Farmacologische behandeling van seksuele disfunctie bij de vrouw VWAG Vlaamse Werkgroep Algemene Gynaecologie 02-12-2003 Woet L. Gianotten arts-psychotherapeut, seksuoloog-NVVS Afdeling Medische Seksuologie; UMC, Utrecht Voortplantingscentrum; Erasmus MC, Rotterdam Farmacologische behandeling van seksuele disfunctie bij de vrouw VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Opbouw van deze presentatie Diverse frames (waarlangs de presentatie loopt) De seksuele respons De seksuele disfuncties Lijnen in het behandeltraject Aspecten van farmacologische behandeling bij ieder van de 5 disfuncties VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele respons orgasme opwinding verlangen arousal ~ zin ~ resolutie VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Verschil tussen man en vrouw De zin van de man wordt vooral aangejaagd op basis van testosteron De zin gaat daarbij vooraf aan de opwinding. Verschil tussen man en vrouw verlangen ~ zin ~ opwinding arousal orgasme VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele respons bij de vrouw Bij de vrouw is doorgaans eerst contact, intimiteit en betrokkenheid nodig. Vandaaruit kan opwinding ontstaan en vaak vandaaruit pas zin verlangen ~ zin ~ opwinding arousal orgasme VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Basson R (2002). Rethinking low sexual desire in women. BJOG; an International J of Obs & Gyn 109: 357-363 VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Voor ‘primaire zin’ is testosteron nodig De seksuele respons verlangen ~ zin ~ Voor ‘primaire zin’ is testosteron nodig en dopamine VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele respons opwinding arousal Dit is vooral een circulatie-fenomeen wat zich uit in genitale zwelling en lubricatie Daar naast is er de subjectieve opwinding VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele respons orgasme In vergelijking met de man is het orgasme bij de vrouw minder vanzelfsprekend en minder gemakkelijk te verwerven. Nodig zijn intacte innervatie en daarnaast factoren als goede stemming voldoende ontspanning voldoende techniek VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. Geen orgasme 4. Dyspar-eunie 5. Vaginisme De seksuele disfuncties bij de vrouw verlangen ~ zin ~ opwinding arousal orgasme VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. 3. 4. 5. De seksuele disfuncties bij de vrouw Onderscheid tussen ‘Geen zin’ in de betekenis van afwezigheid van zin ‘Geen zin’ in de betekenis van tegenzin / aversie Bij afwezige zin kan men gewoon meedoen met seks! Bij aversie is vrijen heel onverstandig! verlangen ~ zin ~ VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. 4. 5. De seksuele disfuncties bij de vrouw Met onvoldoende lubricatie komt men zelden naar de seksuoloog / gynaecoloog Wél vaker met onvoldoende subjectieve opwinding opwinding arousal VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. Geen orgasme 4. 5. De seksuele disfuncties bij de vrouw 30 jr geleden relatief vaak klachten over primaire anorgasmie en klachten over géén orgasme door het stoten bij de penetratie Dat zien we nu nog wel bij allochtone vrouwen. Nu vaker secundaire anorgasmie door gebruik van antidepressiva orgasme VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. Geen orgasme 4. 5. De seksuele disfuncties bij de vrouw Problemen met resolutie kennen we eigenlijk nauwelijks als seksuele disfunctie Enkel de pijn door langdurige opwinding / overvulling zonder orgasme Therapie: klaarkomen resolutie VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. Geen orgasme 4. Dyspareunie 5. De seksuele disfuncties bij de vrouw Dyspareunie Zowel diep als oppervlakkig Diep meestal organisch bepaald. Oppervlakkig relatief vaak door gebrek aan opwinding maar ook daar kan het organisch bepaald zijn Er is dan doorgaans een combinatie van organische oorzaak en psychische ‘maintaining factors’ VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De seksuele disfuncties bij de vrouw 1. Geen zin 2. Onvoldoende opwinding 3. Geen orgasme 4. Dyspar-eunie 5. Vaginisme De seksuele disfuncties bij de vrouw Vaginisme is een van de variaties van bekkenbodem hypertonie Het is nogal eens verwarrend onduidelijk of het gaat om vaginisme of om dyspareunie VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Anamnese / diagnostiek bij seksuele disfuncties 1. L Libido - problemen 2. O Opwinding - problemen 3. O Orgasme - problemen 4. P Pijn - problemen 5. S Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Enige structuur in het behandeltraject oorzaak Seksuele disfunctie Onderhoudende factoren VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

oppervlakkige dyspareunie Een voorbeeld: Oorzaak (nog) pijnlijk episiotomie litteken of (tijdelijk) vulvaire candidiasis Seksuele disfunctie oppervlakkige dyspareunie Onderhoudende factoren negatieve anticipatie afgenomen lubricatie bekkenbodem hypertonie VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Enige structuur in het behandeltraject Primaire oorzaak Seksuele disfunctie Te veel remmende factoren Te weinig opwindende factoren Onderhoudende factoren VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

