartsen daar nu rond? Welke informatie krijgen vrouwen?

Vaccinatie Veelbelovende korte-termijnresultaten, effect op HPV-infectie en cytologische (premaligne) veranderingen Niet geweten of booster nodig is en zo ja wanneer? Beste resultaten bij HPV-naieve vrouwen onder de 15 jaar RIZIV tussenkomst als start >12j en <18 jaar Voorlopig geen effect op screening

Vaccinatie buiten doelgroepen Onvoldoende gegevens bij vrouwen >26 jaar Onvoldoende gegevens bij mannen De effectiviteit van het vaccin daalt bij stijgende leeftijd en bij eerdere HPV-infectie Bij vrouwen van 15-26 jaar is de gemiddelde effectiviteit slechts 39% (80% bij 15-jarigen tot 25% bij 25-jarigen)

Twee soorten vaccins Cevarix® bescherming tegen HPV 16 en 18 Drie injecties: 0,1,6 maanden Preventie tegen CIN 2 en 3 Gardasil® bescherming tegen HPV 6,11,16 en 18 Drie injecties: 0,2 en 6 maanden Preventie tegen CIN 2 en 3, condylomata

Vragen over vaccinatie kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is?

Vragen over vaccinatie kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is? Moet mijn dochter een condoom gebruiken tijdens het afwerken van het vaccinatieschema?

Vragen over vaccinatie kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is? Moet mijn dochter een condoom gebruiken tijdens het afwerken van het vaccinatieschema? Raadt u me aan me als 30-jarige te vaccineren?

Onze website www.ua.ac.be/hpvinfo “Hulplijn” hpvinfo@ua.ac.be

Casus 3: homo’s zitten ook op jouw school Bert is een toffe gast met een druk sociaal leven. Hij komt op consult en je hebt ondertussen opgevangen dat hij homo is. je bent niet echt op de hoogte van zijn seksuele relaties. Vraag je ernaar? Hoe dan?

Anamnese Risico? Symptomatisch? Asymptomatisch? Seksueel gedrag (hetero, homo, lesbisch) Wisselende seksuele partners (>1 afgelopen jaar, nieuwe partner < 6 maanden) Prostitutie (zelf, als cliënt) IV-druggebruik (zelf, partner die gebruikt) Andere SOA/ooit SOA/partner met SOA Afkomstig uit HIV-endemisch gebied Symptomatisch? Asymptomatisch?

Anamnese Aanleiding van de test? Vaccinatie Hepatitis B in orde? Symptomen SOA Partner met symptomen of SOA Nieuwe partner Onbeschermd contact Vraag van de arts/patiënt Vaccinatie Hepatitis B in orde?

SOA mannen (homo) Syfilis (screening) HIV (screening) Urethritis (diagnostisch) Herpes (diagnostisch) Condylomata (diagnostisch) Hepatitis B (screening) Gonorrhoe (screening)

Syphilis Wie moet er gescreend worden? Geen systematische screening van asymptomatische personen Uitzondering: zwangere vrouwen Risicopersonen: Pt of partner loopt risico(homoseksueel, IV druggebruiker, prostitué of prostituant. Pt afkomstig uit HIV-endemisch gebied Voorgeschiedenis van SOA Partner met SOA. Welke? Heeft patiënt nu een andere SOA?

Welke testen? TPHA (Treponema pallidum-haemagglutination essay): primaire screeningstest Acute of doorgemaakte infectie Treponemale test, blijft levenslang positief maar met dalende titer VDRL (Veneral disease research laboratory) NIEUW CLIA Geen screening test, bepaling van As, niet specifiek Te bepalen indien TPHA positief is Positief bij acute infectie (7-10 dagen na sjanker) (9 tot 90 dagen incubatieperiode) Om verloop te volgen Wordt negatief na genezing

Syphilis testen VDRL (CLIA) TPHA + Acute of recente infectie - Vroeger doorgemaakte, genezen infectie Niet mogelijk, vals-positieve test Geen contact

Post-test counseling Na behandeling titerbepaling na 3,6,9,12,18 en 24 maanden. Deze daalt naar 0 binnen 1 tot 2 jaar. Een daling met factor 4 binnen 6 md en met factor 8 na 12 md wijst op genezing Partner onderzoeken en ev. behandelen Partnerwaarschuwing Primaire syphilis: 3 maanden Secundaire syphilis: 6 maanden

Behandeling Behandeling met AANGIFTE Benzthine penicilline: 2,4 megaunits IM Praktisch: Penadur® 2 x (1 injectie in elke bil) Bij peni-allergie: doxy 100 mg 2 dd gedurende 2weken AANGIFTE

HIV screening: risico Stel: 100 mensen vandaag besmet Wanneer positieve antistoftest? Na 1 maand: 50 mensen Na 3 maanden: 95 Na 6 maanden: allemaal 0 1 3 6

Kans op HIV? Afhankelijk van: met wie?? Hiv positieven Maar: ze kennen vaak hun status niet Hoogrisico-populatie Homo’s: 2% Afrikanen: afspiegeling van land van herkomst: 1-30% Prostituees: 0-1% Prostituees uit centraal Afrika: 1-8% Prostitués mannen: 27-87% in België Druggebruikers: 5-7%

Kans op HIV? Brugpopulatie: 1/10 000 Algemene populatie: <1/10 000 hetero blank seksueel aktief

HIV: Wie screenen? Zou routine moeten zijn bij iedereen tussen 13-64 jaar. Wel vrijwillig. HIV-screening zeker bij zwangeren Alle patiënten met een verhoogd SOA-risico, jaarlijks screenen Patiënten met een expliciete vraag Patiënt met verhoogd risico of partner met verhoogd risico Wisselende heteroseksuele contacten

HIV test en counseling Antilichamen HIV 1-2 Nooit telefonisch resultaat meedelen Nooit voorlopig testresultaat meedelen indien positief, steeds wachten op confirmatietest Partners tot 6 maanden geleden opsporen Verwijzen Empathisch ondersteunen Aangifte

Gonorroe Wie screenen? Idem als syphilis Welke test? PCR op eerstestraalsurine Zelfde staal als voor chlamydia Bij vrouwen uit cervix, of ook urine:voldoende sensitief om bij asymptomatische vrouwen gono uit te sluiten

Gonorroe: hoe behandelen? Niet meer met 500 mg ciprofloxacine Eénmalig Ceftriaxone 125 mg Praktisch: Rocephine® Flacon van 1 g oplossen met 3,5 ml xylocaïne hiervan 1/8 traag IM inspuiten Partneropsporing tot 6 maanden terug Aangifte

SOA: mannen (hetero) Urethritis (vnl chlamydia) Condylomata Herpes

SOA: herpes genitalis Complicaties: algemeen en lokaal Diagnose: vnl klinisch Behandeling: symptomatisch: eosine 2% antiviraal: best systemisch Acyclovir® 200 mg 5 dd ged 7 d bij primo-infectie/belastend recidief. Onderhoudsbehandeling bij frequente recidieven

Besluiten Een goed geïnfomeerde jongere met de nodige vaardigheden en een goede attitude is de enige garantie op veilig vrijen Hulpverleners moeten eveneens goed geïnformeerd zijn en screening aanbieden bij de juiste doelgroep Communicatie staat centraal

TIPS Aanmoedigen tot veilig vrijen: informeren, motiveren, aansporen tot communicatie Benadrukken dat artsen een beroepsgeheim hebben Verwijsadressen inventariseren Individuele counselling aanbieden