THERAPEUTISCHE PATIENTEN EDUCATIE NVKVV 15 feb 07 opfrisdagen diabetelogie Miriam van Agtmaal

PRAKTIJK Aantal diabeten in België 30.000 type 1 400.000 type 2

PRAKTIJK Behandeling (binnen conventiecentra! IKED-rapport) Type 1 Type 2 Uitsluitend insuline 93% 36% Insuline + metmorfine 5% 34% Insuline + sulfonylurea 1% 10% Insuline + sulfonylurea + metmorfine 0,6% 13% Insuline + andere combinaties 0,1% 7%

PRAKTIJK HBA1C <7% 7-7,9% 8-8,9% >- 9% Type 1 29% 28% 20% 23% <7% 7-7,9% 8-8,9% >- 9% Type 1 29% 28% 20% 23% Type 2 34% 27% 18% 21%

PRAKTIJK Roken uit IKED onderzoek blijkt dat 24% van de type 1 diabeten rookt en 15% van de type 2 tegen 28% van de Belgische bevolking (rapport 2001 op 55000 diabeten) gemiddeld 15 per dag.

PRAKTIJK BMI <25 25-30 >30 Type 1 28,5% 37,6% 14,8%

PRAKTIJK Een derde van mensen met type2 diabetes volgen min of meer het voorschrift voor inname voor pillen correct. Deze medicatie wordt volledig kosteloos verstrekt. Van 3000 mensen met diabetes volgde slechts 31% het voorschrift voor sulfonylurea en 34% deze voor metformine correct. Bij mensen met een combinatietherapie volgde zelfs minder dan 13% het voorschrift correct. Evengoed zijn er zeer slechte cijfers voor therapietrouw wat betreft cholesterol en hypertensie. (11 juni 2000 ADA congres St. Antonio) **

DM2 U hebt diabetes. Mits op voeding en beweging te letten en uw behandeling te volgen kan u even goed leven als een ander. We passen diabetes aan aan uw leven, niet omgekeerd. U kan even oud worden als een ander. Het ligt in uw handen om uzelf gezond te houden. Iedereen zou eigenlijk zo gezond moeten leven als we u aanbevelen.

DM2 Dieet kennis voedingsgedrag gewichtsdaling: medicatie uitgebalanceerd, koolhydraten bij elke maaltijd, regelmatig eten kennis voedingsgedrag uitlokkers van eet- en drinkgedrag herkennen en vermijden, regelmatig eten gewichtsdaling: vetinname verminderen, alcoholinname verminderen, meer groente en fruit, uitzonderingssituaties op feestjes e.d. kunnen opvangen medicatie dosering, geregelde inname, symptomen van over- en onderdosering fysieke activiteit: regelmatig, effecten kunnen opvangen, invloed op regeling zelfcontrole: urine, capillair bloed, regelmatige controle, interpretatie van de cijfers bij ziekte: meer testen, veel drinken, arts contacteren na een bloedsuikerspiegel va, meer dan 270 mg/dl over 36 uren ouder worden: hypogevoelens worden anders, andere aanpassingen preventie cardiovasculaire complicaties: stoppen met roken, vetinname verminderen, alcoholinname verminderen, meer sport, zelfcontrole specifieke situaties feesten, restaurant, reizen, hoeveelheid, weigeren voeten preventie voetcomplicaties door wonden te vermijden, nooit blootsvoets te lopen, adequate verzorging en juiste schoenkeuze

PRAKTIJK Diabetes is deprimerend! Meer depressie bij diabeten dan bij doorsnee bevolking: Doorsnee: 10-25% bij vrouwen, 5-12% bij mannen, tot 33% bij diabeten. Verwerkingsproces Spuit- en prikangst Eetproblemen Seksuele problemen Angst voor complicaties (ogen, nieren, voeten) Angst voor hypo’s Psychologische gevolgen van hypo’s en hypers Sociaal aspect, niets is nog spontaan Aangepast rijbewijs Verhoogde premies voor verzekeringen Weigering van lening en verzekering Werkbekwaamheid

