Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk

Malabsorptie Primair: congenitale defecten in het membraan transport thv het dunne darm epitheel Secundair: verworven Kan ook ontstaan doordat de voedingsstoffen slecht verteerd worden in het lumen van de dundarm

Malabsorptie 3 factoren noodzakelijk voor absorptie van voedingsstoffen 1. Vertering in het lumen van de dunne darm 2. Absorptie door de intestinale mucosa 3. Transport van de opgenomen stoffen naar de circulatie

Malabsorptie Klinische presentatie is heel wisselend en afhankelijk van de graad van malabsorptie: - partieel : vb preferentieel element vb:Vit B 12 - totaal: vb. atrofie dundarmmucosa vb: gluten enteropathie Meest voorkomende symptomen: - vermagering - intestinale ongemakken : winderigheid, darmrommelingen - diarree, steatorree

malabsorptie Vitamine B12 deficiëntie Glutenenteropathie Bacteriële overgroei Giardia Lamblia Bariatrische heelkunde

Vit B12 deficiëntie

Vit B12 deficiëntie Adequate opname van vit B12 berust op 3 factoren - aanwezigheid in voeding - pepsine: bevrijdt het B12 van de bindingseiwitten - pancreatische proteasen - intrinsic factor: opname complex B12 en IF thv terminale ileum

Vitamine B12 deficiëntie megaloblastische anemie rode tong neuropathie Oorzaken: atrofische gastritis en achlorhydrie, ileale resectie, bacteriële Overgroei,… Behandeling : substitutie

Coeliaki Epidemiologie/Prevalentie Pathosfysiologie Kliniek Geassocieerde pathologie en complicaties Diagnostiek Therapie

Epidemiologie en prevalentie Blanken en vooral Noord-Europeanen Van 1:10 000 uiteindelijk naar 1:200 naar 1%?

2. Pathofysiologie Genetische predispositie: eerste graads verwanten 1:22 HLA-DQ2/HLA-DQ8/? Omgevingsfactor: gluten (tarwe-rogge-gerst) Immunologische interactie:

3. Kliniek Diarree, steatorree, flatulentie en meteorisme. Malabsorptie geassocieerde symptomen: - groeiachterstand, gewichtsverlies - anemie, ijzerdeficiëntie - neurologische afwijkingen - botafwijkingen op Vit D- en Ca-tekort - fertiliteitsstoornissen Subklinisch verloop

4. Geassocieerde pathologie en complicaties Verhoogd risico op maligniteit ?: -(Tcel)Lymfomen (30 tot 100x) -Orofaryngeale tumoren -Dundarm en coloncarcinoom -Hepatocellulair carcinoom (Verlaagd risico op borst-en longcarcinoom)

Associatie met: - Dermatitis herpetiformis - Type I Diabetes mellitus (3-8%) - Downsyndroom - Leverpathologie - Schildklierpathologie - Ig A deficiëntie - Infertiliteit - Cardiomyopathie en myocarditis

5. Diagnose Hoe testen? 1.Klinisch-anamnestisch vermoeden 2.Biochemie: - vitaminedosages… - levertesten

-immunofluorescentie test 3. Serologie: *IgA Endomisium Ab -immunofluorescentie test -specificiteit (97-100%) sensitiviteit (85-98%) -moeilijk te kwantificeren en vrij duur *IgA t-Transglutaminase Ab -ELISA -specificiteit (95-97%) sensitiviteit (90-98%) -therapiemonitoring *IgA en IGG Anti-gliadine antistoffen -specificiteit (82-95%) sensitiviteit (75-90%)

- intraepitheliale lymfocytose 5.In kaart brengen van complicaties 4.Duodenumbiopten: - villusatrofie - crypthyperplasie - intraepitheliale lymfocytose 5.In kaart brengen van complicaties 6.Opsporen HLA DQ2 en DQ8 -indien reeds onder een glutenvrij-dieet zonder echte diagnose sensitiviteit 90-95%. -screening bij familieleden? -bij onduidelijke diagnose

Wie testen? Screening? -voordelen: moeilijk in te schatten bij asymptomatische patiënt -nadeel: weinig dieetcompliance bij asymptomatische patiënt. gezonde patiënt ziek verklaren.

