Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar Ede, 12 november 2013 SOA Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar

Kaderhuisarts urogynaecologie Voorstellen. Als huisarts werkzaam in GC Stevenshof in Leiden In 2010 heb ik de 2 jarige NHG kaderopleiding urogynaecologie afgerond. Als kaderhuisartsen willen we een bijdrage leveren aan kwaliteitsbevordering voor de zorg aan patiënten met urogynaecologische problemen. Als kaderhuisartsen kunnen we andere huisartsen ondersteunen bij de zorg op het urogynaecologische gebied door het geven van onderwijs, op te treden als consulent en het begeleiden van verbeterprojecten. Op de dia zie je de website van het NHG. Onder het kopje Expertgroepen zijn de verschillende gespecialiseerde groepen en hun informatie te vinden, zoals dus de expertgroep urogynaecologie en de expertgroep soa, hiv en seksualiteit. Via de website van het CHBB, College voor huisartsen met bijzondere bekwaamheden, kan je zoeken waar de dichtstbijzijnde kaderhuisarts werkt. Naast de groep kaderhuisartsen urologie-gynaecologie, is er een aparte expertgroep die zich alleen bezig houdt met soa’s en seksualiteit.

Soa-testen in de huisartsenpraktijk Leerdoel Soa-testen in de huisartsenpraktijk Wie, wat, hoe en waarom? In deze nascholing wordt aan al deze vragen stapsgewijs aandacht gegeven. Hiermee hopen wij handvatten te bieden voor het soaconsult, met ook aandacht voor riscoanamnese en risico inschatting.

Inhoud Het pilconsult Actieve opsporing - wie, wat, waar, wanneer? Hoe testen? Pauze casus Het soa-consult – beslisboom (A)specifieke klachten van soa’s Rol van de GGD Allereerst introductie – leerdoelen van de cursus – vertellen dat de cursus zich vooral richt op een correcte risico inschatting en test aanbod. Deze cursus gaat niet de diepte in over andere belangrijke aspecten van het soa consult zoals behandeling, counseling en partnerwaarschuwing. Zo wordt een solide basis gelegd voor een goed soa consult. Na deze cursus volgt na 3 maanden een digitale reminder (zie ook docentenhandleiding). Uitleg over het programma (zie ook docenten handleiding)

HET SOA-CONSULT

Hulpzoekgedrag bij soa’s Van de mensen met klachten is deed 9% helemaal niets! 20% ging naar een soa polikliniek en 63% ging naar de huisarts. Dit geeft aan dat de huisarts een belangrijke speler is in het veld van de soa zorg. NB zie ook bijlage in docentenhandleiding (artikel Sexually Transmitted Infections health-care seeking behaviour….””van Van Bergen et al). Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007

Wanneer een soa-consult? 1. Op verzoek van patiënt 2. Bij klachten passend bij soa’s 3. Proactief bij mogelijk risico Wanneer nu een soa consult? Vaak gebeurd dat op verzoek van de patiënt, bijvoorbeeld bij een nieuwe relatie of gewoon om het zeker te weten. Anderzijds wanneer er klachten zijn die op een soa kunnen wijzen. Tot slot zou de huisarts ook proactief over soa kunnen beginnen in een consult. Voor de hand liggend is dat bij anticonceptie vragen, of bij seksueel geweld, maar ook bij bekend risico op soa (door gedrag of afkomst bijvoorbeeld). Bijvoorbeeld Seksueel risicogedrag Anticonceptievraag Seksueel geweld 7

Het soa-consult: 3 C’s COUNSELING CURATIE Risicoanamnese CONTACT- OPSPORING Risicoanamnese Diagnostiek Behandeling Partnerwaarschuwing en –behandeling Bespreken van gedrag / veilige seks Namelijk CURATIE, COUNSELING, CONTACTOPSPORING. In deze nascholing gaat het met name om de risico inschatting en diagnostiek (beide onderdeel van de eerste C). Informatie voortkomend uit exploratie van het risicoprofiel is overigens ook zeer relevant voor de overige onderdelen van het soa consult – namelijk de counseling en contact opsporing. Het doen van een goede risico anamnese is dus een onmisbare basis voor een succesvol en volledig soa consult. 8