DM2 William Monique Maurice William is 59, architect, vader van 2 kinderen. DM2 geconstateerd, 2 jaar geleden. Had toen een HBA1C van 11 en een glycemie van 435. Hij voelde zich wel slecht maar weet dit aan het vele werken. Van diabetes wist hij zo goed als niets. Hij werd op medicatie gezet, maximale dosis van een sulfonylureum en metformine en aangeraden om zijn dieet te verzorgen en meer te bewegen. Hij vond dit aartsmoeilijk omdat zijn jachtig leven dit niet mogelijk zou maken, uit eten, veel op bureau. Wanneer hij geen positieve evolutie zou vertonen zou hij snel op insuline moeten overgaan. Hij heeft een heilige schrik voor naalden en zag dat niet zitten. Zijn seksualiteit is er sterk op achteruit gegaan. Dit werkte allemaal zo deprimerend op hem dat hij alcohol begon te misbruiken en een houding aan nam van het leven is toch gedaan. Monique is 57, heeft DM2 sinds een klein jaar. Haar moeder had dat ook en had ernstige complicaties. Ze is doodsbang dat haar hetzelfde overkomt en ook voor acute complicaties. Voordien had ze een zeer sociaal leven, zeer actief in eigen zaak, veel op vakantie en restaurant. Van de ene dag op de andere is ze met die activiteiten gestopt, is beginnen vermageren in een sneltreinvaart, let minutieus op elk detail en vergaart informatie waar ze maar kan. Het was geen leven meer. Door ook hier op de angst in te gaan, niet te sussen maar de vergelijking te maken met toen en nu in behandeling is ze stilletjes aan toch weer op restaurant gegaan, met een klein hartje dat ze het eten niet goed zou kunnen inschatten, maar onlangs is ze weer gaan skieën. Maurice is 73, pas diabetes ontdekt. Hij trekt er zich allemaal weinig van aan. Geen zorgen over toekomst. Hij heeft geen klachten. Geniet van zijn pint en eet graag veel vlees. Zijn vrouw is fanatiek beginnen het eten aanpassen, spoort hem aan om alles op tijd te doen, ziet er op toe dat hij zijn pillen neemt. Ook zijn kinderen kijken er op toe dat hij de regels allemaal wel volgt. Maurice vindt het heel vervelend dat iedereen zich met hem komt bemoeien en muist eronder uit om met zijn maten petanque te spelen. In TPE is het van primordiaal belang dat je het levensverhaal van de patiënt kent en bij de behandeling betrekt. Zeker als je wil motiveren op lang termijn kan je niet voorbij het verhaal van de patiënt.

TPE Ken de persoon achter de diabeet. Hou rekening met de sociale context en persoonlijk proces. Maak educatie op maat. Diabetes betekent een levenslange behandeling en begeleiding.

preventie motiveren op lang termijn Discount Rate is een economische term die verwijst naar een stijging of daling in waardering van een beloning naarmate de tijd verstrijkt. Bijvoorbeeld: wanneer ik de keuze heb tussen € 500 nu en € 1000 over een jaar, dan is mijn jaarlijkse discount 100% omdat € 1000 een 100% toename inhoudt in dat jaar. Wat dit betekent voor educatie is de volgende vraag:

vraag 1 Je wint de lotto. Je mag kiezen tussen de prijzen. Je kan nu onmiddellijk € 500,- meenemen of ……………… na één jaar. Kies het bedrag dat je zou wensen (dat voor jou de moeite waard is om één jaar te wachten) vergeleken met de € 500,- die je nu onmiddellijk kan meekrijgen en het bedrag dat je over één jaar kan krijgen. € 750,- € 1000,- €1500,-

vraag 1 500 euro onmiddellijk mee 750 euro na één jaar

vraag 2 Je hebt medicatie nodig één maal per dag. Je moet ook erg opletten wat je eet en je besteedt daar ook erg veel aandacht aan. Je moet ook heel dikwijls naar toilet om te plassen. Je voelt je vermoeid en hebt regelmatig lichte hoofdpijn. Soms slaap je moeilijk in en je hebt ook wel eens nachtmerries. Het voedsel smaakt je niet meer zo als voorheen en je mond is dikwijls droog. Je hebt minder zin in seks en als je seks hebt is het minder prettig als anders. Je bent dikwijls prikkelbaar en verliest je concentratie.

vraag 2 Je mag kiezen tussen twee behandelingen. Behandeling A zal je je volledige gezondheid teruggeven gedurende één jaar én vanaf het eerste moment dat je dit medicament neemt. Daarna is de toekomst onduidelijk. Medicament B zal je opnieuw volledig gezond maken gedurende ……X….. jaren maar pas nadat je dit medicament gedurende één jaar genomen hebt. Kies het aantal jaren dat voor jou de moeite waard lijkt om voor medicament B te kiezen dat pas over één jaar werkt maar voor …X… aantal jaren vergeleken met A dat nu onmiddellijk werkt maar slechts voor een periode van één jaar. 2 jaren 3 jaren 4 jaren .

