Diabetes en zwangerschap Intensieve Intensieve glycemieregeling

Epidemiologie US : 3-5 % van alle zwangerschappen (1Obs) soorten type 2 diabetes type 1 diabetes gestational diabetes mellitus (90 %)

Probleem Effect van de zwangerschap op de diabetes eerste trimister : verhoogde ins. sensitiviteit derde trimister : verminderde ins. sensitiviteit Effect van de diabetes op de zwangerschap slechte controle meer spontane abortus, meer cong. malformaties large fetuses

Effect op de zwangerschap begin van de zw. verhoogde ins. sensitiviteit door productie van oestrogenen cave (evt/ in comb met nausea en vomiting) hypo’s verhoogde insulineresistentie en verminderde sensitiviteit (meest in 3e trimister) door placentale productie van Human Placental lactogen en progesterone (ook effect van prolactine en cortisol) risico voor GDM hoogst, hoogste risico voor DKA

Risico indicators op hypo’s 278 zwangere type 1 patienten vraag naar frequentie van hypo’s indicatoren history of SH voor zwangerschap duur van diabetes HbA1c lager dan 6.5 % hogere totale dosis insuline

Effect op fetus glucose gefaciliteerde diffusie naar fetus insuline gaat niet door placenta dus in 2 e trimister maternale hyperglycemie zorgt voor fetale hyperglycemie, op die manier stimulatie van de fetale b cel en fetale hyperinsulinemie

effect van insuline op fetus fetale groeifactor vooral toename vet bij de fetus meer dan 4 kg disproportioneel (meer groot rond de schouders en thorax) verhoogde kans op dystocie bij vaginale bevalling meer RDS dus cave vroege bevallingen

effect van diabetes complicaties op fetus bij maternale nefropathie verhoogde kans op preeclampsie bij hypertensie en nefropathie meer verminderde fetale groei

effect op infant tgv intrauteriene hyperglycemie en hyperinsulinemie verhoogde kans op obesitas en glucose intolerantie

Nood aan intensieve intensieve opvolging geen normale setting Nood aan intensieve intensieve opvolging

problemen Major congenitale malformaties Spontane abortus Molsted-Pedersen Miller et al. Spontane abortus Macrosomie (Evers. Diabetologia 2002)

Oplossing 1. stabiele hbA1c maximaal 1 % boven nl. 2. stop ACE 3. OAD naar insuline 4. screening voor vasculopathie 5. nadien nazicht voor familieplanning

DCCT effect pregnancy op Retinopathie en Microalbuminuria vgl van DCCT populatie op retinopathie en nefropathie trransiente slechtere toestand op lange termijn zelfde

Effect op retinopathie geen progressie

effect op nefropathie wel progressie

effect op coronary artery disease kans op toename

effect op andere complicaties weinig studies over neuropathie

Gestational diabetes mellitus Definitie

Gestational diabetes mellitus Screening

behandeling orale insuline pomp

target

CSII (Continuous subcutaneous Insulin Infusion) Historie 1976 : portable electromechanical pump basal rate 24 h boosts at mealtime

CSII (Continuous subcutaneos Insulin Infusion) Epidemiologie : worldwide : > 200000 diabetic subjects US : > 130000 UK : > 300

CSII : Indicaties Indicaties Contraindicaties 1. dawn phenomenon nog vgl nodig tsn Lantus en CSII hierop 2. brittle diabetes responders and non responders 3. unpredictable hypo’s Contraindicaties 1. Non compliance 2. Psychiatric disorders

CSII vs Insulin Injections 13 RCTrials gelijke glycemiecontrole (9,25,27,28) betere controle (10,11, 26,29-33) echter weinig patienten meta analyse (Pickup. BMJ In press) 0.5 % tussen CSII en injecties 14 % reductie in dagelijke insuline dosis DCCT (124 patienten : HbA1c 0.2-0.4 % lager)

Side effects CSII 1. Hypoglycemie DCCT Bending AM J Med 79 : 685-91 2.8 maal meer hypo’s dan conventionele therapie evenveel als intensieve insuline therapie maar hypo’s werden minder tijdens de verdere opvolging Bending AM J Med 79 : 685-91 1/3 hypoglycemische coma’s in vgl met int inj Ng Tang Diabetes Care 9: 221-227, 1986 60 % minder hypo’s the Oslo study Dahl Jorgensen. BMJ 293: 1195-99, 1986

Side effects CSII 1. Hypoglycemie Bode et al. Diabetes Care 19 ; 324-27, 1996 55 type 1 patienten switch naar CSII na int. inj HbA1c gelijk 84 % minder hypo’s na 1 jaa Boland et al. Diabetes Care 22; 1779-1784, 1999 25 adolescenten HbA1c gelijk, hypo’s 50 % lager

CSII 2. DKA ketosis kan vlug ontwikkelen afhankelijk van goede educatie nu zelfde incidentie als bij int. inj.

CSII : humalog of regular Lispro vs. regular(44-47) hypo’s minder metaanalyses (Diabet Med 20,863-866 (2003) Endocr. Prac 2003; 9(3) : 187-93. Lispro on CSII vs Lispro in inj. (33) betere HbbA1c met CSII

Implantable closed loops Eric Renard

glargine en Pregnancy 1 case reports Diabetes care 25, nr 6 juni 2002