Een kind met een afwijkend hematologisch resultaat: problematiek van referentiewaarden VAKB 8 feb 2012 Jan Van Den Bossche ZNA Middelheim

Referentiewaarden: reflectie van “ontwikkeling” “Opleiding” (ontwikkeling) met leerdoelen Curriculum Content and Evaluation of Resident Competency in Clinical Pathology (Laboratory Medicine): a proposal B Smith et al. Clin Chem (2006) 52:6 917-949 Leerdoelen “Pediatrische” Klinische Biologie Testen van pediatrie (<18j) tov totaal testen: ong 12% (22% incl 3e lijns) Complete Blood Count middelheim: <14j: 10%van totaal Microscopische review middelheim: <14j: 35-45%van totaal Aandachtspunt: “Sources for age, gender and development specific reference intervals” Teaching Pediatric Laboratory Medicine to Pathology Residents T Pysher et al. Arch Pathol Lab Med 2006 130 1031-1038

Inhoud Berekening referentiewaarden …Uit de praktijk… Casus1: “jongetje van 1 j… MCV 68 fl” Casus2: “meisje van 2 m…Prot C 32%” Casus3: “jongen: jonge B cellen DP” Casus4: “Hb A2 nav beta thal diagnostiek” Laboratoriumpraktijk (CAP Q probe) Besluit

Berekening Referentiewaarden CLSI C28 A3 2008 (Geen decisielimieten!) figuur “gezonde vrijwilligers” Opstellen: “centrale 95%” Parametrisch: Mean +/-1,96SD Non-parametrisch: CLSI Rangschikken: klein naar groot Ifv totaal aantal: LL en UL: x en y Vb N=120: LL: 3e; UL:117e Robust: minder subjects Details omtrent aanpak: Outliers Partitie: opsplitsen ifv geslacht, leeftijdsklassen (!) Toetsen: (2x) 20; max 10% out

Indirecte methode (niet CLSI) (patientenresultaten) Statistics in the practice of medicine Hoffmann R. JAMA, 1963 Sept 14, p150-159. A simple method of resolution of a distribution into Gaussian components Bhattacharya C.Biometrics, 1967 March, p115-135 Modificatie: Skewness (Naus) Reference intervals: the way forward F Ceriotti et al. Ann Clin Biochem 2009; 46:8-17 “Les Triplettes de Belleville”

1:Gauss curve transformatie tot rechte 2: Zelfde transformatie met pat results 3:“Rechte deel afkomstig van normalen” 4:uit recht deel, ref waarden afleiden Hoffmann Bhattacharya http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web/zorg/patienten/diensten/Lab+voor+klinische+biologie/

Direct (“variant gezonden”) Partitie: beschikbaar > nood 1988; 2007 Direct (“variant gezonden”) Partitie: beschikbaar > nood Indirect: Hoffmann

Casus 1 “1 j… MCV 68 fl” Hb, MCV: Neonaat: hoog Daling tot 1 jaar Stijging met leeftijd Prepuberale splitsing HB (niet voor MCV) M Taylor et al Clin Lab Haem 1997;19:1-15 A Virtanen et al Clin Chem 1998; 44: 327-335

Casus 1 WBC: WBC subpopulaties: NRBC: Neonaat Neonaat: hoog Daling Neutrofielen Kleuters: Lymfocyten Lagere school: NRBC: Neonaat

Casus 1 Jongen 1 jaar: MCV: laagste punt 68 fl: net onder LL M Proytcheva Am J Clin Pathol 2009;131: 56-573

Casus 2: Meisje 2 m… Prot C 32% Neonaat: PT en APTT verlengd… Factoren: 3 groepen Vit K afh (FIX,X,II,VII) Contactfactoren (FXI, XII, HMWK, Pre Kal): level Bij geboorte: 50% van volw Na 6 maanden: 80 % van volwassene Overige factoren Fib,FV, FVIII, FXIII, vWF, vWF Multimeren Bij geboorte: “Adult level”

Casus 2 AT: cfr vit K afh Fact Prot C en Prot S: Casus 2: Prot C: Geboorte 35% adult Adult level: Prot S: 3 m Prot C: 4-10 jaar ! Casus 2: Prot C: 1m-1jaar: 28-112% 32% = nl

referenties stolling Development of the human coagulation system in the full-term infant M. Andrew et al. Blood, 1987; 70, 165-172 Development of the human coagulation system in the healthy premature infant M Andrew et al. Blood 1988; 72, 1651-1657 Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus P. Reverdiau-Moalic et al. Blood, 1996 88, 900-906 Developmental Hemostasis: Pro- and Anticoagulant systems during Childhood S. Kuhle et al. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2003; 29,329 ( M. Andrew Memorial Issue) Developmental haemostasis, Impact for clinical haemostasis laboratories P Monagle et al Thromb Haemost 2006; 95: 362-72 (Diagnostica Stago) M. Andrew,1952-2001