discount rate De meeste analyses wijzen uit dat een rate van 5% de moeite loont om een beloning uit te stellen, zowel financieel als op vlak van gezondheid. Maar verschillende studies tonen ook aan dat bij jonge mensen de rate meer – verschillende malen- dan 100% bedraagt wat gezondheid betreft. Dit betekent dat lang termijn denken op gezondheidsvlak voor jonge mensen bijna niet haalbaar is. Je eigen discount rate voor geld kan uitgedrukt worden in percentages: kies je voor € 1000 dan is deze 100%, kies je voor € 1500 dan is deze 200% Je kan ook je discount rate bepalen voor gezondheid. De meeste analyses wijzen uit dat een rate van 5% de moeite loont om een beloning uit te stellen, zowel financieel als op vlak van gezondheid. Maar verschillende studies tonen ook aan dat zeker bij jonge mensen de rate meer – verschillende malen- dan 100% bedraagt wat gezondheid betreft. Dit betekent dat lang termijn denken op gezondheidsvlak voor jonge mensen bijna niet haalbaar is. Bijvoorbeeld: nu bewegen gedurende 10 jaar loont slechts wanneer mijn gezondheid elk jaar 2 maal zoveel waard wordt elk jaar vanaf nu. Onmogelijk dus. Zowat elk gedrag dat iemands gezondheid op langer termijn verbetert, zoals gewicht verliezen of stoppen met roken dal zelden ondernomen worden door jonge mensen, wiens discount rate zowat de hoogste is. Een tweede belangrijke bevinding is

odysseus Odysseus escaped the Sirens by having all his sailors plug their ears with beeswax and tie him to the mast. He was curious as to what the Sirens sounded like. When he heard their beautiful song, he ordered the sailors to untie him but they ignored him. When they had passed out of earshot, Odysseus stopped thrashing about and calmed down, and was released (Odyssey XII, 39).

discount rate Deze curve toont het dilemma aan dat leeftijdsgroepen met zich mee brengen. Kies je voor een optie die een kleinere beloning belooft over kort termijn of kies je voor een grotere beloning over een langer termijn. De curves zijn hyperbool, wat betekent dat ze elkaar kruisen wanneer de tijd verstrijkt. Je kan als educator kiezen voor de beste oplossing op lang termijn. Of de patiënt dat doet is een andere zaak. Wanneer de tijd verstrijkt komen beide beloningen dichter bij. De huidige waarde van de kleinere beloning wordt groter dan die van die op lang termijn. En zo wordt een impulsieve keuze snel gemaakt. Bv. wanneer ik plan om bij een volgend feest gezonde maaltijden te maken, bereid ik me voor op zowel het fijne van het feest en het eten als op mijn gezondheid die ik verzorg. Beiden zijn ver in de toekomst. Mijn gezondheid lijkt me belangrijker op lang termijn dan het plezier van het eten. Wanneer het feest dichterbij komt, komt het onmiddellijke plezier van lekker eten veel meer in het vizier en die van mijn gezondheid gaan verder weg. De curven kruisen wanneer mijn huidige voorkeur dichtbij komt. Op dat moment laat ik het lang termijn denken achterwege en kies eerder voor het plezier op kort termijn. Op dezelfde manier zullen patiënten heel erg overtuigd zijn van hun ‘beloften’ in je werkkamer. Maar wanneer de keuze echt moet gemaakt worden is de tegenwoordige tijd met haar keuzes veel explicieter aanwezig. Dit heeft belangrijke implicaties voor de behandeling van chronische patiënten die beweging, medicatie enz. op lang termijn moeten volgen. In het ziekenhuis zal de patiënt overtuigd beloven de raadgevingen te volgen. Maar de eerste afspraak voor bv. educatie is pas over een mand. De lange termijndoelstellingen zullen in deze tijd wel duidelijk zijn. Maar wanneer de educatiesessie anders zal dit lang termijn denken minder belangrijk worden dan de voordelen op heel kort termijn. De therapietrouw wordt opeens minder zeker.

discount rate

praktisch Doelstellingen op lang termijn worden altijd positief ontvangen. Wanneer de tijd verstrijkt wordt een doelstelling op kort termijn véél belangrijker. Patiënten worden belaagd door ‘sirenen’.

praktisch Naast het duidelijk maken van doelstellingen op lang termijn moet je steeds samen overlopen wat er op kort termijn in het leven van de patiënt te wachten staat.

praktisch Educatie naar preventie dient met hele concrete doelen op kort termijn te gebeuren. De educatie of de bevraging er van dient zeer regelmatig herhaald te worden en ondersteund om de motivatie erin te houden. Educeren in motivatie is veel intensiever en lijkt tijdrovend. Op termijn boek je tijdswinst en een grotere levenskwaliteit.