Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom Luc Dewit Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013
Inhoud: anatomie (UICC definitie) epidemiologie (risicogroepen, HPV) diagnostiek (MRI, EAUS, PET, SWK) behandeling: radiotherapeutische aspecten combinatie met chemotherapie
Anatomie Definitie volgens UICC Anale kanaal Anale marge
Epidemiologie - Incidentie: 1-2/100.00 p.j. Verhoogd bij: 1. HIV+-MSM (RR>300) 2. Vrouwen met vulvaca (RR: 17) 3. Niertransplant pt (RR: 10) 4. HIV+ vrouwen (RR: 7) 5. Vrouwen met cervixca (RR: 6) HPV type 16-18
Epidemiologie (Nelson et al., J Clin Oncol 2013, 31: 1569-75)
Tumor progressie model
Epidemiologie Voorloper: AIN graad 1, 2 en 3 meerderheid van HIV+-MSM heeft AIN, waarvan > helft AIN 2/3 progressie van AIN 1 naar 2/3 in 50%/4jr progressie van AIN 2/3 naar PCC in 15%/5jr
Diagnostiek Een gedegen lichamelijk onderzoek
Aanvullende diagnostiek lab (+SCC) MRI bekken EAUS PET-CT SWK
MRI
EAUS
PET-CT sens. 89-100 %, spec. 83- 93% upstaging bij 17-19% v.d. patiënten 66 % vd PET+ ing LN ook bij CP+ 2/4 HIV+ en PET + ing LN: bij CP- (Cotter et al., 2006, Nagle et al., 2006, Nguygen et al., 2008. )
Visualisatie lymfatische metastasering met PET/CT
Kleine retrospectieve studie: n= 32, cN0 100% identif., 7+ SWK Kleine retrospectieve studie: n= 32, cN0 100% identif., 7+ sN0: geen ing. recidief (> 18 md FU) sN1: 2/7 LR recidief, 1 † (Bobin, Gerard. Cancer/Radiothér. 2003, 7 (S1), 85s-90s)
Kleine prospectieve studie: n= 50, cN0 29 geen SWK (16 cN+), ing RT 21 SWK, 7+, ing RT 5 postop complic. 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md (De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)
Kleine prospectieve studie: n= 50, cN0 29 geen SWK (16 cN+), ing RT 21 SWK, 7+, ing RT 5 postop complic. 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md Studie voortijdig gestopt. (De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, 2656-62)
Vergelijking PET-CT met SWK Kleine retrospectieve studie: n= 27, cN0, PET + 7, SWK + 3 sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>) (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)
Vergelijking PET-CT met SWK Kleine retrospectieve studie: n= 27, cN0, PET + 7, SWK + 3 sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>) PET vals positief in 4 (15%). (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)
IKNL Landelijke richtlijn 2012 PET en SWK IKNL Landelijke richtlijn 2012 (www.oncoline.nl) 1. PET/CT is nuttig, maar zo mogelijk PET-positieve klieren bevestigen met C.P. 2. SWK niet zinvol; risico op complicaties en recidieven ondanks negatieve SWK.
