Obstipatie bij kinderen Bas Zegers, kinderarts Natascha Kok, incontinentieverpleegkundige

Obstipatie bij kinderen In 30 minuten: Wat is obstipatie en encopresis? Hoe herken je obstipatie? Wat doe je aan obstipatie? Wat is de rol van de jeugdarts en PIPO-poli ?

Wat is obstipatie ? Per definitie (Roma III) een symptoom: > 3 maanden Minimaal 2 van onderstaande: minder dan 3 keer per week ontlasting > 1 keer per week encopresis 1 maal per 7-30 dagen zeer forse defecatie bij LO/ scybala abdominaal of rectaal

Normale stoelgang Eén lange buis Vergelijking “snelweg” normaal verkeer niet te druk 100-120 km goed wegdek

Obstipatie Ophouden van ontlasting geen tijd of zin angst / pijn zelden (3-5%) organisch Verstopping: “ongeluk” Verwijding darm Verlies peristaltische beweging

Obstipatie Ophouden van ontlasting geen tijd of zin angst / pijn zéér zelden organisch Verstopping: “ongeluk” Verwijding darm Verlies peristaltische beweging “Filevorming, toeterende auto’s”

Obstipatie Ophouden van ontlasting geen tijd of zin angst / pijn zéér zelden organisch Verstopping: “ongeluk” Verwijding darm Verlies peristaltische beweging “Filevorming, toeterende auto’s” Overloop: “vluchtstrook-rijders”

Herkenning van obstipatie Anamnese ! Frequentie per week (dagboek) Consistentie (Bristol) Buikpijn of pijn bij ontlasting Gevoel van aandrang Bloedverlies bij ontlasting Vegen of ontlasting in ondergoed Drinken, mictie

Herkenning van obstipatie Anamnese ! Frequentie per week (dagboek) Consistentie (Bristol) Buikpijn of pijn bij ontlasting Gevoel van aandrang Bloedverlies bij ontlasting Vegen of ontlasting in ondergoed Drinken, mictie EBM: anamnese minder betrouwbaar dan dagboek

Herkenning van obstipatie Anamnese / dagboek Lichamelijk onderzoek Peristaltiek Scybyla (Rectaal toucher) Echografie (X-BOZ)

Echografie van het rectum

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie !

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie ! Levenswijze aanpassen

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie ! Levenswijze aanpassen veel vezels (brood, fruit, groenten) (EBM+)

Pediatrics 2006;118:e641-8 Pediatrics 2004;113:259-64 Eindpunt: >2 defaecaties p/w, <2 vieze broeken/3 wkn, geen buikpijn EP + EP- Vez+ 14 10 Vez- 6 18 EP + EP- Vez+ 14 17 Vez- 4 27 95% CI RRR 133% 79-400 ARR 33% 71-596 NNT 3 2-14 95% CI RRR 250% 30-845 ARR 32% 11-53 NNT 3 2-9

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie ! Levenswijze aanpassen veel vezels (brood, fruit, groenten) (EBM+) veel vocht (drinken, fruit, soep) veel bewegen 1-2 daags toiletbezoek 5 minuten biofeedback via bekkenbodemtherapie?

Biofeedback en toilettraining “Behavioral and cognitive interventions with or without other treatments for the management of fecal incontinence in children” Cochrane review 2006 NNT 10

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie ! Levenswijze aanpassen Medicamenteuze behandeling

Behandeling van obstipatie Uitleg en educatie ! Levenswijze aanpassen Medicamenteuze behandeling 3 fasen Leegmaken Leeghouden Afbouwen medicatie

1. Leegmaken Oraal net zo goed als rectaal (EBM) eerste keuze: hooggedoseerde macrogolen (Movicolon, Forlax) evt contact-laxantia (Dulcodruppels)

2. Leeghouden Onderhoudsmedicatie Macrogolen / vezels (Movicolon / Forlax) Osmotisch werkend lactulose (1 dd hoog) Contactlaxantia bisacodyl Glijmiddel paraffine

Bulk agents macrogolen Osmotische medicatie: MgO, lactulose Contactlaxantia: senna, bisacodyl Effect macrogol en lactulose op lange termijn vergelijkbaar Macrogol minder buikpijn dan lactulose

Re-impactie: PEG: 0 en Lactulose: 7 (P 0,011)

Waarom leeghouden ? Langdurige dilatatie rectum peristaltische beweging darm verminderd minder gevoel van aandrang minder spontane passage Herstel is een proces van maanden

.

3. Afbouw medicatie Streven naar minimaal éénmaal daags normaal gevormde ontlasting Langzaam afbouwen onderhoudsmedicatie Uitleg aan ouders dat langdurig gebruik geen “luie darmen” geeft, maar juist noodzakelijk is Bij terugval: direct weer hoog doseren

Encopresis Verlies van ontlasting Al dan niet met obstipatie Behandeling obstipatie geeft verbetering encopresis Encopresis zonder obstipatie: gedragsprobleem Aanpak via obstipatieverpleegkundige of psycholoog / orthopedagoog

Samenvattend scenario Kind van 4 jaar met buikpijn Defaecatie frequentie < 3x per week Vaak zijn het keutels Geen laxantia

Evidence Diagnose A/ + LO/ + liefst echografie + Desimpactie Oraal macrogolen Indien harde faeces: rectaal met Klyx zodat faeces verweekt - Expert opinion Leeghoudfase Tenminste 3 x per week defaecatie zodat rectum leeg blijft Dieet adviezen Cave: zelden langdurig effect Toilettraining Cave: frequente begeleiding nodig Langdurig macrogol beste optie In specifieke gevallen: psychologie Zelden biofeedback FT/BBtherapie

Take home message Obstipatie komt én gaat langzaam Uitleg is belangrijkste pijler van behandeling Levenswijzen én medicatie noodzakelijk Behandeling langdurig en intensief

PIPO-poli Máxima Medisch Centrum Veldhoven

PIPO-poli Specifieke poli incontinentie en obstipatie Incontinentie, enuresis Recidiverende UWIs Obstipatie Anatomische / functionele afwijkingen Uitgangspunten: Multidisciplinair Adequate ondersteuning Snelle diagnostiek en bepaling behandelplan

Multidisciplinair Kinderarts anamnese / lichamelijk onderzoek beoordeling flowmetrie, echografie opstellen behandelplan en medicatie Incontinentieverpleegkundige opleiding obstipatie AMC opleiding incontinentie WKZ medebepaling behandelplan begeleiding onderhoudstraject

Multidisciplinair Zo nodig: Uroloog Medisch psycholoog Bekkenbodemtherapeut Kinderneuroloog

Adequate ondersteuning Vragenlijsten (tevoren toegestuurd) anamneselijst mictielijst 48 uur enuresislijst 1 maand poepdagboek Flowmetrie (aparte toiletruimte) blaascapaciteit, flowcurve Echografie residubepaling, evidente afwijkingen rectumdiameter Laboratorium urinesediment

Snelle diagnostiek en bepaling behandelplan Volledig ochtendprogramma op dag 0 Kinderarts + inco-verpleegkundige Anamnese / lichamelijk onderzoek Flowmetrie Echo / residubepaling Diagnose- / behandelgesprek Informatiemateriaal Vervolgafspraak korte termijn (CP / TP) Incontinentieverpleegkundige Eventueel groepstraining (poepgroep / plasklas)

Evaluatie na 4 jaar Eerste goede uitleg aan ouders èn patiënt is voorwaarde voor compliantie en consistentie Een goede incontinentieverpleegkundige is zijn / haar gewicht in goud waard Tevredenheidsonderzoek: goede scores