11 januari 2013 Juliëtte Zwaans AIOS SEH Dengue The current concepts The New England Journal of Medicine April 2012 11 januari 2013 Juliëtte Zwaans AIOS SEH

Introductie 50 miljoen infecties verspreid over ongeveer 100 landen per jaar Primaire vector A. Aegypti en secundaire vector A. Alboptictus Pandemie Globalisering handel, reizen en viremische reizigers, snelle urbanisatie Vector controle heeft gefaald om transmissie te stoppen Handel in 2ehands banden de oorzaak is voor verspeiding van eitjes en onvolwassen vormen van de vector. Met deze toenemende spreiding zullen wij er ook meer mee te maken krijgen Eitjes kunnen uitkomen in met water gevulde banden

Virologie en pathofysiologie 4 verschillende serotype RNA virussen met verschillende genotypes. Risicofactoren op ernstig verlopende infectie: jonge leeftijd, vrouw, hoge BMI, virustype, 2e infectie met andere serotype Vasculaire permeabiliteit: disruptie van de endotheliale glycocalyxlaag door binding van denguevirus en dengue NS1-antigeen aan heparansulfaat (fig) Differentiaaldiagnose en Classificatie Virale infectie: influenza, enterovirussen, adenovirus Bacteriele sepsis, Thyfus, malaria, hepatitis Classificatie: Dengue of Severe Dengue Subtile antigeen verschillen tussen de verschillende genotype binnen 1 serotype. Klinsich lijken deze verschillen niet relevant. Infectie met 1 serotype geeft levenlange bescherming voor dit serotype. Maar heel kortdurend voor de andere serotypes Ernstiger verloop bij 2e infectie: Men denkt dat de 2e infectie een versterkte immuunresponce geeft door aanwezige antistoffen van een eerdere infectie danwel maternaal verkregen. Met als resultaat verhoogde capilaire permeabiliteit. Dengue: beter geworden zonder grote complicaties Severe Dengue: gecompliceerd door shock/respiratoire problemen door pleurale effusie, bloeding

Kritieke fase Vasculaire permeabiliteit killer cells T memory cells Geinfecteerde T helpercel of macrofaag cytokines Virus en evt eerdere antilichamen binden aan macrofaag immuunreactie met vorming van NS1 antigeen volgt virus NS1 Inflamatoiry mediaters Virus en NS1 bind aanglycocalyx Inflamatoiry mediaters Toegenomen vasculaire permeabiliteit met plasma lekkage en verlies stollingsfactoren

kliniek Incubatietijd 3-7 dg Febrile fase 4-7dg: hoge koorts (>38.5) Hoofdpijn, braken, myalgie, gewrichtpijnen, rash Kritische fase (koorts begint af te nemen): vasculaire lekkage; ht neemt toe, hypoproteinemie, ascitis, pleurale effusie. Compensatie mechanismen geven lage polsdruk, tachycardie, perifere vasculaier collaps Herstel fase: vasculaire permeabiliteit houdt 48-72 uur aan hierna verbetert de kliniek snel. Er kan een 2e episode van rash ontstaan Bloedingen treden weinig op bij kinderen. Grote bloedingen kunnen optreden bij minimale plasma lekkage. Het onderliggende mechanisme hiervan is nog niet begrepen. De overgang naar de kritieke fase is cruciaal: Tekenen voor ernstig verloop van de ziekte: aanhoudend braken, buikpijn, pijnlijke hepatomegaly, toenemend ht met afnemende Thr, ascitis/pleuravocht, mucosa bloedingen.

Enige tekenen op gecompliceerd verloop: opname monitoring, Diagnose Febrile fase: PCR of ELISA voor virus en NS1-antilichaam = 90% sensitief Vanaf dag 4: Dengue IgM Behandeling Ondersteuning Milde symptomen: Naar huis, pijnstilling met Paracetamol. Instructies wanneer retour te komen Enige tekenen op gecompliceerd verloop: opname monitoring, Indien nodig: Vulling met kystalloiden voor net voldoende perfusie vd organen Vasopressie Bloed/plasma/thrombocyten transfusie Bij 2e infectie minder bruikbaar door reactie op eerder virus of latend ander flavovirus

Effecten op de gezondheidszorg Veel opnames ondanks dat weinig patienten servere dengue doormaken. Idealiter worden deze patienten opgenomen op een high care unit Vector targeting: Mannelijke muggen die de vrouwtjes steriliseren Introductie van Wolbachia bacterie in de A. Aegypti, wat de muggen resistent maakt voor Dengue Vaccins: Chimerivax, tetravallent van Gele koorts waarop dengue virus proteine tot expressie komen. Er zal meer onderzoek gedaan moeten worden naar behandeling, vaccinatie en vector targetting om Denque beter te kunnen controlen, voorkomen en te behandelen