Het pilconsult Nu eerst video oefening 1 – het soa consult. 1.55 minuut (script 1: film A1 en A2) Vragen: Vervolgens script B2 http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Leerpunten Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner Hier nog eens samengevat de leerpunten uit video oefening 1 – waren er voor de deelnemers nog andere leerpunten? We laten video A1 zien. Wat zijn risico factoren??? We werken met werkbladvel. Video duur: 2.22 minuut

ACTIEVE OPSPORING VAN SOA’S ALS ER GEEN KLACHTEN ZIJN

Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013 SOA consulten Oost Nederland in 2012 met 20% toegenomen Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA (GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD Rivierenland, GGD Gelderland-Midden) Gewaarschuwd: 36% Klachten: 25% MSM: 20% SOA endemisch land: 20%

Landelijk Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl Thermometer seksuele gezondheid 2012. Gepubliceerd april 2013 2012 landelijk 7% meer SOA consulten Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Epidemiologie Chlamydia komt meest voor, met name bij Jongeren (m > j) Antilliaanse / Surinaamse groepen Allereerst wat epidemiologie die aansluit op de video oefening. Chlamydia is gelijkertijd ook de meest voorkomende soa bij jongeren, en dan met name in de Surinaams / Antilliaanse groep. Uit een breed uitgerold onderzoek onder groepen jongeren in Nederland, die geen klachten hadden, blijkt dat van de groep Antilliaanse jongeren bij 10% een Chlamydia infectie had. Wat verder opvalt uit dit onderzoek is dat van de personen met Chlamydia, die volgens protocol behandeld zijn, 9.2% na 6 maanden weer een Chlamydia hadden. Dit verdient aandacht van de huisarts. Zie ook bijlage in docenten handleiding (Factsheet CSI 2009 en 2010) Recidief Chlamydia na 6 maand: 9,2% Vrouwen / Mannen: 4,4% / 3,8% Antilliaans / Surinaams: 9,8% / 8,2% Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009

Soa’s en afkomst Oost Europa – alle soa’s Midden-Azië (inclusief China!) – vooral hepatitis B Midden-Oosten + mediterraan gebied (inclusief Turkije en Marokko) – vooral hepatitis B Caribisch gebied – alle soa’s Zuid- en Midden Amerika – alle soa’s Soa en hiv endemische gebieden: Dit betreft Subsahara Afrika, Zuid en Zuid Oost Azië, Caribisch gebied, Zuid en midden Amerika, Oost Europa. Daarnaast zijn er gebieden waar HBV veel voorkomt, maar hiv niet zo zeer. Dit zijn gebieden in het Midden Oosten, maar ook wel Turkije en andere landen rond het Middenlandse zeegebied. Van de eerste generatie immigranten was de prevalentie bij de Turkse bevolking het hoogst (4,8%). Recent wetenschappelijk onderzoek toont aan dat soa prevalenties onder bepaalde etnische groepen, de Surinaamse Antilliaanse groep in het bijzonder, opvallend hoog zijn. Ook het aantal dubbel infecties (Chlamydia/Gonorroe) is opvallend hoger dan bij andere etnische groepen. Rijksvaccinatieprogramma: Hep B vaccinatie wordt alleen gegeven aan HBsAg pos moeders (Rijksvaccinatieprogramma 2013) Zuid en Zuid Oost Azië – alle soa’s Sub Sahara Afrika – alle soa’s

Actieve opsporing zinvol?     Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose = CD > 350 Hiv CD4 getal bij diagnose Afkomst < 350 > 350 NL 209 (40%) 312 (60%) Caribisch 14 (52%) 13 (48%) Latijns Amerika 31 (58%) 22 (42%) Sub Sahara 76 (72%) 30 (28%) Rest 58 (45%) 72 (55%) Bij mensen van niet Nederlandse afkomst wordt onder andere een hiv infectie vaak pas later gediagnosticeerd. Dit wordt geïllustreerd door deze tabel waarin het CD4 getal bij hiv diagnose aangeeft hoe ver gevorderd de infectie reeds is. Een laag CD4 getal heeft een ongunstige prognose voor wat betreft succes van behandeling en overlevingskansen. Met name mensen uit SubSahara Afrika worden laat gediagnosticeerd. Bron: SHM, 2009

