Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk Kritisch bekeken : creatinine bepaling en creatinine klaring in de klinische chemie Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk

Overzicht Bepalingsmethoden voor creatinine Formules voor eGFR Standaardisatie van creatinine en effect op eGFR Wat in de nabije toekomst?

Uitgangspunten GFR is the beste weergave van de nierfunctie De gouden standaard GFR technieken zijn niet geschikt voor de dagelijkse praktijk. Een eGFR (estimated GFR) is beter hanteerbaar dan een creatinineklaring(CC). eGFR is gevoeliger voor detectie van chronische nieraandoeningen dan creatinine alleen

Meting van serum creatinine Jaffé methode Enzymatische methoden HPLC ID MS referentiemethode

Serum creatinine Jaffé methode Rate, rate blanked of end point principe Zeer goedkoop alkalische pH Creatinine + picrinezuur Oranje rood Janovski complex Met λ max bij 510 nm

Creatinine Jaffé (Roche) Samenstelling van het reagens : KOH : in R1 : 0.900 mol/L in test : 0.08 mol/L Fosfaatbuffer: in R1: 0.135 mol/L in test: 0.012 mol/L Picrinezuur: in SR: 0.05 mol/L= R2 in test: 0.0044 mol/L Hoeveelheid serum: 10 µL Bichromatische meting : 512/583 nm

Jaffé blanked rate principe(Roche)

Jaffé creatinine Beckman voor Synchron CX Bepaald via de kinetische methode (rate) Bichromatische monitoring bij 520 en 560 nm 25 µL serum in 1.0 mL reagens bij 41 °C Meting begint na 25.6 s na injectie Alkalische buffer : 0.188 mol/L NaOH, gebufferd met Na-boraat en Na-fosfaat. Picrinezuuroplossing: 0.05 mol/L : 5 maal te verdunnen in de alkalische buffer METHODE VAN DE MDRD STUDIE

Meting van creatinine : invloeden Niet-renale invloeden: Geslacht, ethnie en leeftijd Voeding en dieet Geneesmiddelen (bvb cimetidine) spiermassa Beperkingen klinische bruikbaarheid: Gebrekkige gevoeligheid voor chronische nieraandoeningen Niet bruikbaar voor acuut nierfalen (AKI) Aandoeningen met spiermassaverlies Analytische problemen bij Jaffé uitvoering: Jaffé is niet specifiek (proteïnen,ketonen,ascorbinezuur, pseudo-chromogenen) Fotometrische interferenties (icterus/lipemie/hemolyse) Geen internationale standaardisatie

Gebrek aan standaardisatie met huidige formules vraagtekens Imprecisie : niet steeds weergegeven Zijn formules uit de US geschikt voor Europa? Correcties voor Afro-amerikanen zijn niet van toepassing op Afrikaanse immigranten in Europa Welke houding tegenover chinezen en andere aziatische volkeren? Hoe Diabetes type 2 in rekening te brengen? Moeten wij toch corrigeren voor albumine? Is de 1.73 m2 norm voor lich. opp.nog steeds verantwoord? Correcties voor dosering geneesmiddelen : absolute of relatieve klaring? Wat met de kinderen? bejaarden? Normale volwassen populatie?

Enzymatische methoden Ofwel op basis van omzetting van creatinine in N-methylhydantoine Ofwel op basis van omzetting van creatinine in creatine Finale vrijstelling van waterstofperoxide Ofwel gebruik maken van het vrijgestelde NH3 om de reactie te visualiseren

Crep2 enzymatische reactie (Roche) Creatinine-iminohydrolase Creatinine + H2O N-methylhydantoïne + NH3 N-methylhydantoïnase N-methylhydantoïne + ATP + H2O N-carbamoylsarcosine + ADP + P N-carbamoylsarcosine-aminohydrolase N-carbamoylsarcosine + H2O Sarcosine + NH3 + CO2 Sarcosineoxidase Sarcosine + O2 + H2O Glycine + HCHO + H2O2 Peroxidase H2O2 + 4-AAP + TOPS Quinon-imine +2H2O

CREP2vs enzymatische creatinine (Roche) Creatininase Creatinine + H2O creatine Creatinase Creatine + H2O sarcosine + ureum Sarcosineoxidase Sarcosine + O2 + H2O glycine + HCHO + H2O2 Peroxidase H2O2 + 4-aminophenazone + HTIB quinone imin + H2O + HI

Enzymatische Crea-Direct Assay Creatinine deiminase (Cdi) Creatinine N-methylhydantoïn + NH3 Glutamaat dehydrogenase NH3 + -glutaraat + NADH/H+ glutamaat + NAD+ Voordeel : het Cdi uit Tissierella creatinini heeft een grote affiniteit voor creatinine en reageert niet met cytosine en analogen. Geen interferentie dus met farmaca

