Dokter, waarom zoveel pillen ? (marcel kiekeboe heeft diabetes type 2) VDV 6 OKTOBER 2005

Woord vooraf - Voor het gemak spreken we hier over patienten met diabetes type 2 Al hetgeen verteld wordt over type 2 geldt ook voor type 1, maar deze laatste hebben gezien de aard van de ziekte onmiddellijk nood aan insuline We gebruiken een type patient als leidraad : nl Marcel Kiekeboe, die net 45 jaar is geworden

Verschil type 1 en type 2 Type 1 Type 2 Is een ziekte waarbij de pancreas geen insuline meer maakt… Type 2 Is een ziekte waarbij de pancreas initieel wel nog insuline maakt maar deze werkt onvoldoende zodat de pancreas meer en meer insuline moet maken….uiteindelijk is de pancreas uitgeput en is er ook geen insulineproductie meer

Vader jong overleden aan AMI Marcel Kiekeboe MAN (°29/10/1960) Vader jong overleden aan AMI DIABETES TYPE 2 in 2003 R/Diamicron 1 co per dag

Marcel Kiekeboe 45 jaar Heeft diabetes type 2 sinds een jaar Vorig jaar gestart met 1 co Diamicron Voelt zich nu goed, geen klachten meer Komt nu op consultatie met vraag naar…..

Voorschriftjes voor….

Doktersbezoek Tot zijn verbazing krijgt Marcel niet zomaar zijn voorschriftjes Er wordt zelfs een bloedname uitgevoerd

Behalve zijn frustraties op het werk en de problemen met de buren Van der Neffe voelt Marcel zich eigenlijk heel goed Klachten van hyperglycemie zijn voorbij van zodra glycemie onder 250 mg/dl

Levensverwachting daalt met 5 tot 10 jaar Diabetes Mellitus : complicaties op lange termijn doodsoorzaak nierproblemen* Levensverwachting daalt met 5 tot 10 jaar ­ blindheid* Diabetes Risico op hartinfarct zenuwaantasting Amputaties* *Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

Diabetische retinopathie

Diabetische nefropathie

Hart- en vaatziekten

De diabetische voet :Wagner graad 1

De diabetische voet : Wagner graad 4

Marcel weet dat in dit kader zijn glycemiewaarden belangrijk zijn en toont fier enkele metingen: 120-230-189-145-156-180 (DEZE WAARDEN ZIJN RANDOM GENOMEN) Ik heb toch maar een beetje Suiker, is het niet dokter ?

Wat is de beste parameter voor de glycemieregeling 1. Nuchtere glucosemeting 2. HbA1c 3. Dagprofielen 4. Glucosurie 5. Klachten

Grote studies tonen een verband aan tussen HbA1c en complicaties…. Microvascular end points1,2 Myocardial infarction1,2 70 50 60 HbA1c 40 HbA1c 50 SBP 30 40 Incidence (per 1000 PY) 30 SBP 20 20 10 10 5.0 110 7.0 130 9.0 150 11.0 170 5.0 110 7.0 130 9.0 150 11.0 170 HbA1c (%) SBP (mm Hg) HbA1c (%) SBP (mm Hg) SBP=systolic blood pressure; PY=person-year. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412. Adler AI et al. BMJ. 2000;321:412-419.

1% 1 % verbetering HbA1c heeft reeds effect op resultaat complicaties EVERY 1% reduction in HBA1C REDUCED RISK* 1% -21% Deaths from diabetes -14% Heart attacks -37% Microvascular complications -43% Peripheral vascular disorders *p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

Marcel zijn bloedname is gekend dokter : Marcel, je HbA1c is 8.2 % Marcel : Is dit nu goed, dokter ?

Welke waarde van HbA1c streven we na ? < 8 % < 7% < 6% Normale waarden : 4 – 6 %

Wat is HbA1c Getal dat aanduidt hoeveel % van het hemoglobine “ versuikerd”is…. Hemoglobine is normaal het produkt dat zuurstof vervoert in het bloed….

