Workshop Prostaatcarcinoom dr. Bente Felix, huisarts Antoine Engelen, radiotherapeut Jorg Oddens, uroloog

Opzet van de workshop Bespreken van prostaatkanker en bijkomende klachten Verschillende stadia van ziekte Invalshoeken van huisarts, uroloog en radiotherapeut Patiënten met diverse hulpvragen in de wachtkamer.

De wachtkamer 1. Man (69j) met net gediagnosticeerd prostaatca. 2. Man (45j) wiens vader prostaatca heeft. 3. Man (72j) met LUTS voor uitslag PSA (540ng/ml). 4. Man (71j) met verspringende pijnklachten bij progressief prostaatca. 5. Man (79j) met gemetastaseerd prostaatca met vermoeidheid. 6. Man (63j) met prostaatca en diarree en anaal bloedverlies na bestraling. 7. Man (75j) met progressief prostaatca en rugpijn

1. Man (69j) met net gediagnosticeerd prostaatca. Patiënt vraagt uw mening. In brief van uroloog staat: PSA : 6,7 ng/ml Gleasonscore : 6 (3+3) Prostaatvolume : 40 cc Behandelopties (oncologisch vergelijkbaar!): Active surveillance in studieprotocol Radicale prostatectomie (Robot-geassisteerd) Radiotherapie: Brachytherapie: jodium125 geladen titanium bronnen Uitwendige radiotherapie (+/- adjuvant hormoontherapie)

Gleason score Score van 2 meest voorkomende histologische patronen (1-5) Weergaven van mate van differentiatie. Hoger is slechter. 6 (3+3) is meest voorkomend

Active surveillance Geprotocolariseerde strategie om een actieve behandeling uit te kunnen stellen. Gebaseerd op de observatie dat er “slapende“ prostaatcarcinomen zijn in screen-detected prostaatkanker Bij progressie (PSA, histologisch) in opzet curatief behandelen. Kans op achter feiten aanlopen bestaat. PRIAS protocol (Erasmus MC)

Radiotherapie Active surveillance/watchfull waiting Radicale prostatectomie Uitwendige radiotherapie + hormonen Brachytherapie Hormonen HIFU Cryotherapie Chemotherapie

Uitwendige radiotherapie 35 x 211 = 7400 cGy Prostaat en basis vesiculae IMRT / SIB techniek Adjuvant 3 jaar LHRH analoog: Bij locaal uitgebreide ziekte (hogere dosis?)

Brachytherapie LDR → I-125 / Palladium HDR Indicaties: PSA < 10 Gleasonscore < 7 T1 / 2a IPSS < 15 Levensverwachting > 5 jaar Volume < 50 cc Geen TURP in het verleden

Principe

Radiologie

Terug naar de wachtkamer

2. Man (45j) wiens vader prostaatca heeft. NHG: Prostaatca groeit langzaam. Van 100 mannen krijgen 42 een prostaatca, waarvan 10 klinische verschijnselen, 3 zullen overlijden. Screening op prostaatca wordt niet aan geraden. Indien pt het toch wil vindt RT en PSA meting plaats. PSA >4ng/ml of afwijkend RT doet prostaatca vermoeden. PSA 4-10ng/ml bij normaal toucher kan diverse oorzaken hebben: Grote prostaat, infectie, “zomaar”, prostaatkanker.

Bij vermoeden op prostaat carcinoom gelden de volgende richtlijnen: Verwijs pt desgewenst voor verdere diagnostiek, voorlichting en behandeling (afhankelijk van levensverwachting). Levensverwachting <10 jaar (>72jr; <72jr met comorbiditeit): waarschijnlijk verbetert kwaliteit van leven niet door medische interventie. Levensverwachting > 10 jaar, mogelijk gunstig effect medische interventie.

Man (45j) wiens vader prostaatca heeft. Verhoogd risico bij: + FA, diagnose op jonge leeftijd, 3 aangedane familieleden. Zonen van ptn hebben 2x zo groot risico, broers 3x zo groot. Nut screening nog niet aangetoond. STOET advies: vanaf 50e jaar elke 2 jaar PSA, bij > 3 ng/ml biopten

Terug naar de wachtkamer

3. Man (72j) met LUTS voor uitslag PSA (540ng/ml). Wat zegt de richtlijn bemoeilijkte mictie (M42) over het bepalen van PSA?: Er is geen correlatie tussen LUTS klachten en prostaatca. Wat zijn de vervolgstappen bij verwijzing naar uroloog?

LUTS en PSA 540… PSA is een test voor kansbepaling prostaatkanker (counseling vooraf gewenst) PSA bewijst prostaatkanker niet. (al is er weinig anders mogelijk bij deze uitslag..) Histologisch bewijs door biopten Tenzij risico bij biopten door bv antistolling groot. Botscan voor relevante metastasen Eventueel CT of MRI voor andere meta’s Hormonale therapie bij gemetastaseerde ziekte Prognose wisselt van ½ -5 jaar. Chemische of chirurgische castratie, +- anti-androgeen

LUTS en PSA 540… En natuurlijk de LUTS behandelen: Hormonale therapie-effecten afwachten Alpha-blocker Palliatieve TURP Bij chronisch fors residu CAD, CIC of SPC overwegen. Verder controle op geleide van klachten, PSA beloop en Hb, Alk fos. en LDH Bij falen hormonale therapie overwegen palliatieve chemotherapie

Terug naar de wachtkamer

4. Man (71j) met verspringende pijnklachten bij progressief prostaatca. Pijn bij prostaatkanker door botmeta’s Calcium zelden verhoogd door osteoblastische activiteit (verhoogde botturnover) Bisfofonaten remmen de turnover: Zoledronaat geregistreerd. Rank Ligand Inhibitor (denosumab) aanstormend talent Samarium-153 radio-nucleotide dat bindt aan bot en locaal straalt. Chemotherapie Docetaxel + prednison: klachten reductie, enig overlevingsvoordeel

Botmetastasen Geen spoedindicatie/subacuut 1 x 800 cGy 5 x 400 cGy Grote effectiviteit

Botscan

Radiologie

Terug naar de wachtkamer

5. Man (79j) met gemetastaseerd prostaatca met vermoeidheid. Anemie zonder bloedverlies: Gevolg van ijzergebrek/ vit B12 Gevolg van beenmerginfiltratie door meta’s Rol voor transfusie Palliatief, symptoombestrijding. Snel achtereen “nodig”? Dan niet steeds herhalen.

5. Man (79j) met gemetastaseerd prostaatca met vermoeidheid. Beperkingen voor radiotherapie/isotopen Te slechte conditie Te groot veld Meerdere pijnplekken Verslechtert de kwaliteit van het beenmerg

Terug naar de wachtkamer

6. Man (63j) met prostaatca en diarree en anaal bloedverlies na bestraling. DD bij bloedverlies Hemorrhoiden Radiatieproctitis Rectumcarcinoom Relatie met radiotherapie Medicamenteuze ondersteuning (klysma’s) Bestralingsproctitis - Acuut / laat - Klachtenpatroon - Onderzoek - Behandeling

Terug naar de wachtkamer

7. Man (75j) met progressief prostaatca en rugpijn Botmetastasen Wervelafwijkingen Myelum en wortelcompressie Timing van acute radiotherapie

Botmetastasen Geen spoedindicatie /subacuut 1 x 800 cGy 5 x 400 cGy Grote effectiviteit

Dreigende dwarslaesie Enige echte spoedindicatie Klachtenpatroon MRI Bestraling binnen 24 uur 5 x 400 cGy Inclusief corticosteroïden

MRI

Terug naar de wachtkamer