8-12-2007 Duikveiligheid Symposium Frank Tofield Duikerarts DUIKEN EN DIABETES 8-12-2007 Duikveiligheid Symposium Frank Tofield Duikerarts Frank Tofield Ervaring 14 jaar ervaring als arts bij Koninklijke Luchtmacht, als behandelend arts, vliegerarts en bedrijfsarts Sinds 2007 tevens geregistreerd als sportduikerarts C en beroepsduikerarts A De klachten waar duikers en vliegers mee kunnen worden geconfronteerd worden o.a. veroorzaakt door drukverschillen. De kennis/studie die zich hier mee bezig houd is respectievelijk de hypo- en hyperbare geneeskunde. Bij beiden zijn decompressie ziekten mogelijk. Met de door hem opgerichte stichting Fit2dive probeer ik een bijdrage te leveren aan gezond en veilig duiken. Deze presentatie is naast diverse andere presentaties dan ook gratis te down-loaden op www.fit2dive.nl

Inhoud Inleiding Diabetes Diabetes, beleid, risico UHMS richtlijn Praktische informatie Duiken biedt kansen Verantwoord duiken Inleiding Diabetes Beleid bij Diabetes en risico’s voor diabeten Bekendstellen met richtlijn van de Undersea Hyperbaric Medical Society (UHMS), voor sportduikers met diabetes, uit 2005 die een aantal aandachtsgebieden aanwijst die van belang zijn voor een sportduikkeuring. Praktische informatie Duiken biedt kansen Verantwoord duiken

Inleiding Introductieduik voor diabeten Extra risico’s Doel presentatie Om kennis en ervaring te verwerven over duiken en diabetes heeft hij recent deelgenomen aan een door de Diabetes Vereniging Nederland georganiseerde introductieduik voor diabeten. Tijdens en na afloop van deze duik heeft Fit2dive summier onderzoek gedaan naar de effecten van de duik op de diabeten. Uit de enquete van de introductieduik constateerde ik een aantal opvallende zaken; Gemiddelde glucose waarde nuchter 7,6 Gemiddelde glucose waarde vlak voor de duik 10,6 (spreiding 3,2 – 16,4) Gemiddelde glucose waarde vlak na de duik 13 (spreiding 6 – 27,7) Drie van de 15 diabeten hadden ontregelde diabetes met klachten (een laag en twee te hoog) Drie andere diabeten gaven lage glucosewaarden maar zagen dit niet als een diabetes klacht Betrokken diabeten hadden gemiddeld 15 jaar ervaring met diabetes regulatie Deze zaken waren de reden dat ik mij wilde verdiepen in de relatie tussen duiken en diabetes. Later zullen de opvallende zaken uit dit onderzoek worden gemeld. Duiken veroorzaakt voor diabeten extra risico’s. Diabetes is dan ook een reden voor afkeuring van beroeps- en militaire duikers. Doel Presentatie De diagnose Diabetes heeft invloed op de duikorganisatie, de duikkeuring, de duiker met diabetes en de duikplanning Het benadrukken van het belang van een goede gezondheid en duikmedische adviezen voor diabeten Informatie verstrekken over de risico’s voor mensen met diabetes. Praktische adviezen verstrekken om duikers die geconfronteerd worden met de diagnose diabetes op een verantwoorde wijze te laten blijven genieten van hun hobby. Frank Tofield onderschrijft de adviezen van de UHMS (en de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde). Frank Tofield is er van overtuigd dat sportduikers met diabetes die op een verantwoorde wijze omgaan met hun diabetes, hun regulatie en de verhoogde veiligheidsrisico’s (ook voor derden) veel plezier kunnen beleven aan duiken. De diagnose Diabetes is zodoende niet alleen van belang voor de duiker met diabetes maar van gelijk belang voor de duikbuddy, de duikschool en de duikleider.