6. Therapie Glutenvrij dieet: vrij van tarwe,rogge,herst oats? Nutritionele te korten bijsturen Pneumococcenvaccinatie ikv hyposplenisme effectmonitoring mbv serologietesten

Flora of small intestine is crucial to proper bowel function Bv medicatie opname Differentiatie tussen commensale en pathogene bacterieën Flora of small intestine is crucial to proper bowel function – normal immune function – normal digestion of nutrients If the flora of the small bowel is altered, inflammation or altered digestion can occur, leading to symptoms. 23

24

Mechanisms protecting against bacterial overgrowth Antegrade peristalsis (MMC) prevents attachment of ingested microorganisms Gastric acid and bile destroy many MO before they leave the stomach Digestion by proteolytic enzymes helps destroy bacteria in the small intestine Intestinal mucus layer traps bacteria Intact ileocecal valve inhibits retrograde translocation of bacteria from the colon to the small bowel Immune system ? (cfr high prevalence in pt with immunodeficiency) Secretory IgA aids in preventing bacterial proliferation 25

Risc Factors and causes disordered motility or movement of the small bowel or anatomical changes (idiopathic or iatrogenous) that lead to stasis (2) disorders in the immune system (3) conditions that cause more bacteria from the colon to enter the small bowel 26

Small intestinal stasis Abnormal small intestinal motility Diabetes mellitus Scleroderma Idiopathic intestinal pseudoobstruction Radiation enteritis Crohn's disease Anatomic abnormalities Small intestinal diverticulosis Surgically created blind loops (end-to-side anastomosis) Strictures (Crohn's disease, radiation, surgery) Resectie van dundarm: “ adaptatie respons” => diepere cryptes, langere villi => grotere absorptie – oppervlakte Neiging voor dilatatie van dundarm => vertraging van de transit: om nutritionele absorptie te verhogen ! Blind loop syndrome ! Abnormal communication between the proximal and distal gastrointestinal tract Gastrocolic or jejunocolic fistula Barriatric surgery Resection of the ileocecal valve 27

Pathogenesis Inflammation Vit B12 absorption Cell injury Enteric Bacteria Deconjugation of bile acids Degradation of carohydrate Anaeroben: productie van enterotoxine en directe adherence met injury Aeroben: enzyme en metabole producten waardoor inducing epithelial cell injury Anaeroben absorpberen competitive Vit B12 Degradation of proteins 28

Short chain fatty acids Enteric Bacteria Degradation of carbohydrate Short chain fatty acids CO2, Hydrogen, methane Malabsorption of carbohydrate Acidic stools, abdominal distension, flatulence 29

Encephalopathy, protein loosing enteropathy Enteric Bacteria Cell injury Degradation of proteins Urea Ammonia Malabsoption of proteins Encephalopathy, protein loosing enteropathy 30

Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea Enteric Bacteria Deconjugation of bile acids Deconjugatie van bile acids: reabsorptie in jejunum waardoor te kleine concentraties voor opname Fat malabsorption Free bile acids Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea 31

Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea Enteric Bacteria Deconjugation of bile acids Deconjugatie van bile acids: reabsorptie in jejunum waardoor te kleine concentraties voor opname Fat malabsorption Free bile acids Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea 32

Clinical presentation Non specific Nausea, dyspepsia, bloating , flatulence, abdominal pain, watery diarrhea Weight loss, failure to gain weight in children Malabsorption: Steatorrhee, Fatigue Tetany– Night blindness – Dermatitis – arthritis – hepatic injury Fatigue door anemie, tetany door hypocalciemie Artritis door overagrgressive respons op absorbed bacterila antigenen, dat leidt tot immune dysregulatie !! 33

Jejunal aspiration “Gold Standard” - Quantitative detection of excessive bacterial concentration in jenunal aspirate ( < endoscopy or fluoroscopy with jejunal intubation) - > 105 bacteria per ml intestinal fluid (nl < 104 bacteria/ml) includes gram postive flora (< upper respiratory flora) > 105 colonic bacteria ! Limitations: - not all species can be identified. ( > 500 sp) / not always representative - Fals positive results due to contamination of oropharyngeal flora - Fals negative results due to patchy / difficult to access localisation (predisposing abnormality) 34

Principle of breath tests Sugers exposed to bacteria in the bowel substrate metabolised tot H2 and absorbed an expired 35

