Recidiverende urineweginfecties Duodagen 2012 Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog

Samenvatting Definities Behandelingen Tips Bacteriurie / UWI (a)-symptomatisch Vrouwen / zwanger Mannen Verblijfskatheters Antibiotica keuze Specifiek per patiënten categorie Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Richtlijnen NHG-standaard Urineweginfecties (2e herziening, 2005) NVU – Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassen – Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009) SWAB – richtlijn Antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties (2006) EAU richtlijnen (relevante verschillen met de Nederlandse situatie) Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Inventarisatie Wordt iedere patiënt met een urineweginfectie door de huisarts zelf gezien? Indien niet, op welk moment wel / na hoeveel kuren? Wanneer zet ik een urinekweek in? Wat geef ik aan een 65 jarige man die al enige tijd obstructieve mictieklachten heeft en zich presenteert met een urineweginfectie zonder koorts

Kosten UWI 0,3% van de totale kosten van de gezondheidszorg Kosten hoogst op oudere leeftijd (48% kosten > 65 jaar) 191 miljoen euro in 2005 (68% ♀en 32% ♂) 61,7% ziekenhuiszorg en medisch-specialisten zorg 17,4% 1ste lijns 14,4% genees- en hulpmiddelen Patiëntencategorie met urineweginfecties is niet een geliefde categorie. Dit geldt voor de gemiddelde huisarts en uroloog. Toch is het een grote en belangrijke groep als je vanuit 2 verschillende invalshoeken kijkt: resistentie en de kosten. 191 miljoen euro in 2005; dat is 0,3% van de totale kosten van de gezondheidszorg. Meestal gaat het om de oudere leeftijdscategorie. Meeste kosten door ziekenhuiszorg en medisch speciliastenzorg; zit ook de groep die opgenomen wordt voor iv AB 191 miljoen euro voor de zorg voor urineweginfectiesVan de totale kosten van zorg voor acute urineweginfecties, gaat 48% naar de zorg voor ouderen boven de 65 jaar (zie figuur 1). De kosten van de zorg voor urineweginfecties (urineweginfecties in engere zin en niet gespecificeerde urineweginfecties samen) bedroegen 190,9 miljoen euro in 2005. Dat is 0,3% van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland en 10,7% van de zorgkosten die gemaakt worden voor ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen (Poos et al., 2008). De zorgkosten worden voor 68% gemaakt door vrouwen en 32% door mannen. De kosten zijn het hoogst op oudere leeftijd maar ook op zeer jonge leeftijd zijn de kosten hoog (zie figuur 2). Het grootste deel (61,7%) van de kosten is toe te schrijven aan de sector ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg. Ook de eerstelijnszorg met 17,4% en genees- en hulpmiddelen met 14,4% zijn verantwoordelijk voor een behoorlijke deel van de totale zorgkosten voor urineweginfecties (Kosten van Ziektenstudie). Figuur 2: Kosten voor de zorg van urineweginfecties in 2005 uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (Bron: Kosten van Ziektenstudie).

Definitie - Bacteriurie = Bacteriën in de urine zonder klachten → Behandeling heeft geen duidelijk voordeel boven geen behandeling Definitie van bacteriurie: bacteriën in de urine zonder klachten Behandeling hiervan heeft geen duidelijke voordeel boven niet behandelen Op het plaatje zie je dat dit vaak voorkomt en mn bij de oudere vrouw Frequent bij vrouwen, dwarslaesie patiënten, oudere mannen, in verpleeghuizen DUODAGEN – Recidiverende UWI

Screenen of behandelen van a-symptomatische bacteriurie Niet aanbevolen bij: Premenopauzaal, niet zwangere vrouw Diabetes Mellitus Alleenstaande ouderen Ouderen in tehuizen Personen met neurogeen blaasleiden Personen met een verblijfskatheter of die intermittend katheteriseren Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Definitie - Urineweginfectie = Bacteriurie met klachten Infectie bewezen indien: urinekweek ≥ 105 kve per ml Aanwijzingen dat een lagere afkappunt ook kan passen bij een UWI Urineweginfectie is een bacteriurie met klachten Een infectie is bewezen bij 10 tot de 5de bacterie groei Maar er zijn aanwijzingen dat ook een lagere afkappunt kan passen bij een UWI Advies is altijd midstream urine te onderzoeken; en bij vrouwen evt een katheter sediment (met kweek) te overwegen Urine onderzoek: altijd midstream Overweeg katheter sediment + kweek bij de vrouw Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Instructies midstream urine Dit zijn instructievellen voor patiënten Voettekst