MS Een voorbeeld Geen zin & Te moe Onvoldoende stimulatie geen orgasme Primaire oorzaak MS Seksuele disfunctie Geen zin & geen orgasme Te veel remmende factoren Te moe Neuropathie Te weinig opwindende factoren Onvoldoende stimulatie Onderhoudende factoren “Het zal toch wel niet lukken!” VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Therapeutische strategieën Behandel (voor zover mogelijk) de oorzaak Primaire oorzaak Vermeerder (zoveel mogelijk) de stimulerende factoren Te veel remmende factoren Seksuele disfunctie Te weinig opwindende factoren Verminder (zoveel mogelijk) de remmende factoren Behandel (voor zover mogelijk) de onderhoudende factoren Onderhoudende factoren Symptomatische behandeling VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Onvoldoende stimulatie Het MS voorbeeld: Primaire oorzaak MS Vermeerder de stimulerende factoren Gebruik van vibrator Seksuele disfunctie Geen zin & geen orgasme Te veel remmende factoren Te moe Neuropathie Te weinig opwindende factoren Onvoldoende stimulatie Verminder de remmende factoren Slapen vóór het vrijen Behandel de onderhoudende factoren Eerst weer leren plezier te beleven Onderhoudende factoren “Het zal toch wel niet lukken!” VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Farmacologische behandeling 1. Libido - problemen 2. Opwinding - problemen 3. Orgasme - problemen 4. Pijn - problemen 5. Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Santbrink EJ van, Gianotten WL, Fauser BC. Androgenen, seksualiteit en welbevinden bij de vrouw. Ned Tijdschr Geneesknd 2003; 147: 1899-1904. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Parameters • libido • moeheid • orgasmecapaciteit • genitale gevoel • welbevinden Eigen ervaring R/ methyltestosteron 0,25 mg S. beginnen met 1 capsule daags NB Meestal naar 2-3 capsules Op geleide van het klinische beeld Via 2-wekelijkse telefonische assessment Alternatief: transdermaal met Androgel® Voorlopig nog alleen in ‘mannendosering’ Transdermaal titreren met T blijkt erg ‘messy’ VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Het gehele Suppl 4 van Fertility Sterility (2002) 77 hield zich bezig met androgenen bij de vrouw Warnock JK, JC Bundren & DW Morris (1997). Female hypoactive sexual disorder due to androgen deficiency: Clinical and psychometric issues. Psychopharmacology Bulletin, 1997; 33: 761-766. Warnock JK, JC Bundren & DW Morris (1999). Female hypoactive sexual disorder: Case studies of physiologic androgen replacement. J Sex Marital Therapy 25: 175,182. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

SHBG hoog door orale HRT met oestrogenen SHBG hoog door orale HRT met oestrogenen R/ Transdermale oestrogene HRT R/ overgaan naar Tibolon Tibolon heeft androgene werking en verlaagt de SHBG spiegel NB: SHBG is ook verhoogd bij hyperthyreoïdie, langdurige stress ouder worden, langdurig carbamazepine (antiepilepticum) VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Lobo RA, Rosen RC, Yang H ea. Comparative effects of oral esterified estrogens with and without methyltestoosterone on endocrine profiles and dimensions of sexual function in postmenopausal women with hypoactive sexual desire. Fert Ster 2003; 79: 1341-1352. Laan E, Lunsen RHW van, Everaerd W. The effects of tibolone on vaginal blood flow, sexual desire and arousability in postmenopausal women. Climacteric 2001; 4: 28-41. Shifren JL et al. Transdermal Testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. NEJM 2000; 343: 682-688 VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Anticonceptie en libido Oestrogenen uit de pil Anticonceptie en libido Oestrogenen uit de pil verlagen FSH / LH (en dus de androgeenspiegel) Progestagene variatie loopt van androgeen naar antiandrogeen OAC nivelleert de cyclische schommelingen dus ook de midcyclische androgeenpiek OAC verandert de stemmingen (zowel pos. als neg.) die bij de vrouw sterk de zin beïnvloeden De theoretisch beste OAC wat betreft libido Een pil met een lage dosis oestrogenen en met een androgeen progestativum (levonorgestrel) VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Bancroft J. Influence of contraceptive methods on sexual function. Eur.J.Contracept.Reprod.Health Care 5. 2000. Sanders SA, Graham CA, Bass JL, Bancroft J. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation. Contraception 2001; 64(1):51-58. Bancroft J, Sherwin BB, Alexander GM, Davidson DW, Walker A. Oral contraceptives, androgens, and the sexuality of young women: I. A comparison of sexual experience, sexual attitudes, and gender role in oral contraceptive users and nonusers. Arch Sex Behav 1991; 20(2):105-120. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