Diabetes Chronische aandoening Insuline problemen Bijkomende verschijnselen Type 1 en type 2 De aandoening Diabetes mellitus is een chronische, niet geneesbare aandoening. Het is een van de meest frequent voorkomende chronische ziekten van onze samenleving. Bij diabetes produceert het lichaam onvoldoende insuline of is het lichaam ongevoelig voor het effect van insuline. Hierdoor kan suiker vanuit de voeding onvoldoende opgenomen worden in de verschillende cellen om daar als energiebron te dienen. Daardoor ontstaat een verhoging van het bloedsuikergehalte (hyperglycemie). En samen met een hyperglycemie zien we vaak stoornissen in de bloedvetten (cholesterol) en de bloeddruk. Bijkomende verschijnselen Het gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatlijden, en met een verhoogd risico op blindheid en nieraantasting. Vormen van Diabetes, Type 1, insuline afhankelijke diabetes, mn vanaf jeugdige leeftijd, 10-15% Type 2 diabetes, diabetes die mn ontstaat op oudere leeftijd, ouderdomsdiabetes, 85-90 % De frequentie van type 2 diabetes neemt toe met de leeftijd. Meer dan 10% van de personen ouder dan 65 jaar heeft diabetes. Type 2 diabetes komt steeds vaker ook op jongere leeftijd voor. Dit is te wijten aan de toename van het aantal te dikke kinderen met verkeerde voedingsgewoonten en weinig lichaamsbeweging. Bij mensen met diabetes speelt er een combinatie van factoren die er verantwoordelijk zijn dat betrokkene diabetes klachten krijgt. 1. Bij Diabetes Type 1 is het feit dat er geen/onvoldoende insuline productie is de oorzaak. 2. Bij Diabetes Type 2 is de verminderde werking van de insuline, ook wel Insuline resistentie verantwoordelijk voor de diagnose diabetes. Hierbij is de insulien resistentie verantwoordelijk voor klachten van; de lever; ontremde hepatische glucosemobilisatie de spieren; verminderde glucose-utilisatie het vetweefsel; ontremde lipolyse 3. Daarnaast kan ook een verminderde productie (werking van de) darmhormonen, de incretines een rol spelen. Verminderde productie en gevoeligheid van de incretines. Bij mensen met centraal overgewicht is dit systeem “over actief” en veroorzaakt dit voor toegenomen voedsel-inname, verdere toename van overgewicht, verdere insuline resistentie met de kenmerkende verschijnselen van het “metabool syndroom”. Het metabool syndroom is een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen. Deze aandoeningen zijn, een hoge bloeddruk; suikerziekte; verhoogd cholesterol en overgewicht.

Voorkomen Diabetes In NL ongeveer 600.000 Verwachting 2015: NL: 1.000.000 Verwachting 2025: 1: 10 Belgen Geschat wordt dat 4% van de Europese bevolking diabetes heeft. In Nederland staan 600.000 patienten met diabetes geregistreed. Echter veronderstelling dat er 850.000 mensen met diabetes zijn. Of te wel een aantal zijn nog niet gediagnosticeerd. Toename van Diabetes op jongere leeftijd maar ook door vergrijzing en toename van overgewicht zal het aantal mensen met diabetes toenemen.

Verschijnselen Diabetes Energieverlies Vermoeidheid Veel plassen Dorst Jeuk Klachten van de ogen

Complicaties bij Diabetes Afwijkingen van de kleine bloedvaten Gevoeligheid van zenuwen kan afnemen Kans op netvliesloslating Hogere kans op hart en vaatziekten/beroerte Verminderde werking van de nieren Langdurig hoog glucose gehalte veroorzaakt afwijkingen van de kleine bloedvaten; met als gevolg voor;

Glucose regelsysteem Handhaven normoglykemie Regelsystemen Via darmhormonen Via hersenen (oa. Stress hormoon) Normoglykemie Normaal probeert het lichaam het glucose gehalte tussen de 6- 8 te houden. 2. Regelsystemen A. Darmhormonen, incretines, regelen dat het glucosegehalte oa na de maaltijd binnen de gewenste bandbreedte blijft. De darmhormonen stimuleren de insulineproductie (en remmen de glucagonproductie) in de alvleesklier. In de alvleesklier produceren de β cellen; insuline en de α-cellen produceren glucagon. B. De hersenen zorgen voor “finetuning” van: de eetlust het verbrandingsniveau en de verwerking van suikers en vetten. Eetlust en maagontlediging worden centraal aangestuurd

Diagnose Diabetes Normaal nuchter < 6,1 Gestoord, nuchter 6,1< glucose < 6,9 Diabetes, nuchter > 6,9 Glucose in bloed (glucose / HbA1c) Glucose in urine Normaal nuchter < 6,1 Niet nuchter < 7,8 Gestoord nuchter 6,1 < glucose < 6,9 Niet nuchter 7,8 < glucose < 11 Diabetes nuchter > 6,9 Niet nuchter > 11