BIG FIVE Actieve opsporing van soa Actieve opsporing zinvol Actieve opsporing soms zinvol Actieve opsporing niet zinvol Chlamydia Gonorroe Syfilis Hepatitis B Hiv Hepatitis C LGV Schurft Schaamluis Genitale wratten Genitale herpes Trichomonas Als vanzelfsprekend is proactief testen op schurft en schaamluis niet zinvol. Dit verdient weinig nadere toelichting. Proactief testen op trichomonas is ook niet zinvol. In principe is trichomonas alleen klinisch relevant als er klachten zijn. Testen op genitale wratten en herpes is ook niet zinvol. Mensen kunnen HSV of HPV bij zich dragen zonder daar symptomen van de ondervinden. De uitslag van een test heeft dus geen klinische consequenties. LGV (een bepaalde meer invasieve stam van Chlamydia) en hepatitis C (als soa) komen weinig voor. Deze infecties zijn met name relevant onder hiv positieve MSM. Actieve opsporing van hepatitis C (als soa) vindt dan ook alleen plaats onder hiv+ MSM, en dan vooral via de hiv behandelaar. Proactief testen op LGV is geen issue. Als een Chlamydia gevonden wordt met symptomen die heftiger zijn dan gebruikelijk, of bij een hiv + MSM dan kan het serotype bepaald worden om te kijken of het hier om een LGV gaat. Actieve opsporing van Chlamydia, Gonorroe, hepatitis B, hiv en syfilis is wel zinvol. Niet bij iedereen, maar bij eerder genoemde risicogroepen. Dit temeer omdat deze infecties asymptomatisch kunnen bestaan en ongemerkt schade kunnen veroorzaken en verder verspreid kunnen worden. BIG FIVE

Waarom proactief testen op BIG FIVE? Vaak asymptomatische infecties (delay) Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd (Goed) behandelbaar Doorbreken transmissieketen Preventief testen op Chlamydia, Gonorroe, hepatitis B, hiv en syfilis is wel zinvol. Temeer omdat deze infecties asymptomatisch kunnen bestaan, ongemerkt schade kunnen veroorzaken, terwijl ze in principe behandelbaar zijn (of in ieder geval geremd kunnen worden). Bovendien voorkomt tijdige diagnose verdere verspreiding van de infecties.

Bij wie wat testen? Swingers:BIG FIVE MSM: BIG FIVE Jongeren: Chlamydia en Gonorroe Prostituees: BIG FIVE Bij alle risico groepen (met uitzondering van jongeren en mensen met wisselende heteroseksuele contacten) wordt testen op de big five aangeraden. Er staat bij mensen van niet Nederlandse afkomst dat in principe op de big five getest zou moeten worden. Dit hangt wel een beetje af van de regio van afkomst. Indien afkomstig van eerder genoemde endemische landen dan testen op de BIG FIVE. Ook als mensen al langer geleden geïmmigreerd zijn wordt dit advies gehandhaafd. Argumenten hiervoor zijn dat seksueel contact vaker plaatsvindt met mensen van dezelfde afkomst. Ook vindt er nog wel eens seksueel contact plaats in het land van herkomst bij bezoek aan dat land. Beide argumenten zijn afkomstig uit onderzoek van Maaike van Veen, RIVM 2010. NB Er zou overwogen kunnen worden om voor mensen die afkomstig zijn uit een vooral hepatitis B endemisch gebied een differentiatie aan te brengen, en alleen te testen op hepatitis B. In principe BIG FIVE 24

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (1) 5-9% van de mannen heeft wel eens seks met een man ? 5% van de mannen bezocht dit jaar een prostituee 10% is tussen 16-24 jaar 10-20% afkomstig uit soa- endemisch gebied 25