Epidemiologie Huisartsenpraktijk – per 1000 patiënten per jaar ongeveer 80 ♀ en < 5 ♂ met een UWI gezien Verwekkers van UWI’s bij ♂ zijn dezelfde als die bij ♀ Ongeveer 7% van de ♀ wordt doorverwezen (meestal uroloog) Nederland: per jaar bijna 20.000 patiënten opgenomen i.v.m. een acute UWI In een huisartspraktijk wordt per 1000 pat per jaar ongeveer 80 vrouwen en 5 mannen met een UWI gezien De verwekkers bij mannen en vrouwen zijn niet verschillend 7% van de vrouwen wordt doorverwezen naar een medisch specialist; meest is dat een uroloog Jaarlijks worden in NL 20.000 patiënten met een acute UWI opgenomen

(On)-gecompliceerde UWI Niet de infectie, maar de patiënt is gecompliceerd → patiënt factoren die kans op falen therapie vergroten Ongecompliceerde UWI = cystitis bij een niet-zwangere vrouw, niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie Gecompliceerde UWI: alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn Gecompliceerde UWI langer en zwaarder behandeld Om de antibioticakeuze te bepalen is belangrijk te kijken of er sprake is van een gecompliceerde of een ongecompliceerde UWI. Hierbij spelen patiëntenfactoren die de kans op therapie falen vergroten een belangrijke rol Een ongecompliceerde UWI is een cystitis bij een niet-zwangere, niet immuun gecompromitteerde, zonder anatomische of fuctionele afwijkingen aan de urinewegen + geen tekenen van weefselinvasie Gecompliceerde UWI’s zijn alle uwi’s die niet gecompliceerd zijn Bij een gecompliceerde UWI moet je langer en zwaarder antibioticum behandeln

Verwekkers Urinewegen zijn steriel; behalve distale urethra Kans op UWI ↑ wanneer: Virulentie van het micro-organisme toeneemt Afweer van de gastheer afneemt Meeste UWI’s – bacteriën vanuit de darm via de urethra opstijgen naar de blaas of de nieren Uropathogenen bezitten virulentiefactoren waardoor zij UWI’s kunnen veroorzaken Belangrijke verwekker: E. coli, enterokokken, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella species Verwekkers: E-coli (70-95%), verder enterococcen, klebsiella, proteus, pseudomonas, staphylococcen, candida

Verwekkers UWI Frequent Eschericha coli (80%) Staphylococcus saprofyticus (10-20%) Minder frequent Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Morganella spp. Citrobacter spp. Gr. B en D Streptococcen Enterococcen Pseudomonas aeroginosa Serratia spp. Gisten Corynebacterium urealyticum Zelden Haemophilus influenzae Mycobaterium tuberculosis Anaeroben Salmonella spp. Shigella spp. Adenovirus type 11 Ongewoon Gardnerella vaginalis Ureaplasma urelyticum Mycoplasma hominis

Resistentie Resistentiepatroon van E. coli Links 2004 Rechts 2009 Als je naar de resistentie kijkt zie je mn resistentie bij de amoxi en trimethoprim / cotri

Resistentie Hier weer de resistentie; de gele lijn is amoxi en de paarse lijn is TMP

Bacteriële verwekkers van UWI VIRULENTIEFACTOR: fimbriae E. coli Type 1 fimbriae – cystitis P fimbriae - pyelonefritis Bemoeilijkte kolonisatie door normale bacteriële flora van de vagina Kolonisatie uropathogenen vagina / meatus Kolonisatie blaas Adherentie uropathogenen + Vermenigvuldigen Kolonisatie van de vagina en de meatus urethra met uropathogenen Deze via de urethra de blaas kunnen koloniseren NORMALE BACTERIËLE FLORA VAN DE VAGINA premenopauzale vrouwen: lactobacilli, Staphylococcus epidermidis en corynebacteriën → bemoeilijken kolonisatie van uropathogenen door competitie van deze normale flora met evt. ‘nieuwkomers’ → postmenopauzale ♀ normale flora bijna afwezig Aanhechting (adherentie) van uropathogenen aan de blaasmcuosa (uropathogenen voorkomen hiermee dat ze met de mictie verwijderd worden en krijgen ze de kans zich te vermenigvuldigen) lactobacilli Staphylococcus epidermidis corynebacteriën www.ysl..nl/urologie