Bile acid breath test 14C-Glycochol zuur Original test for diagnosing SIBO Based on ability of many types of bacteria to deconjugate bile acids Can’t differ bile acid malabsorption and SIBO 36

Bile acid breath test Ademstalen per 30’ gedurende 6 u Lage dosis radioactiviteit: niet bij kinderen en zwangere vrouwen Normaalwaarde : Cum% 6u < 3% 37

Lactulose breath test Passes unabsorbed through small bowel into colon. (orocaecal transit) Superior for detection of ileal bacterial overgrowth? “positive” test: - early H2 peak (>20 ppm) min 15’ before prolonged peak (colon) - rise in H2 within 90 ‘ CAVE Lactulosis accelerates small bowel transit No 2e peak with rapid transit 2 distingueshable peaks (caecum / colon) 38

Glucose Lactulose Lactulose test: early biek due to small bowel bact: later due passage of remaining laculose into the colon M Simre´n, P-O Stotzer Use and abuse of Hydrogen breath tests Gut 2006;55:297–303 39

Antibiotics Proposal: 10 days each 3 months Vibratab 50mg Tetracyclines Amoxicillin-clavulanate plus metronidazole A combination of a cephalosporin, such as cefalosporin or trimethoprim-sulfamethoxazole with metronidazole Norfloxacin Oral gentamicin and metronidazole. Rifaximin improves also IBS symptoms Proposal: 10 days each 3 months Vibratab 50mg Flagyl 250 2*/D Tarivid 200mg 1*/D 40

Probiotica Probiotica are bacterial preparations that alter the bacterial flora in the bowel => role in bacterial overgrowth is somewhat uncertain 41

Giardiase Giardia Lamblia ontwikkelingslanden kids, reizigers, immuungecompromitteerden Frequente oorzaak van reizigersdiarree ged > 2w. Ingestie van 10-25 oocysts is voldoende hypochlorhydrie Transmissie: faeco-oraal (mens-mens, besmet water, besmet voedsel)

Giardiase Kliniek Asymptomatisch +/- 60% Acute Giardiase < 50% Chronische Giardiase Up to Date

Giardiase Acute Giardiase < 50% diarree (90%) malaise (85%) steatorree (70%) flatulentie (75%) nausea (70%) vermagering (65%) braken (30%) meestal na incubatie periode van 1-2w symptomen duren ong. 2-4w

Giardiase Chronische Giardiase plattere stoelgang, gewoonlijk geen diarree steatorree ernstig gewichtsverlies malabsorptie vb- verworven lactose intolerantie malaise, vermoeidheid en depressie krampen, bloating en flatulentie meestal op- en afgaand ged. maanden

Giardiase Diagnose obv microscopisch onderzoek van de stoelgang Ag detectie in de stoelgang duodenum biopsies: villusatrofie en crypthyperplasie duodenumaspiraat

Giardiase Therapie Tinidazole (Fasigyn): éénmalig 2g efficiëntie van 90% ! Igv refractair of vroegtijdig recidief; ALTIJD eerst nieuwe cultuur ! meestal tgv lactose intolerantie, eerder dan tgv recidief infectie Tinidazole (Fasigyn): 2g dd. ged. 3d Metronidazole (Flagyl): 500mg 3xdd. ged 14d + Quinacrine (…): 100mg 3xdd. ged 14d

Bariatrische heelkunde

Procedures 2 principes Restrictie voedselinname ↓ Malabsorptie voedselopname ↓ Maagvolume reduceren en zo verplichten voedselinname verminderen en te fractioneren Door derivatietechnieken het gastrointestinale oppervlakte reduceren 52

Laparoscopisc adjustable gastric banding “Maagring” LapBand® Siliconebandje rond bovenste deel maag (cardia) → “zandlopereffect” Reservoir 15 à 20 cc Aanpasbaar door onderhuidse inspuiting Omkeerbaar Laparoscopisch Relatief goedkoop Meest frequent in Europa Sinds jaren ’90 in Europa en Australië, slechts sinds 2001 goedgekeurd in USA 2000 € Bv aanpassen tijdens zwangerschap 53

Vertical Banded Gastroplasty “Mason” Bovenste gedeelte maag geniet of doorgehaald (“Mac Lean”) over 6 cm om maagreservoir te vormen Ring aan uiteinde maagreservoir om maaglediging te vertragen