Behandeling Radiotherapeutische aspecten: Doelgebied regionale kliergebieden contouring atlas SIB-IMRT/VMAT
Doelgebied
Doelgebied RT
Functionele lymfatische drainage gebieden (Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)
(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)
Contouring atlas
SIB- IMRT dosisverdeling
Behandeling De combinatie met chemotherapie: landmark trials vervolg trials ervaring in het AVL
Landmark trials UKCCCR (n=585) ’96: XRT vs XRT + 5-FU/MMC EORTC (n=110) ’97: XRT vs XRT + 5-FU/MMC RTOG (n=310) ’96: XRT + 5-FU vs XRT + 5-FU/MMC
T1-2: 45% 7% UKCCCR-ACT I EORTC XRT 2-4v 45 Gy XRT 2-4v 45 Gy XRT 4v 5-FU 750 -1000 mg/m2 d1-5/1-4 MMC 12mg/m2 d1 XRT 2-4v 45 Gy XRT 2-4v 45 Gy XRT 4v 45 Gy 5-FU 750 mg/m2 d1-5 MMC 15mg/m2 d1 XRT 4v 45 Gy 5-FU id. 5-FU id. 6 wk 6 wk T1-2: 45% 7% CE CE R NR XRT15 Gy XRT 15-20 Gy brachy Brachy 25 Gy APR
UKCCCR-ACT I EORTC OS LC
T1-2: 52% 7% 45 Gy <-> 60 Gy RTOG 87-04 EORTC ~89% Bx- XRT 2v 5-FU/MMC 5-FU/MMC 5-FU XRT 2v 45 Gy XRT 4v 45 Gy XRT 4v 45 Gy 5-FU 5-FU 5-FU/MMC ~89% Bx- 6 wk 6 wk Bx + - CE 45 Gy <-> 60 Gy no FT XRT 15-20 Gy brachy 6 wk T1-2: 52% 7% + Bx - APR no FT
RTOG 87-04 EORTC OS OS DFS LC
Complicaties UKCCCR-ACT I EORTC RTOG 87-04 Sign. (8) Geen S. (1) (4)
Vervolg trials RTOG 98-11: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP UKCCCR-ACT II: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP +/- adj cis-Pt (2 x)
RTOG 98-11 XRT 2-4v 45-59 Gy XRT 2-4v 45-59 Gy R 5-FU/cis-Pt 5-FU/MMC
RTOG 98-11 Acute grade 3-4 hematological toxicity FUM 61% FUP 42% } P < 0.001 (Ajani et al., JAMA, 299, 2008: 1914-21)
RTOG 98-11 updated Gunderson et al, ASTRO 2011.
UKCCCR – ACT II R 5-FUP 5-FUM 5-FUP XRT 50.4 Gy 5-FUM XRT 50.4 Gy XRT
UKCCCR – ACT II R 5-FUP 5-FUM 5-FUP XRT 50.4 Gy 5-FUM XRT 50.4 Gy XRT
Progressievrije overleving UKCCCR – ACT II Progressievrije overleving 72-74% (James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).
(James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013). UKCCCR – ACT II Graad 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + FUP totaal 71% 72% huid 48% 47% hematologisch 26%* 16%* GI 16% 18% Neutropene koorts 3% UG 1% 2% * p<0.0001 (James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).
Ervaring in het AVL Retrospectieve analyse van 104 patiënten: T2 (> 4 cm)-T4 N0 M0 en T1-4 N1-3 M0 2003-2006: 3D-CRT/IMRT + 5-FU/MMC 2006-2011: IMRT + capecitabine/MMC
Patienten karakteristieken Ervaring in het AVL Patienten karakteristieken 5-FU/MMC Capecitabine/MMC leeftijd 58j. 60j. Geslacht (M:V) 23:24 22:36 T-stadium: T1-2 T3-4 21 26 29 N-stadium: N0 N1-3 22 25 18 38 RT-tecniek; 3D-CRT IMRT 24 23 58
3D-CRT SIB-IMRT T.D./T.T. 25 x 1,8 Gy = 45 Gy 8 x 1,8 Gy = 14,6 Gy 1 wk 6 wk 59,6 Gy/12 wk SIB-IMRT 1 wk 33 x 1,5 Gy = 49,5 Gy + 33 x 0,3 Gy = 9,9 Gy 59,4 Gy/6,5 wk
Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT Onderdosering
Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT Overdosering
Actuariële overleving Actuariële locoregionale controle 86% 79% 78% 74% FUM 47 46 41 34 25 19 10 58 28 14 9 FUM 47 37 33 28 20 15 9 58 49 24 13 8 capeM capeM (Meulendijks et al., in voorbereiding).
(Meulendijks et al., in voorbereiding). Acute toxiciteit Type gr. 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + capeM Huid 13%* 31%* Hematologisch 6% GI 2% 3% UG 4% * P<0.035 (Meulendijks et al., in voorbereiding).
Conclusies Combinatie radiotherapie en chemotherapie heeft de prognose van het anuscarcinoom verbeterd. De toxiciteit is acceptabel Behandeling bij voorkeur door een ervaren multidisciplinair team. Bij kleine tumoren (T1 en < 1 cm dikte) en bij patiënten in matige conditie (oude leeftijd, HIV+ met CD-4 <300/μL): alleen radiotherapie.
Vragen?