Gastheerfactoren bij UWI normale bacteriële flora van de vagina Verdunning Urine Factoren van urine Antibacteriële factoren van urine: pH hoge osmolaliteit Kolonisatie uropathogenen vagina / meatus Kolonisatie blaas Adherentie uropathogenen + Vermenigvuldigen PREMENOPAUZAAL POSTMENOPAUZAAL Goede blaaslediging Anatomische of functionele afwijkingen BPH Dyfunctional voiding Hypocontractiele blaas Neurogeen blaasleiden www.ysl.nl/urologie

Oorzaken UWI’s Obstructieve mictie BPH Dysfunctional voiding Congenitale afw VUR urethrakleppen Obstructieve mictie BPH Dysfunctional voiding Hypocontractiele blaas Neurogeen: MS, Parkinson, CVA Afwijkingen aan de nieren Nierinsuffiëntie Nierstenen / blaasstenen DM Prednison gebruik Post-menopausaal Verblijfskatheter Oorzaak UWI Kinderleeftijd – m.n. congenitale afwijkingen Jongetjes = meisjes Vanaf 3-6 jaar m.n. functionele afwijkingen en mn bij meisjes Risicogroep? Man Zwangerschap Afwijkingen van de nieren of urinewegen (zoals nierinsufficiëntie, cystennieren, nierstenen, neurogeen blaas of bemoeilijkte mictie Verminderde weerstand (zoals immuun gecompromitteerd, diabetes mellitus) verblijfskatheter Functionele afw Dysfunctional voiding Obstipatie www.ysl.nl/urologie

Diagnostiek Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? Anamnese zeer belangrijk Typische mictieklachten? Tekenen van weefselinvasie? Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC

Diagnostiek Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? Anamnese zeer belangrijk Typische mictieklachten? Tekenen van weefselinvasie? Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC

Medicamenteuze behandeling - NHG / NVU NHG - Ongecompliceerde urineweginfecties 1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen; NVU dosis anders: : nitrofurantoïne (4dd 50 mg of 3 dd 100 mg) gedurende 5 dagen 2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen; 3e keus: één gift fosfomycine (3 gram). Controle Controle alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij afwijkend urineonderzoek een ander middel Verricht bij persisterende klachten na een 2de kuur kweek met resistentie bepaling Ongecompliceerde urineweginfecties 1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen; 2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen; 3e keus: één gift fosfomycine (3 gram). Controles Instrueer contact op te nemen bij koorts of ziekworden. Controleer alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij afwijkend urineonderzoek een ander middel. Verricht bij persisterende klachten na een tweede kuur kweek met resistentiebepaling.

Casus ♀ 1976 Recidiverende UWI + frequent microscopische haematurie Tante met niercelcarcinoom Veel urge. Altijd al. Na 1kopje thee moet ze 4x naar WC. Geen urine-incontinentie Urine 2+ ery’s, geen proteinurie X-BOZ en Echo nieren: gb Uroflowmetrie Cystoscopie: blaas gb, verhoogde sfincter spanning STELLINGEN Na 2 weken behandeling met anticholinergica stop ik Bekkenfysiotherapie heeft hier géén zin Behandeling: vesicare, later ook bekkenfysiotherapie

4-4-2017 Voettekst

Antibiotica en nierfunctie stoornissen Nitrofurantoïne en fosfomycine → gecontra-indiceerd bij een klaring < 50 ml/min Norfloxacine gecontra-indiceerd bij een klaring < 10 ml/min; dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min Ciprofloxacine en co-trimoxazol → dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Risicofactoren bij ♀ met recidiverende UWI 56% van de ♀ na een 1ste UWI krijgt één of meerdere recidieven binnen 1 jaar Vaak géén anatomische of functionele afwijkingen Meestal door reïnfectie van in de fecale flora persisterende bacteriën 68% dezelfde ziekte- veroorzakende stam Meer dan de helft van de vrouwen krijgt na een UWI 1 of meer recidieven Vaak worden geen anatomische of functionele afwijkingen vastgesteld Meestal treed een reinfectie van in de fecale flora aanwezige bacterie Waarbij zelfs bijna 70% een zelfde bacteriestam betreft Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Adviezen: wel of geen bewijs? Seksuele factoren Coïtus en coïtusfrequentie Spermicide gecoate condooms Pessarium Nieuwe partner Postcoïtale mictie draagt niet duidelijk bij aan het voorkómen van UWI’s Genetische en biologische factoren Pos familieanamnese, mn moeders met recid UWI Bepaalde bloedgroep antigenen op het urotheel? Spermicide gecoate condooms (factor 1,1 tot 11,5) Nieuwe partner (odds-ratio 1,9 en 2,6) Duidelijke dosis-respons relatie waarbij het risico toenam met de coïtusfrequentie Risico 5x groter bij een coitusfrequentie van 5x per week vergelijking met vrouwen zonder coitus 2: toxisch effect van spermicide op de vaginale flora en het feit dat coitus de periurethrale kolonisatie door pathogene micro-organismen vergroot Buitenpolikliniek Nesseland – Urologie: vrijdag ochtend