Welke frequentie ter bepaling van HbA1c leert ons iets ? Maandelijks Om de 3 maanden Om de 6 maanden

Hoe kan Marcel zijn cijfer verbeteren ? Maw wat is diabetes ???

Pathogenese van diabetes Hoe verloopt de normale stofwisseling KH worden na vertering omgezet in glucose of enkelvoudige suikers Glucose wordt opgenomen in de bloedbaan en vervoerd naar de cellen Glucose is de energieleverancier van onze cellen Insuline (hormoon gemaakt door de pancreas) vormt de sleutel (of portier) om glucose te laten toetreden tot de cel

Glucosemetabolisme Insuline Pancreas Cel Receptor Glucose

Een evoluerende ziekte bestaande uit 2 defecten : Wat is Type 2 diabetes? Een evoluerende ziekte bestaande uit 2 defecten : Type 2 diabetes Insulin resistance -cell dysfunction Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669

De pancreas reageert eerst op dat “klemmen van de deuren” door meer portiers (insuline) te produceren maar uiteindelijk FAALT ook de pancreas Insulin resistance Glucose Evolution Insulin production Time IGT Overt diabetes

Slechts de top van een grote ijsberg Diabetes Slechts de top van een grote ijsberg HOGE GLYCEMIE ?

Voeding Nadruk op gezonde, gevarieerde voeding op regelmatige tijdstippen 50-60% koolhydraten (suikers), 30% lipiden (vetten), 15% proteïnen (eiwitten) Evenwicht enkelvoudige (zoete) suikers en meervoudige (niet-zoete) suikers Totale inname van vetten beperken : verzadigde vetten vervangen door onverzadigde vetten Matig het gebruik van alcohol en zout

Beweging : intensiteit moet niet groot zijn Om de 2 dagen 20 tal minuten Aërobe activiteit lichte kortademigheid( moet nog kunne praten) matige polsversnelling Haalbare zaken afspreken goed: flink doorstappen, fietsen, hometrainer Best in dagelijks leven inbouwen (te voet ipv wagen, trap ipv lift, tv beperken)

Diabetes Prevention trials Study Pop. N intervention time Risico reductie Da Qing IGT 577 Lifestyle 6 y 42 % Finnish DPS 531 58 % DPP 3324 Lifestyle and metformin 3 y 31 % Tripod GDM 235 Troglitazone 56 % STOP NIDDM 1429 Acarbose 21 %

Medicatie

Persen insuline uit de pancreas : zorgen dus voor meer portiers Behandeling van diabetes type 2 Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVE ENZYMES Insulin (I) I G Glucobay Vermindert de opname van suiker - Diamicron, Novonorm, Amarylle… Persen insuline uit de pancreas : zorgen dus voor meer portiers + Metformax, Glucophage Smeren de deuren Avandia, Actos

Als target HbA1c < 7 (6.5 %) niet wordt bereikt Insulinetherapie Als target HbA1c < 7 (6.5 %) niet wordt bereikt

Behandelingsstappen bij patienten met diabetes type 2 + diet & exercise oral monotherapy oral combination oral plus insulin insulin

MARCEL is nog steeds op de consultatie Hij is wat verwonderd als de dokter nog wat meer vragen stelt…en ook wat testen neemt…. (wat zal dat kosten en ik heb geen tijd) Immers :

… ÉÉN MALHEUR KOMT NOOIT ALLEEN …

1 + 1 = 2

Diabetesbehandeling is VEEL meer dan enkel glucoseregeling Waarom …. DIABETES is een cardiovasculaire risicofactor denk dus aan alle risicofactoren :

Leeftijd (Marcel is 45j)

Je familie kies je niet (dus je genen ook niet) (Asterix’vader AMI)

Roken (Asterix rookt)

Vanaf hoeveel sigaretten is het schadelijk 1 per dag 5 per dag 1 pakje per dag

Years from Randomization Bloeddruk 40 Risk-Reduction 32% P=0.019 Less Tight Control Tight Control 30 Mortality (%) 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years from Randomization UK Prospective Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