(bvb bij endometrium carcinoom en bij endometriose VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

R/ de moderne antipsychotica (uitgezonderd risperidon) Veel antipsychotica geven hyperprolactinemie door hypothalame blokkade van de dopamine receptoren alternatief: R/ de moderne antipsychotica (uitgezonderd risperidon) VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Niet medicamenteuze alternatieven: R/ weekend zonder kinderen • Aanpassen van de rust / seks logistiek Bvb eerst slapen, dan pas vrijen • Aanpassen van de seksuele patronen (“een vrouw hoeft niet altijd zin te hebben of gelijk-op te gaan in het seksuele!”) VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

R/ zie bij de behandeling van anorgasmie door SSRI’s VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Montejo AL et al. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62 drug therapy: 10-21. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Symptomatische behandeling Geen zin Symptomatische behandeling Wat zijn de ‘zin-volle’ afrodisiaca? R/ Alcohol (geeft bij de vrouw T-stijging) In geringe dosis ontremming In hogere dosis verminderde prestatie • Marihuana (maximaal één joint) Meer plezier zonder betere seksuele prestatie • GHB Sterke toename van verlangen en prestatie • XTC (MDMA) Verlangen is bij 90% vd gebruikers toegenomen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Farmacologische behandeling 1. Libido - problemen 2. Opwinding - problemen 3. Orgasme - problemen 4. Pijn - problemen 5. Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

glijmiddelen • sildenafil • tadalafil • vardenafil Symptomatische behandeling glijmiddelen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur over sildenafil bij de vrouw Laan E, van Lunsen RH, Everaerd W, et al The enhancement of vaginal vasocongestion by sildenafil in healthy premenopausal women. J Womens Health Gend Based Med. 2002 May;11(4):357-65. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with sildenafil: a double- blind, cross-over, placebo-controlled study. BJOG. 2001 Jun;108(6):623-8. Basson R, Brotto LA. Sexual psychophysiology and effects of sildenafil citrate in oestrogenised women with acquired genital arousal disorder and impaired orgasm: a randomised controlled trial. BJOG. 2003 Nov;110(11):1014-24. Basson R, McInnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2002 May;11(4):367-77. Berman JR et al Effect of sildenafil on subjective and physiologic parameters of the female sexual response in women with sexual arousal disorder. J Sex Marital Ther. 2001 Oct-Dec;27(5):411-20. Berman JR et al Sildenafil Study Group. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo controlled study. J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2333-8. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

glijmiddelen • sildenafil • tadalafil • vardenafil Symptomatische behandeling glijmiddelen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

R/ zie bij de behandeling van anorgasmie door SSRI’s VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

R/. regelmatig opwinding S R/ regelmatig opwinding S. bvb via coïtus, partner, vibrator of eigen vingers NB Dit houdt het lubricatieproces in stand en heeft waarschijnlijk ook een preventieve werking op het ontstaan van atrofie “Use it or lose it!” De vrouw van 80 jaar kan nog steeds goed lubriceren, terwijl ze al 25 jaar geen oestrogenen meer ter beschikking heeft VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Farmacologische behandeling 1. Libido - problemen 2. Opwinding - problemen 3. Orgasme - problemen 4. Pijn - problemen 5. Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Bemoeilijkt diep (cervico-uterien) orgasme: Na hysterectomie De clitorovulvaire orgasmereflexboog (N Pudendus en S2-S4) is nog intact R/ “Probeer eventueel dat clitoris-orgasme” Bemoeilijkt clitorovulvair orgasme: Na vulvectomie en uitgebreide besnijdenis Voorlichting: “In de diepte is nog een deel van het clitorisweefsel aanwezig. Probeer extra stimulatie (en andere orgasmogene zones)” VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Drug-free weekend. (72 uur geen paroxetine of sertraline) Drug-free weekend (72 uur geen paroxetine of sertraline) Het seksremmende effect is uitgewerkt, terwijl het antidepressieve effect nog goed werkt) Gebruik van antidota R/ cyproheptadine 4 mg (antiserotonerg antihistaminicum) S. 1-4 tabl 1 uur vóór seksueel contact R/ sildenafil 50 mg S. 1 uur vóór seksueel contact NB Fosfodiësteraseremmers lijken ook te werken bij door SSRI verstoorde zin en lubricatie! VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Montejo AL et al. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62 drug therapy: 10-21. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 3): 35-43. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Farmacologische behandeling 1. Libido - problemen 2. Opwinding - problemen 3. Orgasme - problemen 4. Pijn - problemen 5. Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