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (2) 2.500 patiënten Seksueel actieve leeftijdsgroepen: 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250) 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan 10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200) 5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45) 5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25) Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52 Een gemiddelde praktijk in een kleine stad heeft zo’n 2500 personen. Allereerst is een indeling gemaakt naar leeftijdscategorieën (data afkomstig van Centraal Buro van Statistiek - www.cbs.nl) : Over het algemeen wordt de leeftijdscategorie 15-49 jaar internationaal gebruikt voor de seksueel actieve leeftijdsgroep. In totaal behoort de helft van de patiënten populatie tot deze groep. Jongeren tussen 16-25 jaar maken hier 10% van uit. Zij behoren allen tot de hoog risicogroep. Van de 40% resterende uit de leeftijdsgroep 15-49 jaar zijn er ook een aantal die een verhoogd risico hebben door hun afkomst of gedrag. Afkomst: In Amsterdam en Rotterdam is de helft van de bevolking van niet-Nederlandse herkomst, buiten de Randstad slechts 12 (http://www.nidi.nl). Voor deze fictieve praktijk zijn we even uitgegaan van 10-20%. Als het om soa gaat dan gaat het bij Turken en Marokkanen vooral om hep B. Gedrag: 5-9% van de mannen heeft seks met mannen (bron volgt nog) 5% van de mannen bezocht het afgelopen jaar een prostituee (bron volgt nog) – 25% van de mannen bezocht ooit een prostituee. Een gemiddelde praktijk heeft daarom zo’n 400 - 520 mensen die een verhoogd risico op soa hebben, waarvan ongeveer 5- 10% ook daadwerkelijk een soa heeft. Dit zou overigens nog wel eens hoger kunnen zijn omdat mensen met wisselende contacten en sekswerkers in deze berekening niet zijn meegenomen door gebrek aan data over deze groepen.

SOA-TESTEN HOE, WAT EN WANNEER?

SOA screening DNA amplificatie: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorroe Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex (HPV), (HIV)   Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog 1 afname medium voor alle diagnostiek Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk door dokter / assistente. Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl

Filmpje – Hoe testen af te nemen? Hier is een kort filmpje beschikbaar gemaakt door GGD Den Haag. Duur 2.26’ http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Vaginale (zelf)swab: 2-5 cm inbrengen 10 keer draaien Ander mogelijkheid: Swab cervix en urethra Betrouwbaarheid van testen is gelijkwaardig! Zie artikel H&W Men verklaart de hoge sensitiviteit van de door de patiënte zelf afgenomen swab doordat de swab in de praktijk in contact komt met de urogenitale regio en niet alleen met het vaginale slijmvlies.  H&W 2008; nr. 8; 400-402

Mycoplasma genitalium Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID Rol bij primaire infertiliteit onbekend (22% antistoffen tegen Chlamydia, 6% tegen Mycoplasma genitalium) Behandeling nog niet uitgekristalliseerd PID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate: 2% Neisseria gonorroe, 4% Chlamydia, 44% Mycoplasma genitalium Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. Eradicatie slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen. Alternatief bij persisterende klachten: moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.

Mycoplasma genitalium Voor een betrouwbare uitslag: urine of een urethra en/of cervix uitstrijk insturen. Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab. Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955 Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816

HIV diagnostiek HIV screening combo test p24 antigeen + antistoffen HIV confirmatie westen blot test Virale load bepaling PCR

HIV monitoring Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren Medio 2012 19.985 geregistreerde HIV positieven 16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen 13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie Ongeveer 1100 nieuwe HIV patiënten per jaar (> 65% MSM) Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2% Co-infecties bij HIV positieven: chronische hepatitis B 8% hepatitis C antistoffen 12% actieve hepatitis C 8% Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring

Sneltest Arnhem VGGM HIV-sneltest alleen bij volledig SOA onderzoek Bezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43, 6828 HZ Arnhem Telefoon: 088-3556600 Website: www.vggm.nl Spreekuur: maandagochtend & -avond, dinsdagochtend & -middag, woensdagochtend, woensdagmiddag op locatie Ede, donderdagochtend & -middag en vrijdagochtend & -middag. Prijs: gratis - indien passend binnen doelgroep

Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U ontvangt een dag na bestelling de formulieren thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt (doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt). De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u telefonisch de uitslag opvragen (dat is in Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat wilt ook nog per e-mail ontvangen. Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er telefonisch contact met u opgenomen door één van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin en partner kunt inlichten en welke ondersteunende organisaties er zijn om u te ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde uitslag dan ook op papier indien gewenst.