Beleid bij diabetes Leefstijl- en gezondheidsadvies Behandeling Goede voeding Voldoende bewegen Streven naar normaal gewicht Behandeling Leefstijl- en gezondheidsadvies Gezond eten Door gezond te eten kunt u de hoogte van uw bloedglucose beïnvloeden. Gezond eten betekent onder meer: regelmatig eten, niet teveel tegelijk eten, gezonde dingen eten (veel groente, zo min mogelijk verzadigde vetten) en de hoeveelheid koolhydraten gelijkmatig over de dag verdelen. Koolhydraten zitten in zoete dingen (gebak, limonade, koekjes) en in zetmeel (aardappelen, pasta, rijst, bulgur, brood, couscous). U mag dus wel suiker, maar niet teveel ineens. Voldoende bewegen Door lichaamsbeweging kunt u de bloedglucose verlagen. Beweging zorgt er namelijk voor dat de insuline in uw lichaam beter werkt. Daarom is het belangrijk om iedere dag minstens een half uur aan lichaamsbeweging te doen. Dat kan sporten zijn, maar ook stofzuigen, wandelen, fietsen of tuinieren. Doel van de behandeling Voorkomen van verdere toename van het overgewicht Voorkomen van verdere insuline resistentie Reguleren van glucosespiegel Vertragen van verschijnselen van diabetes Voorkomen van complicaties

Behandeling Medicatie stapsgewijs Eerst tabletten Insuline injectie Diabetes controle en evaluatie Medicatie stapsgewijs Stap 1 Metformine Stap 2 Metformine + sulfonylureumderivaat / pioglitazon, Afhankelijk van niet/wel HVZ Stap 3 Insuline toevoegen Stap 4a Metformine + 2 dd insuline Stap 4b Metformine + 4 dd insuline Metformine Effect Vertragen van insuline resistentie Vertraagde overgang gestoorde glucose naar diagnose diabetes Eerst tabletten Insuline injectie Start insuline therapie afhankelijk van leeftijd en HbA1c waarde < 70 jaar HbA1c > 7,0 70- 80 jaar > 7,5 > 80 jaar HbA1c > 8,0

Diabetes Controle Glucoseregulatie 1-4 maal per jaar HbA1c (6-8) 1-4 maal per jaar Doel: controle lichamelijke verschijnselen Bij mensen met diabetes moet frequent het glucose gehalte worden bepaald. Betrokkene dient daarvoor zelf door middel van een vingerprik het glucose gehalte te bepalen. In het bloed kan daarnaast ook het glucose gehalte worden bepaald aan de hand van een HbA1c waarde. Deze waarde geeft weer hoe betrokkene de glucose had gereguleerd de laatste 6 -8 weken. Aan deze waarde wordt door artsen/specialisten zodoende meer waarde gehecht. Het is wenselijk dat de HbA1c zich tussen 6-8 bevind. Waarden boven 8 en zeker bove 9 zijn redenen om de medicatie aan te passen. Afhankelijk van de (ernst van de) klachten en de instelling van betrokkene kan 1 tot 4 maal per jaar de HbA1c worden bepoordeeld. Tegelijkertijd of daarnaast is het wenselijk dat betrokkene gecontroleerd word door een Doktersassistente Dietiste Diabetes verpleegkundige Huisarts Internist/ endocrinoloog Ook kan betrokkene worden gezien door een oogarts of podoloog Doel van de Controle Controle Diabetes verschijnselen Voorlichting over zelfregulatie, nieuwe ontwikkelingen etc. Mogelijkheden leefstijlcursussen onder de aandacht brengen Mogelijkheid lotgenoten contact De politiek en een flink aantal zorg verzekeringen benadrukken dat de behandeling en controle van mensen met diabetes in principe in de eerste lijn kan/moet plaats vinden.