2. Bij VVS houdt het coïteren de chronische irritatie in stand Bij toch coïteren: 1. Toenemende kans op ontstaan van vicieuze cirkel waarbij uiteindelijk ook de zin verdwijnt. 2. Bij VVS houdt het coïteren de chronische irritatie in stand Bij voorschrijven of adviseren van een glijmiddel is dus voorzichtigheid en wijsheid nodig VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

NB Bedenk dat bijna alle artificiële glijmiddelen inclusief speeksel een spermicide werking hebben (uitgezonderd baby-olie) VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Referentie / literatuur Anderson L, Lewis SE, McClure N. The effects of coital lubricants on sperm motility in vitro. Hum Reprod 1998; 13: 3351-3356. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Seks en partner relatie Geef (steeds) aandacht aan ieder gebied VVS Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 (neurologie) Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel Geef (steeds) aandacht aan ieder gebied Voor ieder gebied zijn verschillende behandelmogelijkheden De arts informeert en faciliteert. Patiënt (en partner) besluiten wat gaat gebeuren VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Seks en partner relatie Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel A Maatregelen om nieuwe irritatie te voorkomen B Verschillende locale zalven ter preventie van irritatie C Zachte vestibulaire zelf-massage D Vestibulectomie E Behandel (en voorkom) vaginale / vulvaire infecties F Verminder het maandelijke bloedingspatroon G Verbeter de vulvaire doorbloeding met isosorbidedinitraatzalf H Verbeter de vulvaire doorbloeding “Opwinding en orgasme is zeker niet slecht voor u!” I . . VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Ad B R/ Lanette was crème R/ Cetomacrogol S. 2dd locale applicatie Spoor 1 Mucosa Ad B R/ Lanette was crème R/ Cetomacrogol S. 2dd locale applicatie Ad G R/ Isosorbide dinitraat 1% in vaselinum album S. 5dd locale applicatie NB bij te dik smeren: hoofdpijn Vooral bij erge branderigheid en bij kloofjes VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Seks en partner relatie Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel A BFT Bekken (bodem) fysiotherapie B Myo-bio-feedback C Oefenen met pelottes of waskaarsen D Spier stretching E Ontspanningsoefeningen F Geen enkele interventie in dit gebied G . . VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Dit spoor wordt bewandeld als er veel / vaak pijn is. Dus als het meer neigt naar vulvodynie. Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 (neurologie) Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel A Antidepressiva B Oppervlakte electro-analgesie C Vestibulectomie D Locale analgetische crèmes E Hypnose F Acupunctuur G Geen enkele interventie op dit gebied H . . VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Gabapentine of amitriptyline Spoor 3 (neurologie) Pijn Ad A De antidepressiva die gebruikt worden bij essentiële vulvodynie en bij trigeminusneuralgie Gabapentine of amitriptyline R/ Gabapentine 300 mg S. Beginnen met 3dd 1 tablet opklimmen tot maximaal 2.700 mg op geleide van bijverschijnselen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Seks en partner relatie Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel A Hulp bij het verwerven van plezierige, opwindende, bevredigende en niet-penetrale seks voor beiden B Hulp bij het omgaan met een niet-penetratie scenario C Cognitive Gedrags Therapie D Communicatie training E Extra zorg voor de partner F Echtpaartherapie G Geen enkele interventie op dit gebied H . . VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Seks en partner relatie Spoor 1 Mucosa Spoor 2 Bekken- bodem Spoor 3 Pijn Spoor 4 Seks en partner relatie Spoor 5 Emotionele profiiel A Ontspannings oefeningen B Onverwerkte trauma’s uit verleden afhandelen C De grote behoefte tot excelleren aanpakken D Antidepressiva E Geen enkele interventie op dit terrein F . . VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

De effectiviteit van veel van deze strategieën moet nog bewezen worden. Tot dan moeten we onszelf en onze patiënten duidelijk maken dat we het eigenlijk nog niet goed weten. VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Farmacologische behandeling 1. Libido - problemen 2. Opwinding - problemen 3. Orgasme - problemen 4. Pijn - problemen 5. Spierspanning - problemen VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Bijvoorbeeld R/ langzaam opklimmend paroxetine Eigen ervaring Bijvoorbeeld R/ langzaam opklimmend paroxetine VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Bij sommige islamitische vrouwen Eigen ervaring R/ Midazolam S. Het echtpaar opklimmend laten uitproberen wat voor hen de goede dosis is Na de eerste coïtus in halfslaap lijkt de coïtus verder probleemloos VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Krampen in liezen, dijen, perineaal of perivaginaal Eigen ervaring R/ mefenoxalon 200 mg S. 1-2 tabletten: 1 uur vóór seks VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Moraal van dit verhaal Vragen naar het thema seksualiteit wordt gemakkelijker naarmate we meer te bieden hebben VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten

Einde presentatie woet gianotten @ . com VWAG 02-12-2003 Woet L. Gianotten