Wanneer te testen? Let op windowfase! = ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’ Bij klachten – direct testen + na windowfase Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen Bij het testen is het belangrijk op de windowfase te letten (tijd tussen infectie en positieve test). Het testen na een eenmalig onveilig seksueel contact is voor Ct is tot 3 weken, voor go is dit korter namelijk tot 2 weken, voor syfilis en hiv is dat tot 3 maanden. Voor hepatitis B is de windowfase tot 6 maanden, doch gemiddeld ook 3 maanden. Op de soapolikliniek worden mensen 3 maanden na het laatste onveilige contact terugbesteld voor de controle test na window. Enkele aanvullingen: Bij klachten is het natuurlijk niet nodig om deze windowfase in acht te nemen. Deze personen worden direct getest en na windowfase eventueel nogmaals (voor het uitsluiten van syf, hepB en hiv). Bij personen met acute hiv infectie kan een test nog negatief zijn terwijl er wel klachten zijn. Het is bij hoge verdenking raadzaam om de test dan nogmaals te herhalen. Bij iemand die hoog risico gedrag heeft en dus doorlopend risico loopt is het niet zinvol om de windowfase in acht te nemen. Deze personen wordt geadviseerd om zich regelmatig te laten testen. Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase

Windowfase Chlamydia tot 3 weken Gonorroe tot 2 weken Syfilis tot 3 maanden Hepatitis B tot 3 maanden Hier een samenvatting van de windowfases per soa. Vaak kan een diagnose al eerder gesteld worden, op deze slide staat de breedste marge van de windowfase vermeld. Let op: voor Gonorroe is de windowfase een stuk korter. Toch wordt vaak 3 weken gewacht met testen om ook voor Chlamydia mee te kunnen nemen. Hiv tot 3 maanden Bij moderne 4e generatie hiv-testen is de windowperiode veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog aangehouden. NB bij tussentijdse klachten eerder testen!

Niet betrouwbaar! Thuistesten van drogist of via internet! Tot slot: Thuistesten zijn volstrekt onbetrouwbaar. Sensitiviteit en specificiteit van online of via de drogist te verkrijgen thuistests laat zeer te wensen over. Elke patiënt die op basis van een thuistest denkt een soa te hebben, dient opnieuw getest te worden. Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test voor Chlamydia – 12%! 39

Casus 1 Vrouw 47 jaar, gescheiden, 3 wkn geleden onbeschermde sex Inmiddels ex-vriend meldt dat bij hem Chlamydia is vastgesteld Wil zich laten testen

Klachten: branderig gevoel bij plassen Geen fluor vaginalis Geen intermenstrueel bloedverlies ( gebruikt geen OAC)

Kweek: chlamydia/GO/Trichomonas Uitslag negatief Ochtendurine: geen symptomen UWI

Casus Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie Klachten: fluor vag. Partner geen klachten LO/ gb, kweekafname

Kweekuitslag: Chlamydia pos GO/Trich neg Ongeloof: hoe kan dat? Vriend zit bij andere huisarts

PAUZE In de pauze is er ruimte voor een rondleiding over de poli. Ook kunnen inhoudelijke vragen worden voorgelegd.

Wat wilt u nog meer weten ? SOA Nascholing 39 -jarige man van Turkse afkomst bezoekt uw spreekuur met klachten van groenige afscheiding uit de penis en pijn bij plassen sinds ongeveer 4 dagen. Wat wilt u nog meer weten ?