Casus 3 “jongen…jonge B lymfocyten DP” B lymfopoiese: WHO Classification Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues IAARC 2001 p122-123 Subset B lymfocyt precursoren: DP CD19+CD10+ (CD 10: CALLA) Gelijkenis: morfologisch en immunofenotypisch B cel precursoren (Hematogonen) Neoplastische lymfoblast van B-ALL

Casus 3 CD19+CD10+: BM: CD19+10+: >5% PB: Kinderen: 24,6% Adult: 6,3% R McKenna et al PB: Neonaat: 1,5% (1-4%) Adult: 0% Diagnostic Pediatric Hematopathology Ed M Proytcheva2011 FSC/SSC: lymfogate; CD20,CD10 expressie op CD19+ R McKenna et al Blood 2001; 98: 2498-2507

Casus 3 Immunofentypering: “meer dan” CD19+CD10+ Niet enkel aanwezigheid (“aantallen”) Ook bijdrage van oa fluorescentie “intensiteit” van marker met opvullen van “empty spaces” Immunophenotypic Differentiation Patterns of Normal Hematopoiesis in Human Bone Marrow: Reference Patterns for Age-Related Changes and Disease-Induced Shifts E van Lochem et al. Clinical Cytometry 2004; 60B: 1-13 Technologische evolutie: “meerkleuren” FCM waardoor meer subsets herkenbaar Aandeel van subsets ifv leeftijd (met evt impact naar ref waarden) Casus 3: “ discussie; referentie doorgegeven”

referenties “subsets” Immunofenotyping of blood lymphocytes in chilhood. W Comans-Bitter et al. J Pediatr 1997;130:388-93 Lymphocyte Subpopulations in Healthy 1-3 Day-Old Infants M Gorman et al. Cytometry 1998; 34:235-41 Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age (P1009 study) W Shearer et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:973-80 Age-matched Reference Values for B-lymphocyte Subpopulations and CVID Classifications in Children E Schatorje et al. Scand J Immunol 2011;74: 502-510 Refined characterization and reference values of the pediatric T- and B-cell compartments R Van Gent et al. Clinical Immunology 2009;133:95-107 Pediatric reference values for the peripheral T-cell compartments E Schatorje et al. Clinical Immunology 2012 (ahead of print)

Casus 4 “Hb A2 nav beta thal diagnostiek Hemoglobine Tetrameer globineketens alfa/beta/gamma/delta α2+β2 = HbA α2+γ2 = HbF α2+δ2 = HbA2 Beta Thalassemia Major: geen beta productie Minor: gedaalde beta keten productie Verhoogd Hb A2 “Grens”: 3,5%

Casus 4 Adult: Pedatrie: Casus 4: b thal min: > 2 j α2+β2 = HbA (> 95%) α2+γ2 = HbF (< 1%) α2+δ2 = HbA2 (2.5-3.5%) Pedatrie: Ontwikkeling Hb A2 tot leeftijd van 2 j Ivaldi G et al biochimica clinica 2007; 31 Casus 4: b thal min: > 2 j

Laboratoriumpraktijk The Origin of Reference Intervals Study of “Normal Ranges” used in 163 Clinical Laboratories Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 348-357 CAP (Collega American Pathologists) “Q probe”: gevalideerde enquetevorm naar labopraktijk (www.cap.org; onderaan doorklikken nr Arch doorklikken) Info nr ref waarden voor adult en 8 jarige Parameters Hemato: Hb, plt, aPTT

Q probe resultaten 1 Verschillende ref waarden voor: Adult vs pediatrie: ja (87%) Ifv etnische achtergrond: ja (4,4%) Wanneer ref waarden “bepaald” ?: Meestal bij vernieuwen toestel (Soms > 10 jaar; Soms bron onbekend) Hoe bepaald?: Adult: Interne studie: ong 50% (uitz. aptt:80%) Externe bron: ong 50% Pediatrie: Interne studie: ong 23% (aptt: 60%) meer externe bronnen

Q probe resultaten 2 Variatie: Er was beperkte variatie in referentiewaarden bij de “centrale 80%” van labo’s Geen groot verschil in variatie van adult tov pediatrie (hoewel pediatrie meer van externe bron) Buiten centrale 80%: groter verschil ! UL van 1 labo lager dan LL van ander labo(!) 3% refwaarden: outliers tov refwaarden collega’s

Q probe bedenkingen “…No discernable difference between …labs that adopted…labs that validated manufacturers’…labs that calculated their own…” “ …we question that it is necessary for laboratories to validate manufacturers’ intervals…” “Labs should compare…other labs / literature”

Besluit Pediatrie = ontwikkeling Aandacht / Update bronnen Referentiewaarden zijn reflectie Aandacht / Update bronnen “realiteitszin” (Q Probe)