Verhoogd risico bij diabetes Schommeling in glucose gehalte Verhoogde kans op complicaties Ernst van klachten Problemen met herkenning Mensen met diabetes hebben een verhoogde risico’s omdat; Het glucose gehalte enorm kan schommelen wat verschillende klachten kan veroorzaken. Mensen met diabetes hebben door het gevolg van de verhoogde glucosegehaltes en verhoogde kans op complicaties, mn. op het gebied van hart en vaatziekten Daarnaast kunnen de klachten in ernst verschillen. Ondanks jarenlange ervaring met diabetes kan dit problemen veroorzaken in de herkenning van klachten en symptomen, dit is een onderdeel van een chronische ziekte maar ook inherent als onderdeel van de ziekte

Risico’s diabeten Verhoogde kans decompressieziekte Niet herkennen decompressieziekte Verhoogde kans netvliesschade bij klaren Verhoogde kans HartVaat Ziekte/beroerte Kans op hypo Mensen met diabetes hebben door de bijkomende vaatproblemen een hogere kans om de opgenomen stikstof tijdens de duik weer af te stoten. In combinatie met dehydratie hebben mensen met diabetes zodoende een grotere kans op decompressieziekte. Door het effect van een verminderde gevoeligheid van de zenuwen kan het herkennen van decompressie verschijnselen, maar ook door de verschijnselen van een hypo het onderscheid met decompressieziekte bemoeilijkt worden. In verband met de vaatafwijkingen hebben mensen met diabetes een verhoogde kans op netvliesloslating. Wederom door de bijkomende vaatafwijkingen bestaat er voor mensen met diabetes een vergrote kans op hart en vaatziekten en beroertes. Door de schommelingen in de glucose concentratie hebben mensen met diabetes een grotere kans op een hypo (hypoglykemie) met in het meest ernstige geval bewusteloosheid en verdrinking tot gevolg.

Hypo Hypo zonder klacht Milde hypo Ernstige hypo Klachten Transpireren/beven/hoofdpijn/hongergevoel/ hartkloppingen Er bestaan een aantal typen van hypo’s; 1. hypo's zonder klachten, dat zijn lage bloedglucosewaarden zonder dat iemand er klachten of verschijnselen van heeft; 2. milde hypo's, waarbij iemand zelf in staat is om actie te ondernemen om de hypo te bestrijden; 3. ernstige hypo's, waarbij hulp van derden noodzakelijk is. Van belang is meten is weten! Een hypoglycemie ("hypo") is een te lage bloedglucosespiegel (lager dan 3.0 mmol/l), die gepaard gaat met typische klachten en verschijnselen, zoals beven, transpireren, hoofdpijn, wazig zien, hartkloppingen, en een hongergevoel De klachten zullen verdwijnen na verhoging van de bloedglucosespiegel door bv. wat suiker te eten.

Keuring van diabeten Duiker met diabetes Duikorganisatie Duikplanning Duikkeuring Bij de keuring van iemand met diabetes is het zodoende van belang niet alleen naar betrokkene te kijken maar ook naar de duikorganisatie/ de duikopleiding, de duikinstructeur, de duikbuddy en de duikleider. Daarnaast is meer dan gemiddelde aandacht vereist voor de keuring van de persoon met diabetes.

Duikkeuring Afkeuring van beroeps- militaire duikers Sportduikkeuring Diabeten soms niet toegestaan IAHD UHMS richtlijn

Duikkeuring van diabeten Controle en evaluatie van hart & vaten Kennis en ervaring mbt regulatie Veiligheidsbesef Bij de duikkeuring van mensen me diabetes moet er extra aandacht worden besteed aan de volgende aandachtsgebieden: Controle en evaluatie, van mn.hart en vaten, dmv Vraaggesprek lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek (laboratorium/ oogheelkundig inspannings-hartfilmpje (ECG) Bij de keuring wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van eventuele diabetes complicaties. Aanwijzingen voor afwijkingen zijn redenen om medicatie aan te passen of het duikadvies te wijzigen. 2 Kennis en ervaring met betrekking tot de glucose regulatie - goed begrip van patient mbt relatie diabetes en duiken - in herkennen van symptomen van ontregeling - goede instelling - mogelijkheden om complicaties te verkleinen 3 Veiligheidsbesef Is betrokkene er van doordrongen dat hij/zij een groter risico loopt op onderstaande zaken. Heeft betrokkene voorzorgsmaatregelen getroffen hiertoe. Hogere kans op hypoglykemie Hogere kans op neuropathie, bemoeilijkt tevens het herkennen van decompressieklachten Verhoogde kans op netvliesschade bij Valsalva-manoevre Verhoogde kans op decompressieziekte bij uitdroging (dit geeft toename van de bloedviscositeit) Gevaar bewustzijnsverlies en verdrinking door hypoglykemie