SOA Nascholing Hij heeft geen vaste relatie ,gescheiden en 2 uitwonende kinderen wel sexueel contact met een voor hem vrij onbekende vrouw gehad ongeveer 2 weken eerder, geen verder contact meer mee nu (andere stad) . Verder zijn er geen klachten . Niet vaak los-vaste relaties ,gebruikt niet altijd condoom . Wat is uw volgende actie ? Wie behandelt direct en wacht SOA test af

SOA Nascholing SOA test : pos .voor gonorroe Verdere testen HIV ,Hep B : HIV antigeen/antistoffen : negatief geen aanwijzingen voor HIV infectie ● Hep B surface AG confirm : positief Hep B e-AG antistoffen : positief Hep B core-Ag antistoffen : positief Wat is hier aan de hand? en wat is uw actie ?

SOA Nascholing Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer contact met praktijk en daarna met patient opneemt. Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en hep A status en om patient te vertellen dat GGD contact opneemt voor counselling - Waarom hep A status prikken? - Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?

SOA Nascholing Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud /nieuw?) Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel aanvragend arts als laboratorium. Tevens een pos. Gonorroe  behandelen met ceftriaxon im (1 injectie) 500mg Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd

BESLISBOOM

Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren: MSM? Risico-inschatting Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren: MSM? Wisselende contacten? Afkomstig uit soa-endemisch gebied? Seksueel contact tegen betaling? Partner met verhoogd risico? JA NEE Op de komende twee slides wordt de beslisboom uitgelegd. Mensen met risicofactoren worden getest op de big five. Mensen zonder risicofactoren worden getest op Chlamydia en Gonorroe. Met ‘wisselde contacten’ worden hetero’s bedoeld die meer dan 3 partners hadden in afgelopen 6 maanden. Swingers vallen hier ook onder. Zie ook beschrijving in docentenhandleiding. Testen op BIG FIVE (= Chlamydia, Gonorroe, Syfilis, hiv, Hepatitis B) Testen op CHLAMYDIA en GONORROE

Bepalen testlocaties Anale seks Vaginale seks Orale seks bij risicofactoren* Insertief/actief/ ’top’ Receptief/ passief/ ’bottom’ Insertief/ gepijpt worden Receptief/ pijpen** Insertief/ neuken Receptief/ geneukt worden Proctum testen Pharynx testen Volgende stap in de beslisboom. Zie ook beschrijving in docentenhandleiding. De sterretjes in de beslisboom geven aan dat er een toelichting bestaat. *Orale seks komt veel voor en vormt in beperkte mate een risico in de infectietransmissie. Het is alleen geïndiceerd om testen af te nemen na orale seks als er sprake is van risicofactoren (zie vorige slide) **Het dubbele sterretje bij receptief orale seks gaat over ‘beffen’. Het risico op het oplopen van een orale infectie bij beffen is aanzienlijk kleiner dan bij pijpen. Het is dan ook niet geïndiceerd dat iedereen met risicofactoren die deze seksuele techniek beoefend aan een orale test moet worden onderworpen. Een pharyngeale test is bij heteromannen of bij WSW daarom zelden geïndiceerd. Mannen – PCR urine op Chlamydia en Gonorroe Vrouwen – PCR vaginale swab OF urethra + cervix

Filmpje – Consult met klachten Door middel van video-oefening 2 oefenen we met het soa consult in geval van klachten. Zie ook docentenhandleiding. Eerste video: 3’ Tweede 1 Derde 3 minuten http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje 55

Leerpunten Denk ook aan soa’s bij niet soa-specifieke klachten Vaar niet op aannames, durf te vragen naar seksuele voorkeur Vergeet niet de mogelijkheid van een orale of anale infectie Hier nog eens samengevat de leerpunten uit video oefening 2 – waren er voor de deelnemers nog andere leerpunten?

Lymfogranuloma venereum Chlamydia tr serotype L1-3 Heftige infectie door infiltratie submucosa en lymfbanen Tot 2003 alleen als import SOA in Ned Meestal MSM Heftige proctitis/elefantiasis uitw genitalia/frozen bekken

(ASPECIFIEKE) KLACHTEN VAN SOA’S

Pas op… Een meerderheid van de MSM met Chlamydia of Gonorroe heeft een extragenitale infectie Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van de infecties gemist! Ook bij vrouwen met Chlamydia of Gonorroe komen orale en anale infecties voor Is alleen een vaginale test gedaan dan is 4 – 17% van de infecties gemist Deze slide benadrukt de conclusie dat er soa worden gemist door niet extragenitaal te testen. Let wel: de populatie waarvan de data in voorgaande slides zijn getoond zijn een geselecteerde populatie, namelijk mensen met een soa! En dus geldt dit niet voor een doorsnee populatie. Wel illustratief om te benadrukken dat testen op andere locaties iets oplevert.