Het doel van de compensated Jaffé Via berekening uitgaande van een correlatie tussen de Jaffé methode en een referentiemethode (IDMS of enzymatisch) de traceerbaarheid naar een standaardmethode garanderen. Hiervoor een calibrator aanmaken, die afgesteld is op het snijpunt van de ideale rechte en de berekende regressielijn. Alle bekomen resultaten van de Jaffé-creatinine met software omzetten via de gestockeerde regressie-vergelijking. Zo houdt men de methode goedkoop en toch nog traceerbaar. Is dit geen lapmiddel?

Is er zo maar één vergelijking die het verband uitlegt tussen Jaffé en ref methode? Neen ! Uit de praktijk wordt dit bewezen door het bestaan van gelijke waarden voor Jaffé én voor de enzymatische methode op verschillende concentratieniveau’s en bij verschillende individuen. Een regressierechte uit eigen onderzoek verschilt van deze van Roche. Roche : CrE = 1.135 CrJ – 0.32 of CrJ= 0.881 CrE + 0.286 Eigen onderzoek: CrE = 1.102 CrJ – 0.20 of CrJ= 0.907 CrE + 0.181

Spreiding van de gelijkwaardige serum creatinines uitgevoerd met de Jaffé methode en met de enzymatische methode

Grafische voorstelling van gelijkwaardige serum creatinines met de jaffé en de enzymatische methode

Zwevende snijpunten : met variabele richtingscoëfficiënt

Zwevende snijpunten: met variabele constante

Berekende GFR = eGFR De eGFR wordt berekend op basis van de serum creatinine maar ter zelfder tijd wordt rekening gehouden met niet-renale factoren waardoor zijn relatie met GFR wordt verbeterd. “GFR should be estimated from prediction equations that take into account serum creatinine and some or all of age, gender, race and body size…In adults, either Cockcroft & Gault or MDRD equations are useful” NKF – KDOQI 2002

Vergelijkingen voor de voorspelling van GFR Cockcroft & Gault : (140-leeftijd) x gewicht/72 x Cs (x 0.85 bij v.) MDRD 1 170 x Cs -0.999 x lft -0.176 x (0.762 bij v.) x (1.180 bij zwart) x Urs -0.170 x Alb +0.318. MDRD 2 (vereenvoudigde versie) 186 x Cs -1.154 x lft -0.203 x (0.742 bij V.) x (1.212 bij zwart)

0.55 x L (cm) / Cs Voor pediatrie Formule van Schwartz : GFR (mL/min/1.73 m2) = 0.55 x L (cm) / Cs Echter niet bruikbaar voor enzymatische methoden

De MDRD formule (2000) De afgekorte MDRD (4-v) hoeft geen ureum en albumine meting 90 % van de patiënten vallen binnen de 30 % van de ware GFR

NKDEP The National Kidney Disease Education Program recommends that clinical laboratories use the current MDRD equation without changing the calibration of the serum creatinine assays (???). Re-calibration of serum creatinine to be traceable to the ID-MS reference methods should be introduced at the same time as the revised MDRD equation that has coefficients appropriate for use with zero-biased creatinine method. The revised MDRD equation was expected in de fall of 2005 ???

Vergelijking tussen twee klaringsmethoden: Jaffé vs Cr51EDTA (mededeling Prof Dr Thienpont, UGent)

Correlaties tussen MDRDs op basis van verschillende bepalingsmethoden I MDRD berekend uit creatininewaarden bekomen uit de enzymatische methode en de Jaffé methode

Correlaties tussen MDRDs op basis van verschillende bepalingsmethoden II MDRD berekend uit creatininewaarden bekomen uit de Isotope Dilution MS methode en de Jaffé methode

Correlaties tussen MDRDs op basis van verschillende bepalingsmethoden III MDRD berekend uit creatininewaarden bekomen uit de Isotope Dilution MS methode en de Enzymatische methode

Creatinine klaring in de pediatrie (labo AZG) Leeftijd CREAJAF CREAJAFU CREAJAFCL CREA CREAU CREACL   mg/dL mL/min 13,58 0,85 132 108 0,65 135 144 9,53 0,59 60,9 89,6 0,4 64,7 140 9,46 87,3 91,3 0,63 82,5 116 102 133 98,3 173 35 45,8 36,5 64,4 9,81 0,57 72,3 65,7 0,36 84,3 121 6,89 0,62 46,1 42,3 0,46 51,8 64,1