Adviezen: wel of geen bewijs? Lokale hygiëne → Niet significant : richting afvegen, bad- en douchegewoonten, bubbelbaden en Tampongebruik (?) Mictie en vochtinname → geen bewijs Postmenopauzale vrouwen Vaginale atrofie Dosering: vaginaal oestriol 1 dd 0,5 mg; na 4 wkn afbouwen 1 dd 0,5 mg 2x per week Incontinentie en residu na mictie PROFYLACTISCHE BEHANDELING Overweeg bij ≥3 ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar: nitrofurantoïne (50-100 mg) of trimethoprim (100 mg) voor de nacht of <2 uur post coitum; 6-12 maanden; zelfbehandeling met kuur nitrofurantoïne (5 dagen) of trimethoprim (3 dagen) bij eerste tekenen infectie; postmenopauzaal: vaginaal oestriol (1 dd 0,5 mg; na 4 weken afbouwen tot 1 dd 0,5 mg 2x per week). Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

Antibiotische & Niet-antibiotische profylaxe Voldoende vochtinname Obstipatie klachten behandelen Locale hygiëne (richting afvegen) Cranberries (mn bij E. coli) Bij coumarinederivaten de INR vaker controleren Lokale vaginale applicatie van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen Antibiotica profylaxe bij 3 of meer UWI per jaar Nitrofurantoïne 50 -100 mg; trimethoprim 100 mg voor de nacht Fura / Trimethoprim afwisselen Post-coïtum antibiotica profylaxe www.ysl.nl/urologie

Blaasspoelingen GAG-laag = beschermlaag van Glycosaminoglycanen met water op urotheel Voorkomt direct contact van irriterende stoffen met blaaswand Spoelingen die GAG laag herstellen: Schema: 6x wekelijks + daarna 1x maandelijks Bij recidiverende UWI, interstitiële cystitis, radiatie cystitis Cystistat bij bacteriële cystitis Cystistat heeft aangetoond een zeer effectief alternatief te zijn voor antibiotica Het is gebleken dat Cystistat de blaas kan beschermen tegen een bacteriële infectie. In een recent uitgevoerde studie bij 40 vrouwen met een bacteriële cystitis, heeft het gebruik van Cystistat geleid tot een substantiële afname van het gemiddeld aantal recidives per jaar. Voordat Cystistat werd toegepast, hadden de patiënten gemiddeld vier blaasinfecties per jaar. Na de therapie met Cystistat was het gemiddeld aantal blaasinfecties teruggelopen naar ongeveer één per anderhalf jaar

NHG – gecompliceerde UWI Risicogroepen en bij tekenen weefselinvasie, 10 dagen: amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg); co-trimoxazol (2 dd 960 mg; niet in zwangerschap) of fluorchinolon (norfloxacine 2 x 400 mg) of ciprofloxacine 2 dd 500 mg; niet in zwangerschap, tijdens lactatie of indien jonger dan 16 jr Gecompliceerde urineweginfecties Risicogroepen (uitgezonderd de hieronder genoemde) en alle patiënten met tekenen weefselinvasie, 10 dagen: 1e keus: amoxicilline-clavulaanzuur (0-2 jr: 40/5 mg/kg in 3 giften, 2-7 jr: 3 dd 125/31,25 mg, 7-12 jr: 3 dd 250/62,5 mg, vanaf 12 jr: 3 dd 500/125 mg); 2e keus: co-trimoxazol (0-12 jr: 2 dd 18 mg/kg, vanaf 12 jr: 2 dd 960 mg; niet in zwangerschap) of een fluorchinolon (norfloxacine 2 dd 400 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg; niet in zwangerschap, tijdens lactatie of indien jonger dan 16 jr). Mannen, zwangeren, meisjes 5-12 jaar en diabeten - indien geen tekenen weefselinvasie - 7 dagen: 1e keus: nitrofurantoïne (5-12 jr: 3-6 mg/kg in 4 giften, vanaf 12 jr: 2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte; niet kort voor of tijdens partus); 2e keus: trimethoprim (5-12 jr: 6-9 mg/kg in 1-2 giften, vanaf 12 jr: 1 dd 300 mg; niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg). Verder beleid op geleide van reactie op behandeling en uitslag kweek en resistentiebepaling. Na isolatie groep-B-streptokok in zwangerschap indicatie voor antibiotische profylaxe (i.v.) tijdens partus. Bij patiënten met een verblijfskatheter voorafgaand aan behandeling een nieuwe katheter inbrengen. Controle: Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziekworden. Controleer na afloop van de behandeling de urine (bij zwangeren en kinderen met een dipslide). Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