HIV in NL laat gediagnosticeerd Routinematig testen op HIV in NL gebeurt (te) weinig In 2008 >40% van HIV patiënten niet gediagnosticeerd HIV indicatoraandoeningen; testen op HIV bij: PJP Kaposi sarcoom TBC Cervixcarcinoom non-Hodgkinlymfoom Mogelijk ook bij: herpes zoster, ernstig seborroisch eczeem, hepatitis B/C, onbegrepen trombopenie, febris eci, onbegrepen gewichtsverlies, polyneuropathie, soa’s Transplantatie, chemotherapie, primaire cerebrale tumor NTVG 2013 13 april; 157(15):A6120

Passend bij EBV? Acuut viraal syndroom koorts en algehele malaise, gegeneraliseerde lymfadenopathie, keelpijn, maculopapulair exantheem Passend bij EBV? Een acuut viraal syndroom – veel gezien in de huisartspraktijk. Wat is de dd? Vaak wordt in dergelijke gevallen een expectatief beleid gevoerd. Er wordt ook wel eens een EBV aangevraagd. Bij volwassenen eigenlijk een niet voor de handliggende diagnose bij dit klinische beeld. Eerder dient aan een acute hiv infectie gedacht te worden. Kans op acuut viraal syndroom door EBV bij volwassenen is gering. Denk ook aan acute hiv-infectie!

Niet bewust van hiv-infectie 40% van de mensen met hiv in Nederland is zich nog niet bewust van de infectie In vergelijking met andere landen is het aantal mensen dat zich niet bewust is van zijn hiv status hoog. Deze percentages zijn bepaald door een mathematisch model. Zie ook artikel in docentenhandleiding. Regionale cijfers: Vanuit de Schorer Monitor 2008 is gebleken dat in Noord Nederland: 40% van de respondenten (N=174) heeft nog nooit een hivtest gedaan t.o.v. 34% landelijk 56% van respondenten heeft ooit een hivtest gedaan (=onder gemiddeld tov landelijk) 34% van de respondenten heeft onbeschermde anale seks 10% is hiv-positief getest (=gemiddeld tov landelijk) Bron: Hamers & Philips, ECDC, HIV Medicine 2008

Belang vroege opsporing hiv Op individueel niveau: grotere kans op succesvolle therapie bij tijdige start behandeling Op populatieniveau: minder nieuwe hiv-infecties - vaker beschermde seks - antiretrovirale therapie geeft lagere transmissiekansen Zowel op individueel niveau en populatieniveau is vroege opsporing van hiv belangrijk. Een recente studie laat zien dat de verspreiding van hiv naar de partner drastisch gereduceerd wordt bij vroege behandeling (zie ook artikelen “Hiv-behandeling: nog eerder starten?” en “Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy” van Myron S. Cohen, M.D. in docentenhandleiding + editorial): Cohen study: This research study has made a major discovery in the effort to halt the spread of HIV. The study results show that early initiation of antiretroviral treatment in people infected with HIV prevents them from transmitting the virus to their partners. The study, known as HPTN 052, was designed to evaluate whether antiretroviral drugs can prevent sexual transmission of HIV infection among couples in which one partner is HIV-infected and the other is not. The results are the first of their kind from a major randomized clinical trial. The research found that treating HIV-infected individuals with antiretroviral therapy (ART) when their immune systems are still relatively healthy led to a 96 percent reduction in HIV transmission to their partners. This critical new finding convincingly demonstrates that early treatment of infected individuals can have a major impact on the spread of the epidemic.