IAHD International Association for Handicapped Divers Diabetes als medische aandoening Vereist 3 ja’s Afstemming en overeenkomst tussen Betrokkene Duikerarts Instructeur ( Buddy en duikleider) De International Association for Handicapped Divers heeft Diabetes als medische aandoening opgenomen in haar Handboek. Vereist 3 ja’s Afstemming en overeenkomst tussen Betrokkene Duikerarts Instructeur Dit is omschreven in een opleidingssituatie. In de praktijk zullen in plaats van de instructeur nu tevens de duikbuddy en duikleider geinformeerd moeten zijn en accoord gaan met de situatie. ( Buddy en duikleider)

Richtlijn UHMS Leeftijd en ervaring Hypoglykemie/hyperglykemie HbA1c Analyse bij complicaties Aandachtsgebieden bij sportduikkeuring voor mensen met diabetes Volgens de UHMS; Undersea Hyperbaric Medical Society Leeftijd bij voorkeur > 18 jaar (vanaf 16 na het volgen van een speciaal programma) Ervaring van tenminste drie maanden met diabetes tabletten Ervaring van tenminste 1 jaar met insuline therapie Geen recente hypoglykemie/hyperglykemie Ervaring met het herkennen van hypoglykemie verschijnselen Hba1C > 9 vereisen evaluatie/aanpassing van de medicatie Nadere analyse van diabetes complicaties en indien noodzakelijk evaluatie van stille ischemie Jaarlijkse diabetes evaluatie Jaarlijkse sportduikkeuring

Duikplanning Rekening houden met inspanning en stress Diepte < 30 m Duur < 60 minuten Voorkom verplichte decompressiestop Geen grot/wrakduiken Let op; stroming De geplande duik Bij het plannen van een duik moet het volgende worden voorkomen; Diepte > 30 meter Duikduur > 60 minuten Verplichte decompressie stop (decompressie duik) Afgesloten bovenzijde (grot/wrakduiken)

Duikorganisatie Duikleider en buddy geinformeerd Duikbuddy geen diabetes Duikplanning Bij het plannen van de duik met het volgende worden geregeld; Duikleider en duikbuddy zijn op de hoogte van diabetes en de te nemen maatregelen bij medische problemen De duikbuddy heeft geen diabetes

Duik - duikdag Drie glucose metingen Niet duikadvies Onvoldoende eigen fitheid < 8,3 mmol/l of > 16,7 mmol/l Glucose regeling tijdens de duik(dag) Duiker beoordeelt zijn eigen fitheid tot duiken Bepaal tenminste drie bloedglucose waarden voor de duik (60 minuten, 30 minuten en vlak voor de duik) Bloedglucose groter of gelijk aan 8,3 mmol/l, stabiele glucose of stijgende glucose waarden voor de duik Pas zonodig de dosering van tabletten/insuline op tijd aan Niet duiken bij Onvoldoende nschatting van eigen fitheid Bloedglucose < 8,3 mmol/l of Bloedglucose > 16,7 mmol/l

Extra aandachtspunten Dextrose, Glucagon injectiepen Drijfvermogen Glucose controle ook na duik Voorkom dehydratie Log duiken en glucose waarden Aandachtspunten voor diabetici mbt medicatie en noodsituaties Mensen met diabetes moeten altijd snelopneembare glucose bij zich hebben, oa in de vorm van dextrose tabletten. Het is ook wenselijk dat ze een glucagon-injectiepen bij zich hebben zeker als ze onvoldoende hypoglykemie-awereness hebben. Bij een persoon met hypoverschijnselen die niet (meer) in staat is om zelf glucose/dextrose tot zich te nemen dient een bijstaander deze glucagen-injectiepen toe te dienen. Bij hypoglykemie verschijnselen tijdens de duik moet de duik worden afgebroken, zorg voor voldoende drijfvermogen, neem dextrose en verlaat het water Controleer bloedglucose frequent tot 12- 15 uur na de duik Voorkom dehydratie, neem voldoende vocht Log alle duiken inclusief bloedglucose waarden in het duiklogboek

Duiken biedt kansen Vrije tijd en ambitie Bewustwording eigen gezondheid Vergroot eigen verantwoordelijkheid Stimulans voor gezonde leefstijl Aanleren van veiligheidsbesef Belang van preventieve adviezen

Verantwoord duiken met diabetes Goede gezondheid/conditie Goed gereguleerde diabetes Geen complicaties Goede hypo-awereness Duik en duikplanning aanpassen Veiligheids- en voorzorgsmaatregelen