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Partiële gastrectomie met verwijdering grootste deel grote curvatuur Creatie kleine starre tubulaire maag Nieuwe techniek!!! Veilig!!! “sleeve” engels: mouw Kleine maag, resistent aan stretching gezien afwezigheid van fundus, vermindering hormoonproductie ~ regulatie voedselinname 55

“Maagballon” Endoscopisch geplaatste siliconeballon thv de maag, 400-700cc fysiologisch/lucht Tijdelijk: maximaal 6 maanden ter plaatse!!! Bij matige obesitas: ondersteuning bij aanleren betere voedingsgewoonten Effectiviteit 25% Complicaties: oesophagitis R/PPI Restrictie en verzadiging Na 6 maanden verwijderen of vervangen In principe evacuatie via maagdarmkanaal mogelijk zo leeg, meestal endoscopisch verwijderd Bij ernstige obesitas met hoog operatief risico, om eerst wat gewichtsreductie te bekomen voor uitgebreidere chirurgie (bewezen nut) Zelden comlicaties: Kapotgaan < aanvreten door “maagzuur” Wel misselijkheid en braken na plaatsing (eerste week) 56

Bileopancreatic Diversion “Scopinaro” Partiële gastrectomie 1/3 tot 2/3 Sectie darm op 250cm van caecum enterische arm 200cm → gastro-ileostomie (Roux-en-Y) biliopancreatische arm 250cm → implantatie op 50cm van caecum gemeenschappelijke arm 50cm Meestal ook: Cholecystectomie Appendectomie

Roux-en-Y Gastric Bypass “Maag bypass” Klein maagreservoir geniet of doorgehaald Sectie darm thv begin jejunum enterische arm 75cm – 150cm → gastro-jejunostomie (Roux-en-Y) biliopancreatische arm → implantatie thv jejunum Meest frequent in Amerika

Metabole complicaties Fe-deficiëntie 50% → microcytaire anemie < ↓ aanbod uit voeding < ↓ maagzuur en ↓ uptake in maag en duodenum Risicogroep: menstruerende vrouwen → preventief ijzerinname R/Fe oraal 640mg/d meestal voldoende Gegevens voor RYGB Fe: betere opname in combinatie met vitamine C DD GI bloeding Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594. 59

Metabole complicaties Vit B12-deficiëntie 26-70% → macrocytaire anemie → pancytopenie, glossitis, PNP < ↓ aanbod uit voeding < ↓ maagzuur en ↓ IF productie R/ Vit B12 oraal 350 µg/d Vit B12 IM 1mg/3maanden Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.

Metabole complicaties Foliumzuurdeficiëntie 0,03-38% → ~ vit B12 deficiëntie < ↓ aanbod uit voeding < ↓ uptake duodenum R/ Fz oraal 0,4mg/d !!!CAVE zwangere vrouwen: hogere dosis preventie neurale buisdefecten Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.

Metabole complicaties Thiaminedeficiëntie → Wernicke-Korsakoff syndroom nystagmus, oftalmoplegie, ∆mentaal < ↓ aanbod uit voeding < ↓ uptake jejunum en ileum Vooral bij persisterend braken R/ Vit B1 oraal 50mg/d !!! CAVE acute Wernicke R/Thiamine 100mg IV Vitamine B1 Nooit glucose voor thiamine kan Wernicke provoceren of verergeren Singh S et al. Neurology 2007; 68:807. 62

Metabole complicaties Eiwitmalabsorptie zelden bij RYGB → oedemen, ascites, pleuravocht < ↓ aanbod uit voeding < ↓ opname R/ voldoende orale eiwitinname TPN Vooral bij jejunale bypass 63

Metabole complicaties Ca en Vit D deficiëntie → secundaire hyperparathyroidie → botaantasting en osteopenie < ↓ aanbod Vit D uit voeding < ↓ uptake Ca in duodenum R/ Vit D oraal 800 IU/d Ca oraal 1200-1500mg/d De Prisco C et al. Am J Med Sci 2005; 329:57.

Metabole complicaties Vit A deficiëntie → nachtblindheid, xeroftalmie Enkel bij BPD : 52% na 1j R/Rovignon® (vit A en Vit E) Vit K deficiëntie vaak gedaalde PT, zelden complicaties Zink deficiëntie vaak gedaald → haaruitval