NHG – gecompliceerde UWI Uitzondering: Mannen, zwangere, meisjes 5-12 jaar en diabeten indien geen tekenen weefselinvasie nitrofurantoïne (niet kort voor of tijdens partus); trimethoprim (1 dd 300 mg; niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg) Duur behandeling: 7 dagen Controle: na afloop behandeling (bij zwangere en kinderen - dipslide)

Zwangerschap UWI: ten minste 5 dagen behandelen Augmentin of nitrofurantoine (niet laatste trimester) Pyelonefritis: ten minste 10 dgn i.v. behandelen 2e of 3e generatie cefalosporine Amoxicilline-clavulaanzuur Groep-B-streptokok Antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Antibiotica in zwangerschap veilig Ampicilline Amoxycilline +/- clavulaanzuur Cephalosporines Nitrofurantoine (cave G6PD) en laatste weken zwangerschap Niet veilig met reden Sulfanomide cave G6PD, kernicterus vooral niet in laatste weken zwangerschap Quinolonen Slecht voor aanleg kraakbeen Chlooramphenicol “Gray-baby” syndroom Erythromycine Cholestatische icterus moeder Tetracyclines Afwijkend gebit kind, leverafwijkingen moeder

Gevolgen UWI - nieren gevolgen Risico 10-15% zwanger PARENCHYM SCHADE Hypertensie Proteïnurie Nierinsuffientie gevolgen Kinderleeftijd oorzaak hypertensie Ook bij kleine parenchymdefecten Pas na jaren  langdurige controle !! Risico 10-15% 35% hypertensie / preëclampsie 80% achteruitgang nierfunctie Grote kans op foetale sterfte + prematuritas zwanger Bij vrouwen met parenchymdefecten t.g.v. UWI’s: 35% zwangerschap gecompliceerd door hypertensie / preëclampsie 8% tijdens zwangerschap achteruitgang nierfunctie Grotere kans op foetale sterfte en prematuritas

Prostatitis Acute prostatitis maar 9% pijnlijke RT; PSA is verhoogd Diagnose: kliniek + positieve urinekweek Mictieklachten, hoge koorts, perineale pijn, ‘griep’ klachten Chronische prostatitis 10% bacteriële prostatitis Non-bacteriële prostatitis / prostatodynie / CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome) Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

NVU : UWI mannen / prostatitis Mannen : cystitis = cysto-prostatitis AB die hoge concentraties in urine, nierweefsel en prostaat geven 1ste keus: fluorochinolonen 2de keus: co-trimoxazol Verwekkers: E. coli Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, recent Enterokken Duur behandeling: Acute prostatitis: ten minste 2 weken Chronische prostatitis: 4 weken Cysto-prostatitis 1-2 wkn; acute bacteriële prostatitis 2 wkn (b-lactam antibioticum, evt gecombineerd met gentamycine); chronische bacteriële prostatitis 4 wkn

Prostatitis: antibiotica Resistentie: Hoge resistentie: Trimethoprim en co-trimoxazol (40%) (minder geschikt voor empirisch gebruik?) Ciprofloxacine 16% Tijdens acute prostatitis → veranderd celbarrière, → ook behandelen met β-lactam, evt. gecombineerd met gentamicine Denk aan α-blocker om LUTS klachten tijdens ontstekingsfase te verlichten Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

Verblijfskatheters en ‘UWI’ 1 maand verblijfskatheter – prevalentie bacteriurie 100% (incidentie per dag 3 – 7 %) Koorts bij verblijfskatheter → Oorzaak: 11% bacteriurie Encrustratie door urease producerende bacteriën zoals proteus, pseudomonas → ↑ pH urine + ↑ Ca , Mg → biofilm = levend laagje van eiwitten, polysachariden, bacteriën; → verandert gen expressie micro-organismen waardoor deze andere eigenschappen krijgen → gevoeligheid AB verandert www.ysl.nl/urologie