De niet gediagnosticeerde groep genereert naar schatting 54 - 90% van de nieuwe hiv-infecties. De niet gediagnosticeerde groep zorgt voor een aanzienlijk aandeel van de nieuwe hiv infecties. - Volgens een Amerikaanse studie zou dat aandeel 54-70% zijn (onder de algehele populatie). (NB in Amerika is het aandeel ongediagnosticeerde gevallen van hiv lager dan in Nederland, en deze aantallen, indien doorgetrokken naar Nederland, geven dus wellicht een te gunstig beeld). -In een Nederlandse studie is aandeel hiv transmissies vanuit de groep niet gediagnosticeerden hoger, namelijk 90% (onder MSM populatie). Zie ook artikelen in docentenhandleiding. Bron: Marks et al, AIDS 2006 Bezemer et al, 2009

PROACTIEF TESTEN BIJ VERHOOGD RISICO

Filmpje – best practice Een voorbeeld van een huisarts die het in zijn praktijk probeert toe te passen. http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

CONSULTATIE & VERWIJZING DE SOAPOLIKLINIEK CONSULTATIE & VERWIJZING

Doel soacentra Aanvullende curatieve soa zorg en seksuele hulpverlening voor hoogrisicogroepen Het doel van de soa polikliniek wordt uitgelegd. Het is als aanvulling op de eerste lijn. En dus geen vervanging van de eerste lijn. De poliklinieken zijn opgezet in belang van de volksgezondheid/ soa hiv bestrijding/seksuele gezondheid. 72

Doelgroepen soa centra MSM mensen van soa endemische gebieden prostituees en klanten > 3 partners in afgelopen 6 maanden mensen met partners uit een van bovenstaande groepen jongeren t/m 24 jaar mensen met soa- klachten gewaarschuwde mensen mensen die anoniem willen De zorg is toegankelijk voor hoogrisicopopulaties zoals hierboven omschreven. Overige groepen worden verwezen naar de huisarts. 73

Taken soa centra CURATIEVE SOAZORG (testen, behandeling, counseling, contactopsporing) SENSE (vragen over seksualiteit en anticonceptie voor jongeren tot 25 jaar) PREVENTIE (outreach, vaccinatie, voorlichting ed.) Activiteiten zijn gericht op de soa bestrijding, preventie en seksuele gezondheid voor jongeren. 74

Verwijzing – risicogroepen, klachten, seksuele hulpvragen <24 jaar, vaccinatie, contactopsporing Consultatie – behandeling, counseling, contactopsporing, seksaccidenten Wat kan de poli voor de huisarts betekenen? verwijzing – indien gewenst kunnen patiënten verwezen worden bij klachten of bij hoog risico. Ook kunnen patiënten doorverwezen worden voor counseling (aanhoudend hoog risicogedrag) of voor partnerwaarschuwing. MSM kunnen bij de soa polikliniek gratis gevaccineerd worden voor hepatitis B. Consultatie is ook altijd mogelijk. Bij onduidelijkheden over behandeling, partnerwaarschuwing of counseling kunnen de artsen en/of verpleegkundigen van de soa polikliniek adviseren. NB wel te benadrukken dat de soa- poli geen vervanging is voor de huisarts, maar een aanvulling voor hoogrisicogroepen, partnerwaarschuwing etc. Doorverwijzen vanwege kosten voor de patiënt is in principe geen legitieme reden om door te verwijzen. 75

Regionale centra GGD SOA (sense) spreekuur : In Ede aan de Stationsweg 60, op woensdagmiddag Veenendaal, de Twijn, Verlaat 20??? Voorlopig geen su In Arnhem aan de Eusebiusbuitensingel 43, op maandagochtend, maandagavond, dinsdagochtend, dinsdagmiddag, donderdagochtend, donderdagmiddag en vrijdagochtend. Verder: ASK Mildredhuis : 25-100 euro, jongeren tarief <24jr

AFSLUITING

KERNPUNTEN Wees alert op soa risico Vraag door naar seksueel gedrag en technieken Met respectvolle onbevooroordeelde houding is elke vraag acceptabel Test op big five bij hoog risicogroepen Test op indicatie ook de andere locaties Een volledig soa consult bevat de 3 C’s Raadpleeg eventueel de soa-polikliniek Hopelijk spreekt deze slide voor zich…. 78

SOA