Wat streven we na als bloeddruk bij een diabetes patient 1. 140/80 2. 130/80 3. 125/75

antihypertensiva Veel diabetes patienten bereiken deze strenge criteria voor de bloeddruk niet Dus vaak pillen…. De bloeddruk van Marcel thuis gemeten is 145/80 mm Hg de arts schrijft hem dan ook een bloeddrukverlagend medicament voor…

Structure of Lipoproteins Phospholipid Free cholesterol Triglyceride Cholesteryl ester Apolipoprotein

Proportion of patients without events Years since randomization Lipiden Coronary Death and Non-fatal MI in 4S Proportion of patients without events Years since randomization 0 1 2 3 4 5 6 Diabetic–simvastatin (n=105) Diabetic–placebo (n=97) Non-diabetic–simvastatin (n=2116) Non-diabetic–placebo (n=2126) 55% risk reduction P=0.002 Diabetic–simvastatin Diabetic–placebo 100 90 80 70 60 50 Adapted from Pyörälä K et al Diabetes Care 1997;20:614-620.

Marcels lipidenprofiel Totaal cholesterol : 195 mg/dl LDL cholesterol : 135 mg/dl HDL cholesterol : 55 mg/dl Triglyceriden : 167 mg/dl

Wat is de LDL cholesterol die we nastreven 100 mg/dl 150 mg/dl 250 mg/dl

Aspirinepreparaat (everyday an aspirin keeps the doctor away)

Gewicht : BMI < 25 Vet is meer dan een energiereserve

Microalbuminurie

Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years Invloed van meer dan 1 risicofactor op kans op complicaties 140 120 100 80 60 40 20 Diabetic Non-diabetic Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years None One only Two only All three *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, systolic blood pressure >120 mmHg Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.

Goals HbA1c lager dan 6.5% Bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg Lipiden LDL cholesterol onder de 100 mg/dl HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen) mg/dl triglyceriden lager dan 150 mg/dl Aspirine (bij alle patienten ouder dan 40 jaar) ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!

Polypill We hopen dat er ooit een PIL op de markt komt die ALLE risicofactoren behandelt… een pil die bevat : een statine een aspirine foliumzuur antihypertensivum hypoglycemic effect

Marcel Hij kwam dus naar de rpl voor een voorschrift diamicron en gaat naar huis met een waslijst medicatie : 2 co Diamicron Glucophage Aspirinepreparaat Een bloeddrukverlagend medicament Een cholesterolverlagend medicament Er is hem ook gewezen op het belang van ROOKSTOP-lichaamsbeweging-gewicht

Behandeling van type 2 diabetespatiënten Stand van zaken in België in 2001 De OCAPI survey (Optimize CArdiovascular Prevention in dIabetes) Multicentrische survey uitgevoerd in België (140 endocrinologen en internisten) n= 952 type II diabetespatiënten 29% op hypolipemierende medicatie en 65 % op antihypertensiva % patiënten aan de streefwaarden* : TC (< 190 mg/dl ) : 29 % LDL-C (< 115 mg/dl ) : 43 % BD (< 130/85 mmHg) : 19 % Slechts 6.6 % bereikt de 3 streefwaarden * Second Joint Task force of European and other Societies on Coronary Prevention, Eur. Task Force 1998

Diabetes : Conclusie 1. Suikerregeling uitgedrukt in HbA1c is belangrijk; er dient een waarde nagestreefd te worden lager dan 7 %(6.5%) 2. Daarnaast is het ook zo dat diabetes (type1, 2 en alle andere) een risicofactor is op hart en bloedvatziekten….

Diabetes : Conclusie 3. In dit kader is het belangrijk ook de andere risicofactoren te behandelen Roken Bloeddruk Cholesterol Triglyceriden Gewicht 4. Het is ook belangrijk, net zoals bij de patienten die een hartinfarct doormaakten om een aspirinepreparaat te nemen…