Verblijfskatheters en ‘UWI’ Bacteriën in biofilm zijn moeilijk te bestrijden Urinekweek levert alleen informatie over de vrije bacteriën in de blaas → Na AB-kuur opnieuw infectie met inmiddels resistente bacteriën Terughoudend met antibiotica bij verblijfskatheter Katheter wisselen vóór antibiotica Vaak ongevoelig voor β-lactam antibiotica (E coli, enterokok, proteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, stafylokok, candida) Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

Behandeling ‘klachten’ katheter Bacteriurie zonder klachten → geen behandeling Alleen locale symptomen → anticholinergicum Onvoldoende effect of ernstige lokale symptomen of tekenen van systemische infecties → antibiotica Katheter wisselen hierna UK + AB Voorkeur: AB op geleide van UK → korte gerichte kuur empirisch: fluorochinolon of aminoglycoside Bacteriurie, encrustraties, verstopping, hematurie, lekkage langs de katheter

Preventieve maatregelen Informatie ‘dag’ organiseren met onze incontinentieverpleegkundigen voor bijv. alle : Doktersassistenten Praktijkondersteuners Personeel in verpleeghuizen Behoefte aan extra informatie in huisartsen praktijk ? verschillende katheters / wanneer wisselen ‘verzorgen’ katheters verschillend incontinentiemateriaal e-mail: atsafka@ysl.nl of brikken@ysl.nl Kathetermaterialen en coatings die speciaal gericht zijn op preventie van enrustratie zijn m.n. siliconen, hydrogel, heparine Blaasspoelingen = katheterspoelen → mechanisch spoelen: NaCl 0,9% (1 - 2x per dag) → voorkomen van encrustatievorming Solutio G (3,2% citroenzuur, pH 4) Solutio R (6% citroenzuur, pH 2) → antiseptische vloeistof Chloorhexidine (0,02% , pH 5) 2 - 3 x per dag Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

Verwijzen Voor diagnostiek Meisjes  4 jaar Meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI Jongens  12 jaar, Urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen, bekkentumoren Mannen > 1 UWI in korte tijd Recidiverende UWI onvoldoende reagerend op profylaxe Voor behandeling Pyelonefritis niet reagerend op therapie Vermoeden sepsis Zwangeren met pyelonefritis Kinderen < 6 maanden of ernstig ziek Verwijs direct voor behandeling: kinderen <6 maanden of ernstig ziek; zwangeren met pyelonefritis; volwassenen met pyelonefritis, niet reagerend op behandeling; vermoeden sepsis. Verwijs voor nadere diagnostiek: meisjes ≤4 jaar, jongens <12 jaar; meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of meer dan één urineweginfectie; mannen met meer dan één urineweginfectie in korte tijd; patiënten met urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en blaas- of bekkentumoren; vrouwen met frequent recidiverende urineweginfecties, onvoldoende reagerend op profylactische behandeling. Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

Naar wie verwijzen? Aangeboren afwijkingen Urologische voorgeschiedenis Obstructieve mictieklachten Urolithiasis Recidiverende UWI Immuun gecompromitteerd Ontregelde DM Ernstige comorbiditeit (cardio- pulmonaal) Uroloog Internist

Diagnostiek uroloog Mictielijst Uroflowmetrie + residu na mictie → Blaasontledigingstoornissen peakflow > 15 ml/s is normaal Cystoscopie dd bij pat vanaf 40 jaar; UWI met haematurie - bij 15% blaastumor; veder: stricturen, blaasstenen, blaasdivertikel, darmfistel Echo en X-BOZ Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

Chirurgische interventie voor urologische infecties Pus draineren: katheter, drain, dubbel J, nefrostomiedrain BPH en recidiverende UWI: TURP Stenen Stenen in blaas/nier kunnen geïnfecteerd raken Steenvorming ontstaat door infecties Voorwaarde om UWI effectief te bestrijden: stenen verwijderen Niersteentje bij recidiverende lage UWI’s ? Recid of chronische UWI’s waarbij ernstige functieverlies van de nier: Nefrectomie Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

Take home massage Vragenlijst voor doktersassistenten Urinekweek bij gecompliceerde UWI ongecompliceerde UWI als 1ste kuur niet help Beschouw mannen met UWI als een gecompliceerde UWI Urine controle na AB alleen bij zwangere of bij aanhoudende klachten Verblijfskatheter: blaasspoelingen en anticholinergica effectiever www.ysl.nl/urologie